不同手術(shù)方式治療老年人股骨粗隆間骨折的療效研究

李金洪 楊友剛 孫紅振 胡波 劉鵬 趙建華

不同手術(shù)方式治療老年人股骨粗隆間骨折的療效研究

李金洪 楊友剛 孫紅振 胡波 劉鵬 趙建華

目的比較對老年股骨粗隆間骨折患者予以不同手術(shù)方式治療的療效，為選擇最好的治療方式提供參考。方法選取2008年3月至2013年5月本院收治的150例已行不同手術(shù)方式治療的老年股骨粗隆間骨折患者，并根據(jù)手術(shù)方式的不同分為A、B、C組，每組50例，A組接受股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療，B組接受動力髖螺釘（DHS）治療，C組接受鎖定加壓鋼板治療，在治療結(jié)束后觀察3組患者的手術(shù)時間、出血量、鍛煉時間以及并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果A組在臨床總有效率、切口長度、手術(shù)時間、出血量、住院時間、鍛煉時間以及并發(fā)癥的發(fā)生率上明顯優(yōu)于B組與C組（P＜0.05）。結(jié)論選擇合適的手術(shù)方式治療老年人股骨粗隆間骨折，能夠有效提高患者的恢復(fù)率。

老年人；股骨粗隆間骨折；股骨近端防旋髓內(nèi)釘；臨床療效

為掌握不同手術(shù)方式治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效，本文選取2008年3月至2013年5月收治的150例已行不同方法治療的老年股骨粗隆間骨折患者，并根據(jù)治療方法的不同分為3組?，F(xiàn)將3種治療方式的療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008年3月至2013年5月本院收治的150例已行不同方法治療的老年股骨粗隆間骨折患者，并根據(jù)治療方法的不同分為A、B、C組，各50例。其中A組患者男29例，女21例，年齡62～90歲，平均（77.1±3.1）歲；B組男38例，女12例，年齡61～85歲，平均（74.3±2.5）歲；C組男25例，女25例，年齡63～86歲，平均（75.6 ±4.1）歲。按照AO分型，A組A1型有12例，A2型有20例，A3型有18例；B組A1型有11例，A2型有28例，A3型有11例；C組A1型有12例，A2型有21例，A3型有17例。

選取標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均為閉合性骨折；（2）患者在髖關(guān)節(jié)有明顯的外傷史；（3）患者在髖部、股骨近端都有明顯的腫脹、皮下瘀斑、局部疼痛、壓痛以及叩擊疼痛等；（4）所有患者都經(jīng)過X線片、CT檢查；（5）患者可耐受手術(shù)治療，無嚴(yán)重心腦肝腎以及造血系統(tǒng)的疾病。

1.2 方法 給予A組股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療，給予B組動力髖螺釘（DHS）治療，給予C組鎖定加壓鋼板治療。

1.2.1 手術(shù)前準(zhǔn)備：3組患者都需要進(jìn)行術(shù)前檢查。（1）患者在手術(shù)前需要進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、凝血、心電圖檢查；（2）患者在住院后，需要對患者的髖關(guān)節(jié)進(jìn)行正位X線片照射，對患者的骨折分型進(jìn)行確定［1］；（3）需要對患者進(jìn)行皮牽引，如患者腫脹情況比較嚴(yán)重，就需要給予患者冰硝散進(jìn)行外敷，幫助活血；（4）在手術(shù)前為了確?；颊叩氖中g(shù)安全，需要對患者的內(nèi)分泌、呼吸、心血管系統(tǒng)進(jìn)行檢查，如患者出現(xiàn)血紅蛋白偏低的情況，就需要對患者進(jìn)行輸血，避免在手術(shù)中出現(xiàn)貧血的情況［2］。

