老年急性ST段抬高型心肌梗死的介入治療策略

于海初

老年急性ST段抬高型心肌梗死的介入治療策略

于海初

于海初 教授

2013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)（American college of cardiology foundation，ACCF）及美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American heart association，AHA）發(fā)布了最新ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial in?farction，STEMI）診治指南，并指出STEMI是一種臨床綜合征，其特征癥狀是心肌缺血結(jié)合持續(xù)的心電圖（ECG）ST段抬高并后續(xù)釋放心肌壞死標(biāo)志物［1］。STEMI是由于冠狀動(dòng)脈斑塊破裂、出血或血栓形成繼而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈急性阻塞和血流中斷所致，梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）的早期、有效和持續(xù)開通對(duì)保護(hù)左室功能和改善預(yù)后有重要意義［2?3］。

臨床上針對(duì)STEMI的再灌注治療策略包括靜脈溶栓和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，然而對(duì)于老年患者而言，溶栓顯著增加了出血尤其是顱內(nèi)出血等致死性并發(fā)癥的發(fā)生，在＞80歲的老年STEMI患者為絕對(duì)禁忌證。近年，許多臨床試驗(yàn)表明，直接行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)（PCI）對(duì)老年STEMI患者在保護(hù)左心室功能和改善1年的生存率方面顯著優(yōu)于溶栓治療，并且降低了出血并發(fā)癥。對(duì)＞75歲的STEMI并發(fā)心源性休克患者，在經(jīng)皮主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）輔助下行直接PCI，病死率顯著下降［4］。因此隨著介入器械的不斷改進(jìn)和介入治療水平的不斷提高，直接PCI已成為老年STEMI患者的重要再灌注方法。

1 老年STEMI患者的PCI適應(yīng)證

目前尚沒有專門針對(duì)老年STEMI患者的PCI指南，幾個(gè)比較老年人STEMI靜脈溶栓和PCI臨床療效的小規(guī)模隨機(jī)試驗(yàn)、大多數(shù)隨機(jī)研究亞組分析和注冊(cè)研究一致證實(shí)老年人STEMI給予直接PCI臨床療效優(yōu)于靜脈溶栓治療。最早一項(xiàng)研究納入87例年齡＞75歲患者，隨機(jī)接受直接PCI（46例）和鏈激酶溶栓（41例），最后41例患者接受PCI（2例冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，2例藥物治療，1例造影前死亡），操作成功率為90%，51%植入支架，PCI組住院死亡率（7%比20%）、30 d死亡率（7%比22%）、1年死亡率（13%比44%）、腦卒中（1%比7%）均明顯低于溶栓治療組［5］。急性心肌梗死直接血管成形術(shù)（PAMI?Ⅰ）試驗(yàn)中，395例患者隨機(jī)接受重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）靜脈溶栓或直接PCI，其中老年人（≥65歲）接受PCI后死亡或再梗死發(fā)生率下降（8.6%比20.0%，P＝0.048）；雖然老年人較年輕患者更容易發(fā)生腦卒中（3.3%比0.8%，P＝0.07）或顱內(nèi)出血（2.7%比0.0%，P＝0.01），但該研究中老年人接受PCI后無1例出現(xiàn)缺血性腦卒中和顱內(nèi)出血［6?7］。一些薈萃分析也進(jìn)一步證實(shí)了PCI能改善老年人STEMI的臨床預(yù)后。Zijlstra等［8］分析來自10個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)2635例患者直接PCI與靜脈溶栓臨床療效，證實(shí)無論時(shí)間延擱長(zhǎng)短，直接PCI能更有效地減少30 d和6月死亡率，療效隨年齡增加而增加。PCAT?2臨床試驗(yàn)（6763例）也發(fā)現(xiàn)，PCI降低老年人（≥65歲，2952例）30 d死亡率，尤其是對(duì)于時(shí)間延擱＜2 h的患者，亞組分析顯示PCI降低絕對(duì)死亡率的程度隨患者年齡增加而增加（＜65歲為1%，≥85歲為6.9%）［9］。老年STEMI合并心源性休克傾向于介入治療。SHOCK研究比較早期血運(yùn)重建策略（ERV）與藥物和IABP穩(wěn)定后再行血運(yùn)重建策略（IMS）治療急性心肌梗死并發(fā)心源性休克的臨床療效。對(duì)于年齡＜75歲的老年患者，ERV 30 d死亡絕對(duì)危險(xiǎn)度下降15%（41.4%比56.8%，P＜0.01）；而對(duì)于年齡＞75歲患者，ERV并不能改善患者預(yù)后。需要指出的是，該研究的局限性為高齡患者例數(shù)太少以及早期支架和血小板糖蛋白（GP）Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑使用比例低［10］。另1項(xiàng)更大規(guī)模的SHOCK注冊(cè)研究證實(shí)對(duì)于年齡＞75歲患者接受ERV（n＝44）與未接受ERV（n＝213）相比，住院期間死亡（48%比81%，P＝0.0003）和30 d死亡危險(xiǎn)度下降［危險(xiǎn)比（HR）：0.46；95%C I：0.28～0.75，P＝0.002］［11］。因此，對(duì)于年齡＞75歲老年人應(yīng)該慎重，應(yīng)綜合考慮年齡等危險(xiǎn)因素對(duì)PCI療效的影響。

