藥價(jià)改革迷思

曹凱 丁月

2015年6月1日，發(fā)改委取消實(shí)行將近20年的藥品定價(jià)制度，標(biāo)志著藥品價(jià)格改革啟動(dòng)。

6月中旬，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委推出公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)改革方案，確立分類采購(gòu)原則，并要求各省市在2015年啟動(dòng)新一輪藥品招標(biāo)采購(gòu)。

6月下旬，“國(guó)家藥品談判機(jī)制”悄然啟動(dòng)。

這一切指向新的藥品價(jià)格形成機(jī)制，將在年內(nèi)逐漸醞釀成形。

國(guó)家談判啟動(dòng)

國(guó)家發(fā)改委轉(zhuǎn)向藥品價(jià)格監(jiān)管和反壟斷調(diào)查之后，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委牽頭主導(dǎo)的“國(guó)家藥品談判機(jī)制”已悄然啟動(dòng)。目前正要求各地醫(yī)院推薦藥品談判專家，以建立“藥品談判專家?guī)臁薄?/p>

由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委牽頭起草的《建立藥品價(jià)格談判機(jī)制試點(diǎn)工作方案》（下稱《方案》），今年3月就在業(yè)界傳出?！斗桨浮诽岢鲆凹腥珖?guó)公立醫(yī)院專利藥品、獨(dú)家生產(chǎn)藥品市場(chǎng)份額”，“統(tǒng)一與藥品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行價(jià)格談判”，即通過團(tuán)購(gòu)議價(jià)。

至6月下旬，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)函到相關(guān)部門征集專利藥及獨(dú)家品種信息;同時(shí)，要求企業(yè)上報(bào)相關(guān)藥品的資料。

據(jù)說，國(guó)家藥品談判機(jī)制涉及的藥品種類，與此前國(guó)家發(fā)改委“單獨(dú)定價(jià)品種”范圍類似。

在國(guó)家發(fā)改委的藥品定價(jià)時(shí)代，為鼓勵(lì)企業(yè)創(chuàng)新，部分藥品可以申請(qǐng)單獨(dú)定價(jià)。

根據(jù)當(dāng)時(shí)的政策，如果企業(yè)認(rèn)為其產(chǎn)品的“質(zhì)量和有效性、安全性明顯優(yōu)于或治療周期、治療費(fèi)用明顯低于其他企業(yè)同種藥品、且不適宜按《政府定價(jià)辦法》規(guī)定的一般性比價(jià)關(guān)系定價(jià)的”，就可以申請(qǐng)單獨(dú)定價(jià);擁有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)但已超出知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)期的原研藥，也可申請(qǐng)單獨(dú)定價(jià)。

2013年數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)時(shí)享有單獨(dú)定價(jià)權(quán)利的藥品有308種品規(guī)，主要是一些外資藥企生產(chǎn)的品種，發(fā)改委仍確定最高零售價(jià)，但定價(jià)空間相對(duì)寬松。

在這一輪藥品價(jià)格改革以后，衛(wèi)生部門擔(dān)心無競(jìng)品的專利藥和獨(dú)家品種價(jià)格上漲過快。于是，藥品國(guó)家談判機(jī)制迅速被提上議事日程。

據(jù)了解，國(guó)家談判機(jī)制涉及的品種分為臨床專利藥、公共衛(wèi)生專利藥、獨(dú)家生產(chǎn)的中成藥。

由于獨(dú)家生產(chǎn)的中成藥委托給省級(jí)談判機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，臨床使用的60種-70種專利藥，以及150種-160種專利過期但無仿制的獨(dú)家藥，主要掌握在外資藥企手中。

因此，國(guó)家談判的對(duì)象大多數(shù)是外資藥企。

一位接近國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委的人士表示，由于大部分被納入談判范圍的品種都沒有競(jìng)品，不少還屬于患者非用不可的品種。因此國(guó)家藥品談判應(yīng)該不會(huì)淘汰藥品，主要是達(dá)到通過談判來限價(jià)的目的。

類似談判有跡可循，2004年前后，在同樣缺乏國(guó)內(nèi)競(jìng)品的醫(yī)療設(shè)備和耗材招標(biāo)中，衛(wèi)生部門也曾經(jīng)采用類似的限價(jià)談判采購(gòu)機(jī)制。

有參與人士表示，由于類似產(chǎn)品沒有國(guó)內(nèi)競(jìng)品，還涉及知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)，談判卻不輕松，有時(shí)甚至面臨外國(guó)政府干預(yù)。

