維生素D對老年重癥監(jiān)護室患者預后的影響

王燕 袁惠敏 張江蓉

維生素D對老年重癥監(jiān)護室患者預后的影響

王燕 袁惠敏 張江蓉

目的調查老年重癥監(jiān)護室（ICU）患者維生素D缺乏的情況，并探討其對預后的影響。方法收集2012年6月至2013年12月入住新華醫(yī)院老年ICU的患者213例，檢測血清25羥維生素D［25（OH）D］水平，比較25（OH）D充足組、25（OH）D不足組和25（OH）D缺乏組組間主要生化指標、多器官功能障礙綜合征（MODS）、急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分以及30 d住院死亡率的差異；同時運用多因素logistic回歸分析影響老年ICU患者預后的獨立危險因素。結果老年ICU患者維生素D缺乏82例（38.50%），維生素D不足90例（42.25%），維生素D充足41例（19.25%）。與維生素D充足組比較，維生素D缺乏組APACHEⅡ評分、血漿乳酸、C反應蛋白（CRP）水平均較高（P＜0.05），MODS發(fā)生率和死亡率亦較高（P＜0.05）。多因素分析提示維生素D缺乏是影響老年ICU患者預后的獨立危險因素。血清25（OH）D水平與存活組ICU留住時間呈負相關（r＝?0.18，P＜0.05）。結論老年ICU患者維生素D缺乏普遍存在；維生素D缺乏與患者疾病的嚴重程度相關，可能是影響疾病預后的獨立危險因素。

25?羥維生素D；重癥監(jiān)護室；老年人；預后

老年人維生素D缺乏是普遍存在的現(xiàn)象，有關資料統(tǒng)計其發(fā)生率為50%～90%［1］。近年來研究發(fā)現(xiàn)，維生素D不僅與人體骨礦代謝關系密切，還具有免疫調節(jié)、抑制細胞增殖、誘導細胞分化和凋亡的生物學效應，可降低心血管疾病、感染性疾病、常見腫瘤、自身免疫性疾病的發(fā)生率［2］。臨床研究發(fā)現(xiàn)危重患者維生素D缺乏普遍存在，且與疾病嚴重程度有關，是影響疾病預后的危險因素［3?5］。但有關老年重癥患者維生素D缺乏與疾病預后情況報道較少。本研究旨在調查老年重癥監(jiān)護室（ICU）患者維生素D缺乏的情況，并探討其對預后的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 2012年6月至2013年12月所有進入新華醫(yī)院老年ICU的患者。排除標準：（1）甲狀旁腺疾病患者；（2）放棄治療患者。共納入患者213例，年齡65～95歲，平均（85.27±6.35）歲，其中男181例，女32例。

1.2 方法

1.2.1 所有的入選對象均進行詳細的病史記錄，計算急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（acute physi?ology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）評分；于入院第2天早晨空腹抽取靜脈血，行25羥維生素D［25（OH）D］、肝腎功能、電解質、血糖、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）檢測。

1.2.2 25（OH）D檢測：采用酶聯(lián)免疫法，根據(jù)血清25（OH）D水平分為3個等級：25（OH）D＜25 nmol／L定義為維生素D缺乏，25～50 nmol／L定義為維生素D不足，＞50 nmol／L定義為維生素D充足。

1.2.3 觀察老年ICU患者維生素D缺乏發(fā)生率，比較不同血清25（OH）D水平患者的年齡、疾病情況、APACHEⅡ評分、主要生化指標、ICU留住時間、多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生率、住院死亡率等指標的差異。根據(jù)患者30 d后預后情況，將其分為存活組和死亡組，分析血清25（OH）D水平與患者疾病預后的關系。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用Stata 10.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以ˉx±s表示，組間比較采用方差分析；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較用χ2檢驗；多因素回歸分析采用Logistic回歸分析，雙變量間的相關性研究采用偏相關分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 總體情況 213例患者納入研究。收入ICU首要病因分別為：慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作60例，重癥肺炎、呼吸衰竭58例，心功能衰竭25例，急性冠脈綜合征30例，腦血管意外22例，腹腔感染8例，其他10例。A?PACHEⅡ評分（20.16±8.23）分，采用機械通氣的患者86例（40.37%），30 d內死亡病例43例（20.18%）。

2.2 老年ICU患者維生素D缺乏的情況 213例患者血清25（OH）D為（31.16±16.43）nmol／L，根據(jù)血清25（OH）D水平分為3組，其中維生素D缺乏組82例（38.50%），維生素D不足組90例（42.25%），維生素D充足組41例（19.25%）。

