老年急性冠狀動脈綜合征的介入治療

黃浙勇 王齊兵

老年急性冠狀動脈綜合征的介入治療

黃浙勇 王齊兵

黃浙勇 副教授

急性冠狀動脈綜合征（ACS）是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破潰，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，包括不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）、ST段抬高心肌梗死（STEMI）。其中UA和NSTEMI統(tǒng)稱為非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE?ACS）。

老年ACS患者病情常常比較復(fù)雜。一方面，由于對疼痛的反應(yīng)敏感度降低，加上常合并其他多系統(tǒng)疾?。ㄈ缣悄虿　⒛I功能不全、腦血管疾病、周圍血管病等），使得部分老年ACS患者癥狀不典型［1］，心電圖的診斷價值也低于年輕患者，導(dǎo)致老年ACS的診斷難度增加；另一方面，合并癥和使用藥物、年齡和疾病相關(guān)性的生理學(xué)改變，均對ACS的臨床處理和預(yù)后產(chǎn)生了不良影響［2］。臨床實踐中，老年ACS患者接受以指南為導(dǎo)向的正規(guī)治療率普遍偏低，而“高齡和安全性”往往成為擋箭牌。事實上，與年輕ACS患者相比，老年患者藥物治療、介入治療、心臟康復(fù)治療同樣有效，甚至獲益更大［1，3］。

近10年來，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）在老年冠心病患者中的應(yīng)用越來越普遍。大約半數(shù)PCI老年患者為NSTE?ACS，大約32%～40%NSTE?ACS患者接受了PCI治療。早期血管造影和血運重建可顯著降低ACS患者的再發(fā)UA、再次住院、心肌梗死（MI）和死亡［2］。本文擬對老年ACS患者的PCI現(xiàn)狀和相關(guān)進展做一介紹。

1 老年ACS的處理策略

目前對STEMI患者的處理策略基本無爭議，但UA和NSTEMI患者的最佳處理方案問題意見并不統(tǒng)一。最常見的問題是，臨床醫(yī)生經(jīng)常高估老年患者的出血風(fēng)險和其他并發(fā)癥風(fēng)險，導(dǎo)致介入治療（特別是早期介入策略）在臨床實踐中較少使用［4］。事實上，眾多證據(jù)均表明老年ACS患者同樣受益于介入策略，甚至比年輕患者收益更多［5］。

在2012年經(jīng)導(dǎo)管介入治療會議（TCT）上，有報道回顧分析1001例ACS患者（555例NSTEMI，213例STEMI），平均年齡（81±5）歲，776例行介入治療，224例保守治療。這些患者合并有慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、既往PCI、既往冠脈旁路移植術(shù)（CABG）、周圍血管疾病、腦卒中、腎功能不全、糖尿病、高血壓、高脂血癥等，2組均根據(jù)GRACE評分進行危險分層。結(jié)果顯示，住院期間死亡率在介入組（3.5%）明顯低于保守組（15.6%）（P＜0.01），而總并發(fā)癥2組無差別。采用雙元回歸分析發(fā)現(xiàn)，無論是STEMI還是NSTEMI，累計死亡率均優(yōu)于保守治療組，采用單變量分析發(fā)現(xiàn)GRACE積分、腎功能不全、Killip分級＞2級、糖尿病、既往PCI、年齡、肥胖、COPD和既往卒中是長期死亡率的預(yù)測因子。因此，對于ACS老年患者（＞75歲）在經(jīng)上述危險因素評估后給予直接PCI策略，年齡并不是決定行保守治療或有創(chuàng)治療的決定因素。2013年公布的ACSIS注冊研究［6］中，接受早期冠脈造影的＞80歲ACS患者，其30 d和1年死亡率顯著低于未接受冠脈造影的患者。FRISC?Ⅱ和RITA?3研究5年隨訪分析顯示，早期介入策略能顯著降低≥75歲患者的死亡率和心肌梗死發(fā)生率，而＜65歲人群未能同樣獲益［5］。近年來，老年人，甚至＞90歲的高齡患者的介入治療越來越普遍，手術(shù)成功率與年輕患者相似，大出血等并發(fā)癥的發(fā)生率亦顯著減少。