綜上所述，老年STEMI患者直接PCI較溶栓能更進(jìn)一步改善預(yù)后，越早再灌注，臨床獲益越大。老年STEMI患者PCI的參考指征為：（1）缺血性胸痛發(fā)作＜12 h，或＞12 h但仍有缺血性胸痛；（2）無抗凝、抗血小板治療禁忌證；（3）冠狀動(dòng)脈造影能夠確定IRA且介入方法能夠進(jìn)行處理。注意，按照2013ACCF／AHA STEMI指南要求，當(dāng)首次醫(yī)療接觸（FMC）至可行PCI醫(yī)院進(jìn)行介入治療的預(yù)計(jì)時(shí)間由于延誤而＞120 min時(shí)，STEMI患者若無溶栓治療的禁忌證，則應(yīng)在首次抵達(dá)后30 min內(nèi)給予溶栓治療，強(qiáng)調(diào)早期再灌注治療的重要性［1］。

2 老年STEMI患者的診斷

（1）典型或不典型胸痛癥狀，持續(xù)時(shí)間＞30 min；（2）ECG改變：≥2個(gè)相鄰的下壁（Ⅱ、Ⅲ、AVF）或側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)（V5、V6、Ⅰ、AVL）ST段抬高≥0.1 mV或≥2個(gè)相鄰的胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2 mV；（3）心肌壞死標(biāo)記物動(dòng)態(tài)變化：心肌酶（特別是肌鈣蛋白）超過正常值2倍。上述3個(gè)條件中至少具備2個(gè)條件（心肌酶為必備條件之一）可以診斷，在診斷時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)癥狀，同時(shí)重視ECG的動(dòng)態(tài)演變。

3 老年STEMI患者的臨床特點(diǎn)

（1）合并基礎(chǔ)疾病多：如高血壓、糖尿病、心臟瓣膜病、慢性腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病和外周血管?。?2］；（2）合并不同程度的左心功能不全及心源性休克比例較多［13?14］；（3）冠狀動(dòng)脈病變與臨床癥狀分離現(xiàn)象多見：表現(xiàn)為胸痛癥狀不典型，而以惡心、嘔吐、腹痛、乏力、暈厥或以心力衰竭作為首發(fā)癥狀等；（4）嚴(yán)重心律失常發(fā)生率高，如室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏等；（5）合并腎功能減退患者往往需要在介入治療術(shù)前水化或術(shù)后進(jìn)行透析治療［15］。

4 老年STEMI患者冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)［13］

（1）常為三支病變或單一血管彌漫性病變；（2）合并左主干病變較年輕患者多見；（3）血管迂曲嚴(yán)重，球囊、支架通過困難，需要借助多導(dǎo)絲技術(shù)；（4）鈣化程度重：多見于合并糖尿病患者，鈣化部位難以被球囊有效擴(kuò)張，而且夾層發(fā)生率增高，且常造成支架膨脹不全或支架脫載；（5）側(cè)支循環(huán)明顯增多，不易尋找閉塞部位。

5 老年STEMI患者的PCI策略

（1）血管徑路選擇：最好選擇橈動(dòng)脈，同時(shí)也準(zhǔn)備好股靜脈以便需要時(shí)能及時(shí)安裝臨時(shí)起搏器，準(zhǔn)備好雙側(cè)股動(dòng)脈以便能及時(shí)植入IABP。（2）投照體位的選擇：為了快速地完成急診PCI，減少造影劑用量，造影體位不宜太多，以看清病變特點(diǎn)為原則。左側(cè)冠狀動(dòng)脈造影通常選擇右前斜位（RAO）30°＋足位（CAU）20°、RAO 15°＋頭位（CRA）30°和蜘蛛位等，右冠狀動(dòng)脈選擇左前斜（LAO）30°、正位（AP）＋CRA 30°。（3）直接PCI的原則：迅速開通閉塞血管，避免處理非IRA，盡快穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，剩余病變待病情穩(wěn)定后處理。（4）對(duì)病變進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張：選擇合適的球囊、支架，所選支架直徑與血管直徑之比達(dá)到1.1∶1，支架應(yīng)該完全覆蓋病變，為保證支架貼壁良好，常需進(jìn)行支架后擴(kuò)張?？傊夏耆斯跔顒?dòng)脈迂曲且鈣化嚴(yán)重，術(shù)中操作應(yīng)做到輕、快、準(zhǔn)，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，并避免操作不慎而損傷血管壁。