指望外企降價(jià)，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委除了“以量換價(jià)”，也可能采取其他辦法。據(jù)上述《方案》顯示，除了國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委，國(guó)家藥品談判機(jī)制還涉及發(fā)改委、海關(guān)總署、稅務(wù)總局、商務(wù)部、知識(shí)產(chǎn)權(quán)局等其他部門。

國(guó)家發(fā)改委在單獨(dú)定價(jià)藥品談判時(shí)乏善可陳，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委主導(dǎo)的國(guó)家藥品談判效果如何，有待檢驗(yàn)。

一位專家指出，首先要明確國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委主導(dǎo)的與各省主導(dǎo)的藥品價(jià)格談判的區(qū)別，如果依然是量?jī)r(jià)掛鉤的舊模式，仍難有突破。

此外，被談判藥企在醫(yī)保支付、財(cái)稅政策等方面是否能真正獲得優(yōu)惠，是重要籌碼。如果只是單純降價(jià)，而不給予藥企實(shí)惠，將影響企業(yè)參與談判的積極性。

醫(yī)院更自主

除了對(duì)特定藥品進(jìn)行國(guó)家談判，中國(guó)大部分藥品的實(shí)際采購(gòu)價(jià)格仍然由省級(jí)招標(biāo)采購(gòu)決定，不過具體的“游戲規(guī)則”將有所調(diào)整。

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委6月中旬發(fā)布《關(guān)于落實(shí)完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作指導(dǎo)意見》指出，下一階段省級(jí)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)將確立所謂“分類采購(gòu)”的原則，安徽、浙江、北京等地區(qū)會(huì)先行試點(diǎn)。

新政的一個(gè)主要改變是，縮小省級(jí)招標(biāo)品種規(guī)模。

除納入“國(guó)家談判”的藥品，其他婦兒?？品菍＠幤?、急（搶）救藥品、基礎(chǔ)輸液、常用低價(jià)藥等藥品，未來將由醫(yī)院直接掛網(wǎng)采購(gòu)，也就是說這些藥品不再經(jīng)過集中招標(biāo)采購(gòu)，醫(yī)院可直接與藥品生產(chǎn)企業(yè)“討價(jià)還價(jià)”。

顯然，新政策賦予了醫(yī)院更多自主權(quán)。

中國(guó)公立醫(yī)院自主采購(gòu)權(quán)力在2000年前后，逐漸讓渡給政府主導(dǎo)的“第三方”，并且從地市級(jí)招標(biāo)逐漸過渡到省級(jí)招標(biāo)。

過去十多年，公立醫(yī)院藥品采購(gòu)基本上是“政府點(diǎn)菜、醫(yī)院埋單”：醫(yī)院需要使用的大部分藥品品規(guī)，由政府招標(biāo)遴選出若干家供應(yīng)企業(yè)，并確定采購(gòu)價(jià)格;醫(yī)院只能從名單中進(jìn)行選擇，并按既定的價(jià)格支付費(fèi)用。

通過集中招標(biāo)采購(gòu)來控制藥品單價(jià)，進(jìn)而控制醫(yī)療費(fèi)用，降低患者支出，這個(gè)邏輯看似通順。

但由于“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制仍未破除，醫(yī)院仍存在使用高價(jià)藥的動(dòng)機(jī)，醫(yī)生往往選擇中標(biāo)藥品是價(jià)格更高的，同時(shí)藥品回扣與濫用愈演愈烈。因此，招標(biāo)并沒有降低患者醫(yī)療支出。

藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度實(shí)施多年后，越來越多人意識(shí)到，公立醫(yī)院主動(dòng)使用低價(jià)藥，杜絕藥品濫用，才是控制醫(yī)藥費(fèi)用的關(guān)鍵。常用低價(jià)藥直接掛網(wǎng)采購(gòu)就是適當(dāng)保護(hù)其價(jià)格，避免出現(xiàn)救命藥短缺的尷尬。

新政的另外一個(gè)改變是：“二次議價(jià)”的方法將被更大范圍地使用。

所謂二次議價(jià)，就是在省級(jí)招標(biāo)的基礎(chǔ)上，公立醫(yī)院再次與藥品供應(yīng)企業(yè)進(jìn)行議價(jià)，爭(zhēng)取企業(yè)讓利，醫(yī)院議價(jià)收入部分或全部歸屬醫(yī)院。

這一策略早在招標(biāo)制度啟動(dòng)時(shí)就已提出。

支持者認(rèn)為，“二次議價(jià)”把原來醫(yī)生個(gè)人得利的“暗扣”變成醫(yī)院得利“明扣”，增加了醫(yī)院的合法收入，能夠一定程度上減少灰色空間，并激勵(lì)醫(yī)生和醫(yī)院發(fā)展。

