膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷的MRI分析

江永堯 劉建新 黃小顏

膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷是比較常見的復(fù)合性損傷[1]。MRI檢查因其無創(chuàng)、高分辨率的特點被廣泛應(yīng)用于各種臨床檢查過程中，而在膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷的診斷過程中，MRI能夠發(fā)揮軟組織（如肌肉、肌腱等）高分辨率及多平面成像的優(yōu)點，對韌帶損傷的位置、損傷的程度進(jìn)行清晰、直觀的顯示，對于膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷的分級與治療也有重要的指導(dǎo)作用[2]。本文就收集的膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷的患者作為研究對象，討論高場強(qiáng)磁共振的臨床診斷價值，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷的患者24例作為研究對象，其中，男16例，女8例；患者的年齡15~74歲，平均（44.7±3.2）歲。所有患者都有十分明確的外傷史，包括交通意外損傷12例，高處墜落損傷4例，運動損傷6例，重物錘擊2例。且患者均有不同程度的膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀，還存在關(guān)節(jié)絞鎖，活動受限的情況。其中，單側(cè)膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷的患者19例，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷的患者5例。共涉及左膝關(guān)節(jié)損傷8例，右膝關(guān)節(jié)損傷16例?；颊咴谙リP(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷后接受檢查的時間為3~72 h之間，平均（31.1±4.1）h。

1.2 方法 MRI檢查：患者取仰臥位，將膝關(guān)節(jié)自然伸直，膝關(guān)節(jié)外旋15°左右，采用美國通用醫(yī)療器械生產(chǎn)的GE 3.0T Signa HDxt核磁共振檢測儀，使用膝關(guān)節(jié)相控陣線圈進(jìn)行常規(guī)冠狀位、矢狀位和軸位掃描。掃描的參數(shù)設(shè)置為：矢狀位快速自旋回波序列T1WI掃描（TR/TE=360 ms/10 ms），橫斷位、冠狀位及矢狀位質(zhì)子密度加權(quán)PDWI抑脂掃描（TR/TE=2200 ms/45 ms），掃描層數(shù)在14~16層，層厚4 mm，層間距1 mm，掃描矩陣為320×256，F(xiàn)OV：18×18。以冠狀位質(zhì)子密度加權(quán)PDWI抑脂掃描的結(jié)果作為主要的參考標(biāo)準(zhǔn)[3]。

關(guān)節(jié)鏡檢查：在MRI檢查后的15 d內(nèi)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查，對關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)存在側(cè)副韌帶損傷且符合手術(shù)治療適應(yīng)證的患者進(jìn)行進(jìn)一步治療。關(guān)節(jié)鏡檢查的具體操作方法是：做好術(shù)前的準(zhǔn)備工作，選擇持續(xù)性硬膜外麻醉的方式對患者進(jìn)行麻醉，使用硬膜外穿刺針在髕上囊進(jìn)行過關(guān)節(jié)穿刺，然后抽出其中的滲出液，在膝關(guān)節(jié)上方約1 m的位置懸掛鹽水瓶，向患者的關(guān)節(jié)內(nèi)輸注0.9%的氯化鈉溶液，以擴(kuò)張關(guān)節(jié)腔。以脛骨上緣、股骨外踝前緣和髕腱外側(cè)緣為邊，在這三條線構(gòu)成的三角形中選中點為穿刺點。在皮膚上切開小口，并穿刺，插入關(guān)節(jié)鏡，按照髕上滑膜皺襞、髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)隱窩（內(nèi)側(cè)的內(nèi)壁、髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞、內(nèi)踝的隱窩面）、內(nèi)側(cè)的脛股關(guān)節(jié)（內(nèi)側(cè)半月板、股骨內(nèi)踝前下面及相對的脛骨關(guān)節(jié)面）、再至髕上囊－外側(cè)脛股關(guān)節(jié)（外側(cè)半月板、股骨外踝前下面及相對的腔骨關(guān)書面）、外側(cè)隱窩（外側(cè)的內(nèi)壁、股骨外髁的隱窩面、肌?。┑捻樞?qū)颊哌M(jìn)行觀察和攝片。觀察期間可對感興趣的區(qū)域進(jìn)行組織采集和病理活檢。檢查結(jié)束之后，先后將注入關(guān)節(jié)腔中的液體排空，并將套管針巴楚，做好切口縫合工作。