老年STEMI患者往往為多支病變、分叉病變或累及左主干等復(fù)雜病變，選擇PCI還是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG），SYNTAX評(píng)分系統(tǒng)提供了全面、科學(xué)、可量化操作的參考指標(biāo)［16］。SYNTAX評(píng)分將0～22分的病變定義為低分，23～32分的病變定義為中分，≥33分的病變定義為高分。在三支血管病變患者中，僅低SYNTAX積分的CABG組與PCI組主要不良心腦血管事件（MACCE）發(fā)生率相似，而中分和高分的PCI組MACCE發(fā)生率均顯著高于CABG組；在左主干病變患者，低分和中分者CABG組與PCI組MACCE發(fā)生率差異均無顯著性，僅高分者M(jìn)ACCE發(fā)生率PCI組較CABG組顯著升高，提示高SYNTAX積分患者接受PCI治療的遠(yuǎn)期預(yù)后不良［17］，應(yīng)選擇急診CABG。

6 聯(lián)合血運(yùn)重建術(shù)（Hybrid）

Hybrid技術(shù)治療冠狀動(dòng)脈再血管化的報(bào)道最早出現(xiàn)于1996年，Angelini等［18］首次證實(shí)了Hybrid技術(shù)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈再血管化治療安全有效。多年來，大量的研究證明，藥物涂層支架遠(yuǎn)期通暢率優(yōu)于CABG手術(shù)中的大隱靜脈橋，然而左乳內(nèi)動(dòng)脈?前降支橋的十年通暢率可＞95%，明顯優(yōu)于藥物涂層支架［19?20］。Hybrid技術(shù)即是結(jié)合了外科手術(shù)和介入治療的優(yōu)勢(shì)，通過微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（MIDCAB）提供了一條通暢的LIMA，而對(duì)非LAD病變則通過PCI達(dá)到再血管化。MIDCAB可以避免體外循環(huán)和主動(dòng)脈根部操作，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。從MIDCAB和PCI實(shí)施的時(shí)間，Hybrid手術(shù)分為一站式和分站式2種類型。一站式的優(yōu)勢(shì)在于1次麻醉，2個(gè)手術(shù)同期完成，但是需要建造專門的Hybrid手術(shù)室。分站式Hybrid不需要建造Hybrid手術(shù)室，MICAB和PCI分期完成。Hybrid術(shù)對(duì)老年STEMI的主要適應(yīng)證是：合并左前降支（LAD）嚴(yán)重病變無法接受PCI治療而右冠狀動(dòng)脈（RCA）和（或）左旋支（LCX）等非LAD病變可以進(jìn)行PCI治療的STEMI 2支或多支病變者，尤其是老年病人及合并其他危險(xiǎn)因素如慢性阻塞性肺疾病、升主動(dòng)脈或二尖瓣瓣環(huán)鈣化等嚴(yán)重疾病的病人。

7 老年STEMI患者特殊器械的選擇

（1）對(duì)廣泛前壁心肌梗死或合并心源性休克或嚴(yán)重低血壓狀態(tài)的老年患者，IABP可以增加冠脈血流、減輕心臟后負(fù)荷，增加心排血量，改善血流動(dòng)力學(xué)。2009年Sjauw等［21］研究卻顯示，對(duì)于STEMI合并心源性休克患者，接受直接PCI治療者未能從IABP中獲益。2012年公布的IABP SHOCKⅡ研究隨機(jī)入選了790例合并心源性休克的急性心肌梗死患者，隨機(jī)分為IABP組和非IABP組，結(jié)果顯示IABP未能減少30 d死亡率。因此2012版ESC指南將STEMI合并心源性休克患者接受IABP治療的推薦級(jí)別定為ⅡbB。2013 ACC／AHA STEMI指南將其定義為ⅡaB。作者認(rèn)為盡管目前無循證證據(jù)支持IABP可以改善預(yù)后，但其應(yīng)用可以作為血運(yùn)重建治療的“橋梁”以提高圍手術(shù)期安全性。（2）對(duì)于急性下壁心肌梗死或合并有嚴(yán)重心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯的患者，要準(zhǔn)備好或先置入臨時(shí)起搏器再行PCI。（3）有研究發(fā)現(xiàn)在急診PCI中，血栓抽吸術(shù)聯(lián)合血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑能進(jìn)一步減輕冠脈血栓負(fù)荷，提高血管成形術(shù)的成功率和療效，減少再狹窄以及遠(yuǎn)端血管閉塞的發(fā)生概率。TAPAS研究顯示支架植入前常規(guī)人工血栓抽吸治療可以有效改善術(shù)后血流，減少1年死亡風(fēng)險(xiǎn)。Vlaar等［22］多項(xiàng)研究的薈萃分析得出相似的結(jié)果。但I(xiàn)NFUSE?AMI研究未能證實(shí)血栓抽吸可以減少梗死面積［23］。到目前為止，多項(xiàng)機(jī)械血栓抽吸治療臨床試驗(yàn)未能證實(shí)其可以有效減少M(fèi)ACCE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此2013 AC?CF／AHA STEMI指南仍然將直接PCI中人工血栓抽吸治療推薦級(jí)別定為ⅡaB［1］。