1.2.2 手術(shù)方法：（1）PFNA治療方法：在手術(shù)前給予患者連續(xù)硬膜外麻醉，在患者麻醉后，讓患者仰臥躺在骨科牽引床上，將患者受傷的肢體與身體保持為10度，并采用截石位。通過C臂透視，幫助患者進(jìn)行牽引復(fù)位，在牽引復(fù)位滿意后從患者股骨大粗隆頂點的上方3 cm的部位縱向切開5 cm皮膚，從切口內(nèi)插入導(dǎo)針，通過C臂透視確認(rèn)導(dǎo)針是存在于髓腔之后進(jìn)行開口擴髓［3］。將適合的PFNA主釘植入髓腔中，并安裝130°的瞄準(zhǔn)臂與鉆頭套筒。在股骨頸內(nèi)植入導(dǎo)針，使得導(dǎo)針位于股骨頭頸中線偏下的部位，側(cè)位位于股骨頸正中的部位，其距關(guān)節(jié)面的部位是在5 mm。在確認(rèn)導(dǎo)針?biāo)嬖诘奈恢煤?，將螺旋?dǎo)片敲入，鎖定刀片后，擰入遠(yuǎn)端固定的螺釘。沖洗患者切口并放置引流管，進(jìn)行逐層的縫合。

（2）DHS治療方法：在手術(shù)前給予患者連續(xù)硬膜外麻醉，在患者麻醉后，讓患者仰臥在骨科牽引床上，采用閉合牽引復(fù)位的方式。復(fù)位結(jié)束后，在患者的股骨大轉(zhuǎn)子下2 cm的部位開一個股外側(cè)的切口，將患者的股骨大粗隆以及股骨干上段外側(cè)的部分暴露，之后在大轉(zhuǎn)子下方約2.5 cm的部位，通過定位器，在股骨外側(cè)向股骨頭頸的方向植入直徑2 mm的克氏針［4］。通過C臂確認(rèn)位置。在患者的頭頸中下1／3相交的部位，側(cè)位在股骨頸中央與股骨頭軟骨下10 mm的部位，使用導(dǎo)針DHS三聯(lián)將針道擴大。之后擰入適合長度的螺釘，在螺釘?shù)尼斘才c股骨外部持平，根據(jù)骨折的類型選擇合適長度的套筒鋼板，在股骨干外側(cè)作為螺釘固定，在固定操作結(jié)束后，通過C臂透視確認(rèn)正確位置后，進(jìn)行沖洗放置1根引流管，進(jìn)行逐層縫合，將切口關(guān)閉［5］。

（3）鎖定加壓鋼板治療方法：給予患者全身麻醉或是持續(xù)硬膜外麻醉，患者采用平臥位。在C臂機監(jiān)視下，對患者的股骨粗隆骨折采用手法的方式進(jìn)行整復(fù)。將患者受傷的肢體向外展開20°，輕度的內(nèi)旋，進(jìn)行牽引固定，將患者的臀部墊高20°［6］。對患者的髖關(guān)節(jié)外側(cè)開一個切口，其長度是從大粗隆頂部開始，向下延伸10 cm，并根據(jù)患者股骨干外側(cè)向下延伸。分開患者的股外側(cè)肌和股中間肌的間隙，向兩側(cè)拉開，將患者的股骨大粗隆與股骨干上段暴露出來，但是不需要將骨膜剝離。將股骨近端解剖型鎖定鋼板放置在股骨大粗隆外側(cè)，鋼板的上方與股骨大粗隆的上方要保持水平。用比較細(xì)的克氏針將鋼板進(jìn)行固定，通過螺釘導(dǎo)向套筒的牽引，采用4.2 mm鉆頭鉆孔，選擇合適長度的鎖定螺釘進(jìn)行固定［7］。

1.2.3 術(shù)后治療：在手術(shù)后還需要給予患者常規(guī)的抗感染治療，給予患者低分子肝素，預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。并且在手術(shù)后的第3天給予患者活血消腫類的中藥進(jìn)行治療，根據(jù)患者腫脹的情況采用冰硝散進(jìn)行外敷治療。