2.3 3組一般資料及臨床觀察指標比較 3組患者在年齡、首要病因構成、血紅蛋白、PCT、內生肌酐清除率（Ccr）、游離鈣等方面差異無統(tǒng)計學意義。服用維生素D的患者比例在維生素D充足組最高。維生素D充足組的APACHEⅡ評分、血漿乳酸、CRP水平及MODS發(fā)生率均低于維生素D缺乏組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.4 3組30 d死亡率比較 維生素D缺乏組、不足組和充足組患者30 d死亡病例分別為25例（30.48%）、14例（15.55%）和4例（9.75%），3組間的30 d死亡率差異有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。維生素D缺乏組較其他2組30 d死亡率更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而維生素D不足組和充足組間30 d死亡率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組一般資料及臨床觀察指標比較

2.5 根據(jù)患者30 d隨訪結果將其分為存活組（n＝170）和死亡組（n＝43），2組的血清25（OH）D水平分別為（42.63±4.26）nmol／L、（18.96.±6.52）nmol／L，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。存活組中維生素D缺乏、不足和充足患者的ICU留住時間分別為（26.23± 2.98）d、（22.56±4.82）d和（18.63±6.25）d；維生素D缺乏患者與維生素D充足患者ICU留住時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。存活組血清25（OH）D水平與ICU留住時間呈負相關（r＝－0.18，P＜0.05）。

2.6 老年ICU患者死亡的危險因素分析 將單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的變量納入多因素Logistic回歸分析，其中血清25（OH）D水平以分類變量和連續(xù)性變量分別建立回歸方程。結果顯示維生素D缺乏、APACHEⅡ評分、CRP為死亡的獨立危險因素，且隨著血清25（OH）D水平的降低，患者的死亡風險升高。見表2。

表2 老年ICU患者死亡的多因素Logistic回歸分析

3 討論

維生素D是一種類固醇激素，其受體幾乎遍布所有有核細胞的細胞核中，通過與維生素D受體相結合可發(fā)揮多種生物學效應，參與細胞生長、分化和功能調節(jié)。近年研究發(fā)現(xiàn)，維生素D不僅與人體骨礦代謝關系密切，還具有免疫調節(jié)、抑制細胞增殖、誘導細胞分化和凋亡的生物學效應。鑒于維生素D具有多種生物學效應，國內外臨床研究開始重視危重患者維生素D缺乏的情況和它對疾病預后的影響。有研究發(fā)現(xiàn)ICU患者維生素D缺乏普遍存在，且可提示疾病嚴重程度較高，與不良后果相關聯(lián)［6?7］。

本研究結果顯示入住老年ICU的患者維生素D缺乏和不足的比例較高，而在維生素D充足組中服用維生素D制劑的比例較高，補充維生素D制劑能提高體內25（OH）D水平。維生素D缺乏與光照少、營養(yǎng)缺乏、增齡以及生活方式等密切相關。英國有研究表明，中重度喪失生活能力的老年人維生素D缺乏比例更高［8］。上海有調查發(fā)現(xiàn)，老年男性血清維生素D缺乏和不足者高達60.2%，且隨年齡增高呈加重趨勢［9］。本研究維生素D水平分組根據(jù)WHO標準制定，與上述上海的調查一致，發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏和不足的比例更高，可能與本研究中患者的平均年齡較高及合并重癥疾病有關。因此老年人適當?shù)匮a充維生素D是必須的。

本研究顯示在老年ICU中，維生素D缺乏患者具有較高的APACHEⅡ評分、血漿乳酸水平及MODS發(fā)生率等；多因素分析提示維生素D缺乏是死亡的獨立危險因素；在生存組中血清25（OH）D水平與監(jiān)護室留住時間呈負相關。這些均提示維生素D缺乏與疾病嚴重程度相關，與相關文獻的觀點基本一致［3?7］，可能與維生素D的生物多效性有關。

