髓內(nèi)釘固定治療成人股骨干中段骨折的療效分析

周大勇 閆凱

對(duì)于股骨干中段骨折，特別是粉碎性骨折內(nèi)固定比較復(fù)雜，目前國(guó)內(nèi)流行臨床上對(duì)于長(zhǎng)骨干骨折主要有髓內(nèi)釘和金屬鋼板固定兩種，由于鋼板固定治療缺陷較多，其中術(shù)后再骨折是鋼板固定股骨骨折的主要并發(fā)癥之一，約占11%[1]。美國(guó)在上世紀(jì)30年代已經(jīng)基本廢除鋼板內(nèi)固定的手術(shù)術(shù)式，近年來(lái)髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用有逐漸取代傳統(tǒng)接骨板的趨勢(shì)[2]。股骨干骨折是骨科的常見(jiàn)創(chuàng)傷之一，即股骨小粗隆下至膝關(guān)節(jié)上10 cm的骨折[3]。目前國(guó)內(nèi)流行臨床上對(duì)于長(zhǎng)骨干骨折主要有髓內(nèi)釘和金屬鋼板固定兩種，對(duì)于前者的優(yōu)點(diǎn)是整體固定及軸心固定，骨折斷端之間的壓力均勻不易出現(xiàn)骨折接觸面過(guò)緊或過(guò)松的情況，抗折彎、抗剪切、抗短縮、抗旋轉(zhuǎn)都較好，另外骨膜及骨折斷端的血運(yùn)的破壞較少，軸向壓縮荷載試驗(yàn)結(jié)果提示交鎖髓內(nèi)釘固定的抗壓強(qiáng)度遠(yuǎn)大于鋼板內(nèi)固定的抗壓強(qiáng)度，鋼板固定的偏心固定特點(diǎn)決定了骨折斷端兩側(cè)之間的壓力是不均的，較大的應(yīng)力遮擋對(duì)骨痂的生長(zhǎng)影響很大[4-6]。髓內(nèi)釘手術(shù)適應(yīng)證廣泛，干體骨折類(lèi)型：干體橫型、斜型骨折、甚至嚴(yán)重的粉碎性骨折均為適應(yīng)證。對(duì)于不穩(wěn)定性骨折采用該手術(shù)術(shù)式時(shí)可輔以鋼絲固定，且不能過(guò)早或過(guò)于大的早期負(fù)重。根據(jù)Gustily分類(lèi)包括I型開(kāi)放性骨折徹底清創(chuàng)后在內(nèi)的閉合骨折均可行髓內(nèi)釘固定。但要求股骨大、小轉(zhuǎn)子必須完整，并無(wú)股骨髁部無(wú)骨折。筆者自2007年1月-2013年5月共收治股骨干中段骨折髓內(nèi)釘固定手術(shù)145例，其中123例骨折愈合，現(xiàn)總結(jié)治療分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2007年1月-2013年5月共收治股骨干中段骨折髓內(nèi)釘固定手術(shù)145例，其中男91例，女54例，年齡18~75歲，平均57歲。受傷原因：高處墜落29例、車(chē)禍79例、重物砸傷14例、其他原因23例。按骨折程度分：粉碎性骨折88例，非粉碎性骨折57例。

1.2 方法 145例患者均采用髓內(nèi)釘固定方法治療，依據(jù)患者的具體情況采取以下術(shù)式：（1）穿釘方式：有閉合穿釘與開(kāi)放穿釘，閉合穿釘指的是不開(kāi)放骨折斷端，由股骨大轉(zhuǎn)子定點(diǎn)梨狀窩處開(kāi)口擴(kuò)髓把髓內(nèi)釘穿入骨髓腔內(nèi)固定骨折遠(yuǎn)近端，但需要有牽引床和C型臂的輔助下進(jìn)行，開(kāi)放穿釘相對(duì)較簡(jiǎn)單，但必須開(kāi)放骨折斷端，創(chuàng)傷較大；（2）擴(kuò)髓：目的是使增大骨髓腔內(nèi)壁的直徑以利于增大其與髓內(nèi)釘?shù)慕佑|面積，一般對(duì)于內(nèi)徑<8 mm的骨髓腔一定要擴(kuò)髓，直至擴(kuò)髓達(dá)到比所用的髓內(nèi)釘直徑大1 mm即可，有學(xué)者認(rèn)為擴(kuò)髓易出現(xiàn)失血較多，脂肪栓塞等并發(fā)癥，也有學(xué)者認(rèn)為擴(kuò)髓或不擴(kuò)髓對(duì)骨折的愈合無(wú)明顯影響；（3）動(dòng)力和靜力固定：靜力固定對(duì)于粉碎性骨折維持肢體長(zhǎng)度、抗旋轉(zhuǎn)等具有堅(jiān)強(qiáng)的生物力學(xué)效應(yīng)，更適用于粉碎性骨折等不穩(wěn)定性骨折，而動(dòng)力固定則相反。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