但招標(biāo)決策者認(rèn)為，“二次議價(jià)”沖抵了藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的功用，因而明確規(guī)定“不得進(jìn)行二次議價(jià)”。

盡管上有政策，實(shí)際上醫(yī)院中以“明扣”、“暗扣”、“藥房托管”等各種形式變相的“二次議價(jià)”屢禁不止。

山東一家縣級(jí)醫(yī)院“藥房托管”招標(biāo)信息發(fā)布出去，多達(dá)21家企業(yè)來競(jìng)標(biāo)。最終，醫(yī)院以藥劑科為依托，把與醫(yī)院藥品服務(wù)相關(guān)的人員、各項(xiàng)服務(wù)職能從醫(yī)院剝離出去，組建臨床藥品服務(wù)中心，交給醫(yī)院仍可控制的藥品流通企業(yè)經(jīng)營(yíng)。

還有一些醫(yī)院不敢大規(guī)模進(jìn)行“二次議價(jià)”，就選擇部分高價(jià)藥進(jìn)行“二次議價(jià)”，比如腫瘤藥。

本輪新政中，省級(jí)招標(biāo)采購(gòu)之外進(jìn)行的“聯(lián)合采購(gòu)”、“醫(yī)聯(lián)體采購(gòu)”等方式，實(shí)際上就是“二次議價(jià)”。因此，在省級(jí)藥品招標(biāo)采購(gòu)以外，可能再增加一個(gè)新的招標(biāo)層級(jí)，比如允許地市級(jí)進(jìn)行聯(lián)合采購(gòu)。

一些業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，改革動(dòng)向令人鼓舞，并寄望于醫(yī)院未來能獲得更多的藥品自主采購(gòu)權(quán)。

藥價(jià)單兵突進(jìn)微效

藥品價(jià)格，在中國(guó)醫(yī)改中一直和醫(yī)療費(fèi)用問題牽扯在一起。在藥品銷售收入占醫(yī)院收入高達(dá)45%的大背景下，降低藥品價(jià)格始終被看作降低醫(yī)療費(fèi)用的手段。

通過多種形式降低藥品價(jià)格，破解“以藥養(yǎng)醫(yī)”，是醫(yī)改執(zhí)著的目標(biāo)。

如今，新的藥品價(jià)格形成機(jī)制正在落地，國(guó)家談判機(jī)制、省級(jí)藥品招標(biāo)、醫(yī)院掛網(wǎng)采購(gòu)、地方“二次議價(jià)”輪番“砍價(jià)”，患者的醫(yī)療費(fèi)用是否會(huì)降低？情況并不樂觀。

根本問題在于，“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制仍未破解。

醫(yī)院雖然獲得更多藥品采購(gòu)自主權(quán)，但醫(yī)院仍然更愿意銷售價(jià)格高的藥品。而醫(yī)院的“二次議價(jià)”從來不是為了壓縮藥品的終端零售價(jià)，而只是壓低醫(yī)院采購(gòu)價(jià)，增加自身收入。

另外，藥品價(jià)格單兵突進(jìn)，無法剎住公立醫(yī)院高速增長(zhǎng)的慣性。新醫(yī)改期間，由于醫(yī)保大舉擴(kuò)面，醫(yī)療消費(fèi)需求被充分釋放，藥品回扣和藥品濫用愈演愈烈，中國(guó)不少縣級(jí)醫(yī)院收入都跨過億級(jí)規(guī)模，公立醫(yī)院已經(jīng)習(xí)慣了收入的高速增長(zhǎng)。

醫(yī)院收入持續(xù)增長(zhǎng)，醫(yī)生收入也會(huì)增長(zhǎng)，看似皆大歡喜。

但山東一家縣級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)卻表示倍感壓力，2015年醫(yī)保部門給予他所在醫(yī)院的費(fèi)用總額只有4000萬元，眼看醫(yī)院收入將在今年底接近2億元，這意味著其間巨大的差額是由患者支付的。這與政府承諾的醫(yī)保報(bào)銷比例形成令人尷尬的反差。

“按下葫蘆又起瓢”的現(xiàn)象，在中國(guó)藥品價(jià)格治理中是顯著的客觀存在。比如部分化學(xué)藥品價(jià)格被嚴(yán)控，價(jià)格偏高的中成藥就取而代之。

近年來，不僅中成藥銷售增速超過化學(xué)藥品，其市場(chǎng)份額也越來越接近后者。

總而言之，藥品價(jià)格問題，只是中國(guó)畸形醫(yī)療體制中的一環(huán)。單兵突進(jìn)的藥品價(jià)格改革難以承受醫(yī)改之重。只有破解系統(tǒng)性弊病，才能真正解決藥價(jià)虛高痼疾。