高齡是CABG的危險因素，≥80歲NSTE?ACS患者CABG手術(shù)死亡率為5%～8%（急診手術(shù)為11%），≥90歲人群上升到13%。但合并糖尿病或3支血管病變（如SYNTAX評分＞22）的老年NSTE?ACS，CABG比PCI更能減少心血管事件和再住院率。另外，ACS處理策略要以患者為中心，除病情外，要兼顧患者意愿、合并癥、功能和認知狀態(tài)、預(yù)期壽命等因素［2］。

2 老年ACS介入治療的時機

目前對STEMI患者介入時機并無爭議，而對于NSTEMl患者是否常規(guī)行早期PCI術(shù)一直是醫(yī)學(xué)界爭論的焦點。有學(xué)者認為，對ACS病人應(yīng)在發(fā)病后1 d至數(shù)天進行PCI，目的是讓斑塊有時間得到穩(wěn)定，減少PCI部位的血栓形成。另有學(xué)者則認為，對ACS病人應(yīng)盡早進行PCI治療，目的是減少由ACS演變?yōu)樾募」Ｋ赖奈ｋU，同時盡量縮短住院時間。

FRISCⅡ、TACTICS和ISAR?COOL等臨床試驗結(jié)果顯示：對高危ACS患者早期介入治療具有很好的手術(shù)危險／利益比；對具有適應(yīng)證的普通ACS病人早期介入治療比保守治療具有較好的近遠期效果，其總體費用相當(dāng)；無論是低危還是高危ACS病人，在介入治療時應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑能明顯減少圍術(shù)期血栓和無血流現(xiàn)象的發(fā)生率。在臨床實踐中，可根據(jù)心血管事件危險的緊迫程度以及相關(guān)并發(fā)癥的嚴重程度，將NSTE?ACS治療策略分成3類：緊急介入策略、早期介入策略和保守治療策略。

2.1 緊急介入性策略 符合下列特征者應(yīng)采取緊急侵入性策略（盡快進行）：（1）難治性心絞痛；（2）強化抗心絞痛治療后仍有胸痛再發(fā)，并伴ST段下移＞2 mm或T波深倒；（3）有心力衰竭或血液動力學(xué)不穩(wěn)定（休克）的臨床癥狀；（4）存在威脅生命的心律失常（心室顫動或室性心動過速）。

2.2 早期介入性策略 符合下列特征的患者應(yīng)采取早期侵入性策略：（1）肌鈣蛋白水平升高；（2）存在動態(tài)ST段變化（＞0.5 mm）或T波改變（癥狀性或無癥狀性）；（3）糖尿??；（4）腎功能減退（腎小球濾過率＜60 ml／min）；（5）左室射血分數(shù)減低（＜40%）；（6）早期梗死后心絞痛；（7）PCI術(shù)后＜6月；（8）既往曾行冠脈搭橋術(shù)；（9）據(jù)危險計分評估為中高危的患者。心臟導(dǎo)管檢查具體時間可根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院條件，但應(yīng)在＜72 h完成。

對于嚴重合并癥患者（如肝、腎、肺功能衰竭和惡性腫瘤），不主張早期介入干預(yù)策略，此時，血運重建發(fā)生合并癥的風(fēng)險可能超過益處。急性胸痛但肌鈣蛋白陰性、NSTE?ACS可能性較小、不同意行血運重建的患者，也不推薦早期診斷性冠脈造影和血運重建。

2.3 保守治療策略 符合下列標(biāo)準(zhǔn)者可被視為低?；颊撸浅霈F(xiàn)新的臨床情況，一般不接受早期侵入性評估：（1）無再發(fā)胸痛；（2）無心力衰竭體征；（3）初始心電圖及其后6～12 h心電圖正常；（4）就診及其后6～12 h肌鈣蛋白水平正常。通過危險計分判定為低危的患者也支持采取保守治療策略。