筆者針對(duì)股骨干中段骨折的患者均采用髓內(nèi)釘固定的手術(shù)方式，145例患者骨折愈合123例，骨折不愈合12例，延遲愈合10例。髓內(nèi)釘斷裂7例，合并感染2例，關(guān)節(jié)僵硬20例，隨訪時(shí)間6~18個(gè)月，病例在穿釘方式、是否擴(kuò)髓、動(dòng)力或非動(dòng)力固定進(jìn)行比較。開(kāi)放還是閉合穿針?biāo)鑳?nèi)針對(duì)于骨痂的長(zhǎng)影響不大，但開(kāi)放復(fù)位出血較多、感染幾率較高，是否采用閉合復(fù)位還是開(kāi)放復(fù)位應(yīng)根據(jù)具體情況具體分析；擴(kuò)髓對(duì)出血量和脂肪栓塞的影響較大，但非粉碎性骨折且骨髓腔較小的患者應(yīng)適時(shí)擴(kuò)髓，粉碎性骨折盡量不擴(kuò)髓；髓內(nèi)釘動(dòng)力化的選擇時(shí)機(jī)是關(guān)鍵，是預(yù)防骨折延遲愈合的有效措施，見(jiàn)表1~3。

表1 穿釘方式對(duì)骨折愈合的影響

表2 擴(kuò)髓與否對(duì)骨折愈合的影響

表3 固定方式對(duì)骨折愈合的影響

3 討論

3.1 髓內(nèi)釘固定的方法療效分析

3.1.1 復(fù)位穿釘方式選擇 閉合穿釘與開(kāi)放穿釘，對(duì)于基層醫(yī)院沒(méi)有牽引床的情況下較適合采用開(kāi)放穿釘方式，于骨折斷端有限切口，顯露骨折端便于骨折斷端的吻合利于穿釘；對(duì)于有牽引床的醫(yī)院一般盡量采用閉合穿釘，如果患者體重高，肌張力大，難以人力牽引開(kāi)時(shí)也可行牽引床牽開(kāi)情況下行閉合穿釘，這樣有利于減少骨折端軟組織、骨膜的破壞，最大限度地降低骨折端血運(yùn)的破壞，從而達(dá)到降低骨不連、感染的發(fā)生率及加速骨折愈合的目的。對(duì)于股骨粉碎性骨折時(shí)要慎重選擇切開(kāi)穿釘以避免骨折塊的血運(yùn)損失，盡量閉合穿釘。國(guó)外學(xué)者對(duì)于此類(lèi)患者采用牽引床牽開(kāi)后閉合穿釘僅保證立線(xiàn)和股骨干的長(zhǎng)度即可，不要求骨折塊的解剖復(fù)位。在手術(shù)中對(duì)于A1-B2型骨折，一般可采用閉合復(fù)位插針，若插針困難可給予小切口切開(kāi)直接復(fù)位骨折斷端。對(duì)于粉碎性骨折特別是骨折周?chē)∪廛浗M織損傷較重的32-B3型骨折，應(yīng)盡可能減少切開(kāi)復(fù)位，減少碎骨塊骨膜的剝離，這與術(shù)中斷端血供的保護(hù)相關(guān)，否則必將影響骨折的愈合過(guò)程。有學(xué)者為達(dá)解剖復(fù)位，給予切開(kāi)并廣泛剝離，碎骨塊數(shù)枚鋼絲環(huán)扎，術(shù)后拍X線(xiàn)片雖然效果很滿(mǎn)意，但術(shù)后3~6個(gè)月無(wú)明顯骨痂生長(zhǎng)，出現(xiàn)了延遲愈合甚至不愈合骨壞死等情況。