1.2.4 術(shù)后鍛煉：在手術(shù)后的第1天可結(jié)合患者情況進(jìn)行上下肢肌肉的收縮鍛煉，4～5次／d；在手術(shù)后的1周可以進(jìn)行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的活動鍛煉，該活動鍛煉需在患者的主治醫(yī)師協(xié)助下完成，10～15 s／次，2次／d；在手術(shù)后的2周，可指導(dǎo)患者坐在床上進(jìn)行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉，2～3次／d，5～10 min／次；在手術(shù)后的第3天可以指導(dǎo)患者進(jìn)行屈伸髖部與屈伸膝部，緩慢的持續(xù)用力，15 s／次，2 d 1次；在手術(shù)后的第4周進(jìn)行X線檢查，觀察恢復(fù)情況，并逐漸增加鍛煉次數(shù)與時間；在手術(shù)后的第8周再次進(jìn)行X線檢查，根據(jù)其恢復(fù)情況，進(jìn)行負(fù)重鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 在手術(shù)結(jié)束后8月內(nèi)，觀察3組患者的切口長度、手術(shù)時間、出血量、住院時間、鍛煉時間以及并發(fā)癥（感染、髖內(nèi)翻畸形、內(nèi)固定松動斷裂）的發(fā)生率。

采用髖關(guān)節(jié)恢復(fù)狀況評分對患者進(jìn)行評價，優(yōu)秀：總分在55～60分，走動無疼痛，步態(tài)正常；良好：總分在45～54分，輕微疼痛，關(guān)節(jié)活動的范圍在50%；尚可：35～44分，走動中度疼痛，關(guān)節(jié)活動范圍＜50%；差：＜35分，走動明顯疼痛，關(guān)節(jié)僵直；總有效率為優(yōu)秀＋良好＋尚可。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，一般資料與治療相關(guān)指標(biāo)應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）表示，3組間計量資料比較采用方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 3組患者經(jīng)過治療后，A組的臨床總有效率為82%，明顯優(yōu)于B組的72%與C組的70%（P＜0.05）。見表1。

2.2 3組治療情況比較 A組在手術(shù)時間、出血量、鍛煉時間以及并發(fā)癥的發(fā)生率上明顯優(yōu)于B組與C組（P＜0.05）。見表2。

表1 3組臨床療效比較（n，%，n＝50）

表2 3組治療情況及并發(fā)癥比較（n＝50）

3 討論

股骨粗隆間骨折是指從股骨頸基底開始，一直到小粗隆階段這部分的骨折，是在髖部骨折中一種常見的骨折，其在發(fā)生機制上主要與骨質(zhì)疏松有關(guān)，比較常見于＞60歲的老年人群［8］。隨著現(xiàn)階段老齡化的快速發(fā)展，老年股骨粗隆間骨折的發(fā)病率在逐漸上升。且股骨粗隆部血管比較豐富，在骨折后很少發(fā)生不愈合的情況，但是非常容易發(fā)生髖內(nèi)翻。采取保守治療，其死亡率在34%，采用手術(shù)治療能夠有效降低老年患者的死亡率［9］。在本次臨床治療中，150例老年股骨粗隆間骨折患者分別采用PFNA、DHS以及鎖定加壓鋼板進(jìn)行治療。

在上述3種治療方式中，DHS的治療效果與鎖定加壓鋼板的治療效果并無很大的差異，而PFNA的治療方式，在手術(shù)時間、出血量、鍛煉時間以及并發(fā)癥的發(fā)生率上優(yōu)于其余兩種治療方法。DHS與鎖定加壓鋼板從生物力學(xué)角度來看，屬于髓外固定的方式，是將應(yīng)力點集中在股骨近端骨皮質(zhì)的方式，PFNA屬于髓內(nèi)固定的方式，應(yīng)力集中點是向內(nèi)移，在抗疲勞上，其能力更為明顯［10］。本研究結(jié)果表明，B組與C組都出現(xiàn)了內(nèi)固定松動斷裂的情況，而A組卻沒有出現(xiàn)該種情況，證明了PFNA的抗疲勞度。PFNA是將近端螺旋導(dǎo)片打入股骨頸正中，這對周圍的松質(zhì)骨造成了擠壓，使得老年人的疏松骨質(zhì)變得更加結(jié)實與緊密，固定可靠，最大限度地保護(hù)了局部骨量。而DHS缺乏抗旋轉(zhuǎn)能力、鎖定加壓鋼板則是有絕對的剛性與強度，前者會出現(xiàn)過度滑移的缺點，而后者因為強度與剛度過大，對骨質(zhì)疏松患者骨質(zhì)的把持力差，對股骨頭容易造成切割的情況［11］。因此PFNA具有療效好且并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點，值得在臨床上進(jìn)行推廣。

［1］ 劉云，陳愛琴，梁明娟，等.LPFP、DHS與PFNA治療老年人股骨粗隆間骨折的研究［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（24）：4110?4112.