目前指南推薦處理低危病人的方法是保守治療，只是對自發(fā)性或勞力性缺血者實施介入治療。但是，這種處理策略的結(jié)果往往只是延緩介入治療的實施，而不能真正減少介入治療的數(shù)量。對于部分低危患者如開始選擇了保守性治療策略，應(yīng)密切觀察患者是否有胸痛再發(fā)，是否有缺血的體征，反復(fù)做心電圖，監(jiān)測ST段的變化，進行系列的心肌標(biāo)志物的檢測（肌酸激酶同工酶，肌鈣蛋白）。即使沒有上述這些表現(xiàn)，患者仍可能是嚴重的冠心病患者，所以出院前一定要做負荷試驗，明確患者是否處于穩(wěn)定狀態(tài)，是否存在明顯的冠狀動脈阻塞。應(yīng)該強調(diào)的是，盡管NSTEMI近期預(yù)后佳，有研究顯示其長期預(yù)后則較差。保守治療組心絞痛復(fù)發(fā)率高，其中64.0%的患者最終需要介入干預(yù)，因此對于這部分患者還需著重加強冠心病的二級預(yù)防治療，如心絞痛反復(fù)發(fā)作，則應(yīng)當(dāng)?shù)接薪槿霔l件的醫(yī)院行介入PCI治療。

3 老年ACS介入治療的技術(shù)問題

老年ACS患者，尤其是≥80歲高齡患者的臨床情況復(fù)雜，常因多種疾病并存而導(dǎo)致治療矛盾，影響臨床決策。此外，老年人心、腎功能對PCI操作耐受性較年輕患者差，PCI時的病情變化常難以預(yù)測，術(shù)者豐富的臨床經(jīng)驗、隨機應(yīng)變能力和較高的介入操作水平對提高手術(shù)成功率至關(guān)重要。應(yīng)高度重視老年冠心病患者的特殊性，在PCI前應(yīng)全面評估患者的臨床情況并慎重選擇患者的治療策略。

由于ACS患者約30%～60%存在多支血管的病變，在NSTEMI患者中，多支病變患者的比例更是明顯增高。目前主流意見認為，STEMI直接PCI時不主張干預(yù)非罪犯血管（非梗死相關(guān)血管）［7］。其理論基礎(chǔ)是，非罪犯血管介入會導(dǎo)致球囊擴張引發(fā)的血流動力學(xué)危害和血管相關(guān)并發(fā)癥（夾層、無復(fù)流）；多支血管PCI會引起介入時間延長和造影劑加量，可引發(fā)患者煩躁和其他不良事件。但1項最新的Meta分析顯示，對于STEMI患者，與單支PCI相比，多支血管PCI（完全血運重建）可改善患者近期和遠期生存率，并減少重復(fù)PCI［8］。另一項研究也顯示，STEMI患者在直接PCI時對非罪犯血管預(yù)防性PCI能帶來進一步獲益，因此目前也有少數(shù)學(xué)者建議將PCI擴展至非罪犯病變［9］。

對于NSTE?ACS患者，靶病變和多支血管同時PCI并不伴有主要不良心臟事件（MACE）增加，并降低了再次血運重建率［10］。2014 AHA／ACC指南推薦，對NSTE?ACS患者實施多支PCI是合理的（Ⅱb類證據(jù)，證據(jù)等級B）。但是老年ACS患者全身耐受性降低、冠脈病變常較復(fù)雜，PCI時不應(yīng)刻意追求完全血運重建，以避免過多使用造影劑或出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。對于多支血管病變的老年ACS患者，應(yīng)充分考慮手術(shù)的安全性，應(yīng)認真了解病變的臨床和預(yù)后意義，可選擇分次、擇期PCI，不應(yīng)強求一次手術(shù)干預(yù)多支、多處血管病變。老年ACS患者即使是不完全血運重建，如能配合積極的藥物治療，多數(shù)患者仍能保持良好的生活質(zhì)量。

對于不完全血運重建，罪犯血管判斷是介入治療的一項基本功。判斷方法包括心電圖檢查（相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST?T波動態(tài)改變；胸導(dǎo)r波遞增不良和新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯提示前降支病變；緩慢性心律失常提示右冠狀動脈病變等）、超聲心動圖（節(jié)段性室壁運動異常）、冠狀動脈造影（閉塞伴造影劑滯留、高度狹窄后血流減慢、血栓影、斑塊破裂龕影等）、血管內(nèi)超聲（不穩(wěn)定斑塊、斑塊破裂現(xiàn)象、夾層、血栓等）、光學(xué)相干斷層顯像技術(shù)（識別不穩(wěn)定斑塊、評價血栓及血栓的性質(zhì)）、血流儲備分數(shù)（FFR＜0.75為功能性心肌缺血指標(biāo)性）等。