3.1.2 擴(kuò)髓術(shù)與非擴(kuò)髓術(shù)的選擇 本組57例非粉碎性骨折采用擴(kuò)髓術(shù)，88例粉碎性骨折采用非擴(kuò)髓術(shù)。部分學(xué)者認(rèn)為使用非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟，減少了擴(kuò)髓造成的對(duì)血供的破壞，脂肪栓塞等不良影響[7]。學(xué)界對(duì)于手術(shù)是否擴(kuò)髓仍有爭(zhēng)議，國(guó)外上世紀(jì)末期有報(bào)道術(shù)中擴(kuò)髓與不擴(kuò)髓在術(shù)后感染等早期并發(fā)癥、骨折愈合時(shí)間及骨折不愈合率、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛度等方面均無(wú)明顯差異。筆者認(rèn)為是否擴(kuò)髓應(yīng)根據(jù)骨折粉碎的情況而定，一般非粉碎性骨折擴(kuò)髓主要是為了髓內(nèi)釘更容易的通過(guò)股骨干最狹窄的中段峽部，也便于交鎖髓內(nèi)釘弧度不受骨折斷端的影響和減少瞄準(zhǔn)器的誤差，擴(kuò)髓的好處就是增加了髓內(nèi)釘與骨的接觸面積，選用了直徑較大的髓內(nèi)釘，抗彎性能強(qiáng)，有效對(duì)抗內(nèi)收肌群的強(qiáng)大收縮力，明顯降低髓內(nèi)釘斷釘率。對(duì)于髓內(nèi)釘?shù)倪x擇可選用擴(kuò)髓針較所選擇的髓內(nèi)針直徑1~2號(hào)，目的是使髓內(nèi)釘與股骨髓腔內(nèi)壁增大接觸面積增加穩(wěn)定性，為骨痂的生長(zhǎng)提供支架，利于細(xì)胞黏附于增殖，對(duì)于非粉碎性骨折髓腔中段Φ<8 mm時(shí)必須要擴(kuò)髓[8]。選擇的髓內(nèi)針應(yīng)足夠長(zhǎng)最好是貫穿整個(gè)骨髓腔，以更好的適應(yīng)骨質(zhì)的彈性，增加杠桿的力臂穩(wěn)定性。而在干體粉碎性骨折手術(shù)時(shí)，擴(kuò)髓鉆頭旋轉(zhuǎn)對(duì)碎骨塊的沖擊，會(huì)使得碎骨塊躲避、旋轉(zhuǎn)、扭曲不利于復(fù)位，擴(kuò)髓的程度有限，盡可能不擴(kuò)髓。粉碎性骨折應(yīng)除了不擴(kuò)髓外應(yīng)更換直徑較大的交鎖釘，以增加骨折的穩(wěn)定性和剛度。

3.1.3 靜力固定與動(dòng)力固定的選擇 靜力固定對(duì)于粉碎性骨折維持肢體長(zhǎng)度、抗旋轉(zhuǎn)等具有堅(jiān)強(qiáng)的生物力學(xué)效應(yīng)，本組145例中有117例均采用了靜力固定，療效優(yōu)良。筆者認(rèn)為靜力固定也非絕對(duì)靜止，交鎖釘與髓內(nèi)釘釘孔有0.3~0.5 mm的間隙、髓內(nèi)釘與骨髓腔之間均有的微動(dòng)，骨折端也會(huì)產(chǎn)生約3 mm的活動(dòng)度刺激成骨細(xì)胞生長(zhǎng)[9]。另外，髓內(nèi)釘本身也有一定彈性，髓內(nèi)釘約1/2長(zhǎng)度緊貼髓腔將應(yīng)力分散，故對(duì)骨折端產(chǎn)生的應(yīng)力遮擋極小，有利于外骨痂生長(zhǎng)。有些學(xué)者認(rèn)為靜力固定阻斷了軸向壓力，股骨交鎖髓內(nèi)釘固定后，上下端均有固定，類(lèi)似應(yīng)力遮擋效應(yīng)，應(yīng)力遮擋使斷端達(dá)不到應(yīng)有的應(yīng)力刺激，容易出現(xiàn)骨折延遲愈合或不愈合，為了保留其縱向應(yīng)力的刺激。建議術(shù)后3個(gè)月拔除一端的鎖釘，由靜力固定改為動(dòng)力固定，使髓內(nèi)釘動(dòng)力化，讓重力線(xiàn)經(jīng)骨折端向下傳導(dǎo)，骨折端均勻地承受軸向壓力，符合骨折愈合的生物力學(xué)原理[10]。本組非粉碎性骨折的57例患者中根據(jù)6~12周的X線(xiàn)復(fù)查監(jiān)測(cè)骨痂生長(zhǎng)情況給予其中的34例，拔除一端的交鎖定使其髓內(nèi)釘動(dòng)力化，有30例達(dá)到良好效果，4例出現(xiàn)骨折延遲愈合。筆者認(rèn)為動(dòng)力固定只限在非粉碎性骨折或短斜形骨折，因?yàn)榉鬯樾怨钦酃丘枭L(zhǎng)較慢，3個(gè)月后骨痂強(qiáng)度較低，不適合動(dòng)力化。因此，是否選擇靜力固定還是動(dòng)力固定，應(yīng)根據(jù)術(shù)后6~12周復(fù)查X線(xiàn)片看骨折斷端骨痂生長(zhǎng)程度而定，動(dòng)力固定盡量只在髓腔狹窄處橫斷型、短斜型骨折即中段骨折者應(yīng)用，靜力固定在明顯無(wú)骨痂生長(zhǎng)、相對(duì)穩(wěn)定的骨折或等骨痂生長(zhǎng)到一定程度骨折線(xiàn)仍清晰的患者可根據(jù)情況選擇動(dòng)力固定，即應(yīng)拔除較穩(wěn)定的一端的鎖釘。對(duì)于穩(wěn)定性骨折，采用動(dòng)力型固定，增加軸向壓力，促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)，有利于骨折愈合[11]。