8 老年STEMI患者PCI支架的選擇

Lorenzo等［24］對(duì)270例接受支架治療的急性STEMI患者隨機(jī)分為藥物洗脫支架（DES）組和裸金屬支架（BMS）組，隨訪4年發(fā)現(xiàn)：DES組1年靶血管重建率（3.3%～4.4%）低于BMS組（14.4%）；在4年長(zhǎng)期隨訪中，DES組和BMS組在死亡、再梗死及死亡、再梗死聯(lián)合發(fā)生率方面無差異，但DES組靶血管重建率（5.6%～6.7%）低于BMS組（21.1%）。Kastrati等［25］薈萃分析了7個(gè)臨床試驗(yàn)，納入接受支架治療急性STEMI患者2786例，DES組1474例、BMS組1312例，隨訪12～24月，DES能減少患者再次行介入治療的機(jī)會(huì)，而支架內(nèi)血栓、死亡、新發(fā)心肌梗死方面2組無差異。目前已經(jīng)進(jìn)入DES時(shí)代，所有患者急診PCI應(yīng)置入DES，但是對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高、不能服用雙聯(lián)抗血小板藥物1年、預(yù)計(jì)年內(nèi)可能進(jìn)行有創(chuàng)性檢查治療或手術(shù)的患者，應(yīng)該使用BMS［1］。

9 老年STEMI患者急診PCI抗凝、抗血小板和他汀治療策略

（1）急診PCI前應(yīng)給予阿司匹林300 mg，PCI后阿司匹林100 mg／d應(yīng)該長(zhǎng)期持續(xù)應(yīng)用。（2）急診PCI時(shí)或盡早給予一種負(fù)荷劑量的P2Y12受體抑制劑。包括：氯吡格雷600 mg或普拉格雷60 mg或替格瑞洛180 mg，PCI后P2Y12受體抑制劑應(yīng)持續(xù)服用1年，使用如下維持劑量。氯吡格雷75 mg／d或普拉格雷10 mg／d或替格瑞洛90 mg每日2次。（3）術(shù)中抗凝：普通肝素需靜推追加，監(jiān)測(cè)激活凝血時(shí)間（ACT）。對(duì)于血栓負(fù)荷重的STEMI患者接受普通肝素后，在行急診PCI時(shí)可以靜脈或冠脈內(nèi)給予GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑治療，如阿昔單抗、替羅非班或依替非巴肽靜推。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)者，單獨(dú)使用比伐盧定優(yōu)于聯(lián)合使用普通肝素和GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑。（4）對(duì)沒有禁忌證的所有STEMI患者，術(shù)前開始強(qiáng)化他汀治療，術(shù)后持續(xù)進(jìn)行高強(qiáng)度的他汀治療［1］。

10 老年STEMI患者PCI的療效與展望

對(duì)于老年STEMI患者，由于溶栓導(dǎo)致致命性出血性腦卒中隨年齡增加而增加，在條件允許情況下，應(yīng)盡可能快速行直接PCI治療，尤其是對(duì)于那些存在溶栓禁忌證的老年人。老年人STEMI的直接PCI手術(shù)危險(xiǎn)性增加，因此更需要術(shù)者豐富的經(jīng)驗(yàn)以及急救設(shè)備的完善，以確保手術(shù)安全和成功。同時(shí)要盡可能地縮短時(shí)間延擱，但對(duì)于直接PCI、轉(zhuǎn)院后直接PCI等老年STEMI是否有更具體要求，尚需更多的循證醫(yī)學(xué)研究。

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R 542.22

A

10.3969／j.issn.1003?9198.2015.01.003

2014?11?20）

266000山東省青島市，青島大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科