4 ACS圍介入期的藥物治療

4.1 抗血小板藥物 2014 AHA／ACC指南指出［2］，所有無禁忌證的NSTE?ACS患者無論是否接受早期介入治療，均應(yīng)給予P2Y12抑制劑（氯吡格雷或替格瑞洛）聯(lián)合阿司匹林治療12月。接受PCI治療的患者應(yīng)使用P2Y12抑制劑（氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）治療≥12月。對于所有NSTE?ACS患者，選用P2Y12抑制劑時替格瑞洛優(yōu)先于氯吡格雷是合理的。對于接受PCI且非出血高危的NSTE?ACS患者，選用P2Y12抑制劑時普拉格雷（PCI期間開始使用）優(yōu)先于氯吡格雷是合理的［2］。在ACS緊急／早期介入治療前，可使用糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體抑制劑（如替羅非班）。

4.2 抗凝治療 無論初始治療策略如何，所有NSTE?ACS患者均應(yīng)推薦給予抗凝聯(lián)合抗血小板治療。但值得強調(diào)的是，PCI治療后應(yīng)停止抗凝治療，除非有令人信服的理由需要繼續(xù)該治療。

肝素仍然是目前PCI術(shù)中的標(biāo)準(zhǔn)抗凝藥物，對于血栓負荷大的ACS患者，可加用糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體抑制劑，一般維持24～48 h。一項納入6項隨機對照研究（RCT）的薈萃分析表明，ACS患者Ⅱb／Ⅲa抑制劑治療無需年齡調(diào)整，但老年女性的不良事件顯著增加。ACUITY研究表明老年ACS患者PCI時使用比伐盧定與糖蛋白Ⅱb／Ⅲa抑制劑＋肝素療效相似，但出血并發(fā)癥更少。對于接受≥2劑皮下注射劑量（1 mg／kg）或PCI前8～12 h接受末次依諾肝素的NSTE?ACS患者，應(yīng)于PCI時再靜脈給予0.3 mg／kg依諾肝素（Ⅰ／B級）。若PCI時患者正在接受磺達肝癸鈉治療，則應(yīng)在PCI前先行靜脈給予85 IU／kg UFH，以預(yù)防導(dǎo)管血栓形成。

出血是老年ACS抗栓治療的主要并發(fā)癥。CRUSADE研究表明，15%的大出血是由肝素、低分子肝素、糖蛋白Ⅱb／Ⅲa抑制劑的劑量過大引起的。阿司匹林應(yīng)該維持在75～100 mg／d，≥75歲或體質(zhì)量＜60 kg的ACS患者不推薦普拉格

雷治療。老年ACS合并房顫時，三聯(lián)治療（雙聯(lián)抗血小板＋華法林）出血風(fēng)險顯著增加。WOEST研究顯示，口服抗凝藥患者行PCI時，單用氯吡格雷（不聯(lián)用阿司匹林）可明顯減少出血并發(fā)癥，同時不增加血栓事件。但由于證據(jù)力有限，并未被臨床實踐廣泛采用推廣。

4.3 預(yù)防造影劑腎病 造影劑腎病是老年ACS患者介入術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達10%。高齡本身就是造影劑腎病的危險因素，而老年患者較多合并的腎功能異常、高血壓、糖尿病或腎動脈狹窄等危險因素則進一步促進了造影劑腎病的發(fā)生。PCI前認真評估腎功能、充分水化治療、選擇等滲造影劑、盡量減少造影劑用量等對于造影劑腎病的預(yù)防具有重要意義。

4.4 其他藥物治療 關(guān)于老年ACS的其他藥物治療原則并無特殊，同樣強調(diào)改善生活方式基礎(chǔ)上他汀類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物的規(guī)范應(yīng)用。但用藥時要考慮到老年患者存在藥代學(xué)或藥動學(xué)、分布容積、合并癥、藥物相互作用和藥物敏感性的年齡相關(guān)性改變，藥物治療應(yīng)該個體化，根據(jù)體質(zhì)量或肌酐清除率調(diào)整劑量，以減少藥物不良反應(yīng)［2］。

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10.3969／j.issn.1003?9198.2015.01.002

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200032上海市，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科