3.2 治療失敗的原因分析 包裹股骨干的肌群豐富，抗感染能力強(qiáng)，一般不易感染。術(shù)后感染原因主要表現(xiàn)為：（1）骨折粉碎嚴(yán)重，骨折塊復(fù)位困難，骨膜剝離廣泛，暴露時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)；（2）軟組織損傷嚴(yán)重，解剖層次紊亂，血管解剖不清晰結(jié)扎不徹底，容易形成血腫，術(shù)后未及時(shí)引流或引流液倒流導(dǎo)致感染；（3）軟組織損傷嚴(yán)重，骨折周?chē)浗M織失活，術(shù)中未徹底去除失活組織；（4）I度開(kāi)放性骨折，術(shù)者憑經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為污染不嚴(yán)重，術(shù)中清創(chuàng)不徹底，給予內(nèi)固定。對(duì)于股骨干骨折術(shù)后感染較嚴(yán)重者可采用抗生素持續(xù)灌洗保留內(nèi)固定或在骨折愈合后，早期取出內(nèi)固定物，或局部清創(chuàng)換藥，待感染控制后可給予外固定架固定并植骨；對(duì)于感染較輕范圍不大的股骨干骨折髓內(nèi)釘固定患者可保留髓內(nèi)釘、側(cè)板并取自體髂骨植骨，近年來(lái)有學(xué)者報(bào)道該方法治療取得很高骨愈合率[12-15]。

3.3 術(shù)后康復(fù)鍛煉 術(shù)后應(yīng)根據(jù)骨折程度、內(nèi)固定強(qiáng)度因人而異地指導(dǎo)患者功能鍛煉。早期不負(fù)重鍛煉有助于膝、髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

3.3.1 關(guān)節(jié)僵硬 在保證堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的條件下，早期的不負(fù)重的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉非常必要，若術(shù)后2個(gè)月以上再進(jìn)行關(guān)節(jié)的功能鍛煉就很困難了，超過(guò)3個(gè)月的關(guān)節(jié)僵硬需行關(guān)節(jié)松解手術(shù)治療，嚴(yán)重者可行關(guān)節(jié)置換術(shù)[16]。

3.3.2 功能鍛煉 功能鍛煉包括肌肉神經(jīng)協(xié)調(diào)性的鍛煉和髖、膝、踝及足趾關(guān)節(jié)的功能鍛煉，術(shù)后的早期康復(fù)鍛煉是指導(dǎo)患者首先要進(jìn)行肌肉的等長(zhǎng)收縮促進(jìn)血液回流預(yù)防血栓及肌肉萎縮，術(shù)后3~4周可不負(fù)重在床上進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)屈伸，1個(gè)月再進(jìn)行關(guān)節(jié)的主被動(dòng)屈伸可避免造成關(guān)節(jié)僵硬，筆者的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)后6~12周左右根據(jù)復(fù)查的X線(xiàn)片的骨痂生長(zhǎng)情況進(jìn)行在助行器的幫助下部分負(fù)重的下地行走的適應(yīng)性鍛煉。

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