臨床發(fā)現(xiàn)維生素D依賴型佝僂病的患者，若補充足量的維生素D，人體發(fā)生感染的概率大幅度降低；當感染發(fā)生后，補充活性維生素D可以非常有效地控制感染［10］。因此目前認為維生素D可以激活人體的固有免疫系統(tǒng)。1，25（OH）2D可以誘導人體內的巨噬細胞分泌抗菌肽，它可以大量吞噬侵入體內的細菌和病毒。角蛋白細胞、支氣管上皮細胞、消化道黏膜上皮細胞等也可分泌由1，25（OH）2D介導的抗菌肽，在機體的屏障組織中發(fā)揮著第一線的狙擊作用，對抵御ICU常見的醫(yī)源性感染等起到重要作用［11］。研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過1，25（OH）2D處理的人支氣管上皮細胞在12 h后可以觀察到抗菌肽mRNA水平上調了10倍［12］。1，25（OH）2D缺乏還可使外周血T淋巴細胞總數(shù)及T輔助細胞百分比明顯下降，直接導致細胞免疫功能降低，還可導致B細胞分化和成熟障礙，體液免疫功能降低。

維生素D與心血管病也同樣關系密切。目前有許多大樣本觀察表明25（OH）D與血壓之間呈負相關。低25（OH）D水平與人體急性心肌損傷、心源性猝死、心力衰竭和心血管疾病有關。美國一項8351例成年人參與的研究顯示，把25（OH）D水平＜30 ng／m l作為維生素D不足的標準，維生素D不足人群中有79%的成年人發(fā)生冠心病，83%發(fā)生心力衰竭，74%有腦卒中發(fā)生［13］。一項3000余人參加的研究發(fā)現(xiàn)，嚴重維生素D缺乏的患者發(fā)生心源性猝死及心力衰竭致死的比例是充足者的3～5倍［14］。目前已經(jīng)了解某些機制可能解釋維生素D的心血管效應：抑制腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)、預防繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥、血管保護作用、影響胰島素敏感性、抗炎作用等。

維生素D缺乏與疾病預后的聯(lián)系多在觀察性研究中發(fā)現(xiàn)，具體機制不清，是否存在因果關系尚不明確。另外近期澳大利亞一項對24 000余人的回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，入院前25（OH）D＜20 ng／ml或≥60 ng／ml均增加90 d住院死亡率風險［56］。因此需要一項針對維生素D缺乏的ICU人群補充維生素D的隨機對照臨床試驗，觀察補充維生素D能否改善預后、明確安全有效的維生素D濃度，這樣才能為維生素D在危重患者中應用提供證據(jù)。

綜上所述，老年ICU患者維生素D缺乏和不足發(fā)生率高，維生素D缺乏是影響預后的獨立危險因素。在老年ICU應常規(guī)檢測血清25（OH）D，對維生素D缺乏的患者應注意補充維生素D。但糾正維生素D缺乏能否改善危重患者的預后尚需多中心、大樣本隨機對照臨床試驗加以證實。

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Evaluation of vitam in D on prognosis for patients in geriatric intensive care unit

W ANG Yan，YUAN Hui?min，ZHANG Jiang?rong．
Department of Geriatrics，Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200092，China

ObjectiveTo investigate the prevalence of vitamin D deficiency in geriatric intensive care unit（ICU）and its relationship with severity of disease and prognosis.Methods213 inpatients of geriatric ICU in Xinhua Hospital from June 2012 to December 2013 were included in this historical cohort study.Serum level of 25?hydroxyvitamin D［25?（OH）D］was detected and analyzed.Main biochemistry index，the incidence of multiple organ dysfunction syndrome（MODS），acute physiology and chronic health evaluationⅡ（APACHEⅡ）score and mortality of 30?day kept in hospital were observed and compared among patients with different serum level of 25（OH）D.Potential risk factors for mortality were analyzed by multivariate logistic regression analysis.Results25（OH）D deficiency，insufficiency，and sufficiency was identified in 82（38.50%），90（42.25%），and 41（19.25%）patients respectively.Compared with sufficiency group，APACHEⅡscore，plasma lactic acid，C reactive protein（CRP），the incidence of MODS and mortality were higher in defi?ciency group（P＜0.05）.Multiple logistic regression suggested that 25（OH）D deficiency was an independent risk factor for mortality.The level of 25（OH）D was negatively correlated with length of stay in geriatric ICU（r＝－0.18，P＜0.05）.

ConclusionsVitamin D deficiency is highly prevalent among the patients admitted into geriatric ICU.Vitamin D deficiency is associated with disease severity and may be an independent risk factor for mortality.

25?hydroxyvitamin D；intensive care unit；aged；prognosis

R 977.24

A

10.3969／j.issn.1003?9198.2015.01.011

2014?04?09）

200092上海市，上海交通大學附屬新華醫(yī)院老年科