［2］ 劉智，張浩，何紅英，等.改良POSSUM評分系統(tǒng)在預(yù)測老年人股骨粗隆間骨折手術(shù)風(fēng)險中的應(yīng)用價值［J］.中華外科雜志，2010，48（10）：769?773.

［3］ 王飛，劉克敏，劉四海，等.三種手術(shù)方法治療老年人股骨粗隆間骨折療效分析［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2013，32（8）：853?856.

［4］ 梅雷，卞正金，陳貞庚，等.老年股骨粗隆間骨折手術(shù)內(nèi)固定的選擇［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23（12）：1017?1018.

［5］ 朱海明.不同手術(shù)方式對股骨粗隆間骨折的療效比較［J］.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2009，8（3）：47?48.

［6］ 程喜紅，張利，陳永銨.股骨頸側(cè)位鉆孔導(dǎo)向器在82例股骨粗隆間骨折手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25（4）：341?343.

［7］ 蔣玉東.老年股骨粗隆間骨折手術(shù)術(shù)式分析［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5（2）：80?81.

［8］ 鄭茂斌，梁毅，任旗，等.解剖鎖定加壓接骨板治療老年股骨粗隆間骨折28例［J］.廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，14（4）：31?32.

［9］ 王國棟.DHS應(yīng)用于老年患者股骨粗隆間骨折的治療體會［J］.中國實用醫(yī)藥，2011，6（7）：18?19.

［10］楊國進(jìn)，錢忠升，劉玉林，等.PFNA微創(chuàng)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折27例臨床分析［J］.實用老年醫(yī)學(xué)，2012，26（5）：435?436.

［11］寧安，郭宏剛.兩種方法治療老年骨質(zhì)疏松性穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的對比分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（13）：1570?1572.

Study on the effect of different methods for treating femoral intertrochanteric fractures in the elderly

LI Jin?hong，YANG You?gang．Department of Orthopedics，the Fifth People's Hospital of Jiulongpo District，Chongqing 401329，China；SUN Hong?zhen，HU Bo，LIU Peng，ZHAO Jian?hua．Department of Orthopedics，the Third Afiliated Hospital of Third Mili?tary Medical University，Chongqing 400042，China

ObjectiveTo analyze the clinical effect of different methods for treating femoral intertrochanteric fracture in the elderly and to provide data basis for selection of the best methods.MethodsThe research data were se?lected from 150 elderly patients receiving different treatment methods for femoral intertrochanteric fracture from March 2008 to May 2013.According to the treatmentmethod，the patients were divided into group A，group B and group C，with 50 ca?ses in each group.Group A

proximal femoral nail anti rotation（PFNA），group B receiving dynamic hip screw（DHS）and group C receiving locking compression plate.The operation time，bleeding volume，exercise time and incidence of complications were observed after the treatment.ResultsThe total effective rate，operation time，bleeding volume，exercise time and incidence of complications of group A were all better than those of group B and group C with statically sig?nificant difference（P＜0.05）.ConclusionsAppropriate treatment methods for senile femoral intertrochanteric fracture can effectively improve the recovery rate of patients.

aged；femoral intertrochanteric fracture；proximal femoral nail anti rotation；clinical effect

R 683.42

A

10.3969／j.issn.1003?9198.2015.01.016

2014?05?22）

401329重慶市，重慶市九龍坡第五人民醫(yī)院骨科（李金洪，楊友剛）；400042重慶市，第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科（孫紅振，胡波，劉鵬，趙建華）