1.3 膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷分級方法 觀察患者的MRI診斷圖像，并根據(jù)側(cè)副韌帶的走行、形態(tài)、信號改變以及伴隨征象對韌帶損傷的程度進(jìn)行分級和評估。將側(cè)副韌帶的形態(tài)沒有發(fā)生改變，且與相鄰的脂肪組織之間分界清晰，在冠狀面成像上依舊呈帶狀低信號影（平行于骨皮質(zhì)），僅在淺層側(cè)副韌帶走行區(qū)有稍高信號出現(xiàn)，存在出血或者水腫灶的情況記為Ⅰ級；將患者的側(cè)副韌帶仍具完整性和連續(xù)性，但存在部分纖維撕裂，且局部韌帶有腫脹或彌散性腫脹，在T1WI上和PDWI抑脂上呈現(xiàn)不規(guī)則的高信號灶，與相鄰的脂肪組織之間的分界模糊，韌帶纖維從相鄰軟骨移位，與骨皮質(zhì)之間的平行關(guān)系消失的情況記為Ⅱ級；將膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶連續(xù)性和完整性中斷或縮短，形態(tài)改變，側(cè)副韌帶有明顯的撕斷裂和出血情況，韌帶變粗、且斷端攣縮，有顯著的局部腫脹現(xiàn)象，在T1WI上和PDWI抑脂上呈彌漫性高信號的情況記為Ⅲ級。（其中，韌帶完全斷裂與部分?jǐn)嗔训呐R床診斷標(biāo)準(zhǔn)分別是：將韌帶中斷、不連續(xù)，且韌帶的斷端出現(xiàn)十分顯著的移位現(xiàn)象，在MRI掃描的不同序列中均未能見到韌帶的情況定義為完全斷裂；將患者的韌帶內(nèi)出現(xiàn)異常信號，且從MRI圖像上可見韌帶存在彌漫性或者部分性增粗與腫脹現(xiàn)象，韌帶的直徑變小變細(xì)，或者部分韌帶纖維的性狀變?yōu)椴ɡ诵巍⑶€形，且邊緣模糊，仍有部分連續(xù)性存在的情況定義為韌帶部分?jǐn)嗔眩4-8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 本次實驗數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，其中計量資料采用（s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)MRI檢查，24例患者中共檢出膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷29條。分別包括脛側(cè)副韌帶損傷和腓側(cè)副韌帶損傷以及雙側(cè)側(cè)副韌帶同時損傷等3種情況，分別有20條、7條和2條?；颊叩牟l(fā)癥檢出情況為，14例檢出關(guān)節(jié)積液，4例檢出半月板損傷，5例（6條）檢出前交叉韌帶損傷，4例（6條）檢出后交叉韌帶損傷，1例患者檢出骨骨折。

根據(jù)MRI檢查中側(cè)副韌帶的走行、形態(tài)、信號改變以及伴隨征象對其進(jìn)行分級，可見Ⅰ級膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷、Ⅱ級膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷、Ⅲ級膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷各16條、8條和5條。其中16條Ⅰ級膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷主要的影像學(xué)特征是韌帶形狀正常，厚度等未發(fā)生明顯的改變和異常，與相鄰脂肪組織之間界限清晰，皮下淺層副韌帶位置的二維系列質(zhì)子密度加權(quán)PDWI抑脂上呈現(xiàn)出線性高信號。8條Ⅱ級膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷的主要的影像學(xué)表現(xiàn)為韌帶出現(xiàn)部分纖維撕裂，有局部腫脹的存在，與相鄰脂肪組織之間界限清晰，在韌帶內(nèi)或其周圍的質(zhì)子密度加權(quán)PDWI抑脂上呈現(xiàn)出不規(guī)則高信號水腫及出血灶。5條Ⅲ級膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷的主要影像學(xué)表現(xiàn)是韌帶出現(xiàn)連續(xù)性的中斷，且有顯著增粗與腫脹的情況，在質(zhì)子密度加權(quán)PDWI抑脂呈彌漫性高信號。

將患者的MRI檢查結(jié)果與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果進(jìn)行比較，可見，24例患者共29條損傷韌帶經(jīng)MRI診斷為完全撕裂的共有21條，其中，18條經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查確診，但有3條經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查未見完全撕裂的情況；經(jīng)MRI診斷為部位纖維斷裂的韌帶8條，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查完全符合。MRI總的檢查準(zhǔn)確率為89.7%，具體統(tǒng)計結(jié)果如表1。

表1 MRI和關(guān)節(jié)鏡檢查膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷的結(jié)果比較

3 討論

膝關(guān)節(jié)韌帶損傷屬于急性損傷的一種，其發(fā)生的位置可以是單一的韌帶，也可以是多條韌帶的同時損傷。由于膝關(guān)節(jié)韌帶損傷一般比較嚴(yán)重，且病情比較復(fù)雜，其治療效果直接影響到患者預(yù)后的肢體功能和運動功能，治療不當(dāng)可能引起膝關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙等一系列的問題[9]。尤其是膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶，其相對薄弱，受到急性外力作用的時候，最容易發(fā)生損傷[10]。

膝關(guān)節(jié)作為機(jī)體最為復(fù)雜的負(fù)重關(guān)節(jié)，其中在保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性中發(fā)揮最重要作用的是腓側(cè)副韌帶和脛側(cè)副韌帶[11]。腓側(cè)副韌帶也成為外側(cè)副韌帶，起于股骨外上髁，向下方延伸，止于腓骨小頭下方，長度在5~7 cm之間，由2~3層結(jié)構(gòu)組成脛側(cè)副韌帶也稱為內(nèi)側(cè)副韌帶，是研究的重點，其起自股骨內(nèi)上髁內(nèi)收肌結(jié)節(jié)的下方，止于脛骨內(nèi)側(cè)髁的內(nèi)側(cè)面，形狀扁平，呈拉緊狀態(tài)，長度8~10 cm，由兩層結(jié)構(gòu)組成[12]。內(nèi)側(cè)副韌帶是膝關(guān)節(jié)囊在內(nèi)側(cè)的加強(qiáng)部分，因而其與膝關(guān)節(jié)囊之間存在緊密的聯(lián)系，膝關(guān)節(jié)囊本身也會參與內(nèi)側(cè)副韌帶深層中心位置的組成過程，而外側(cè)副韌帶則與膝關(guān)節(jié)囊之間不存在太多的關(guān)系[13]。

膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶均能發(fā)揮穩(wěn)定關(guān)節(jié)的作用。內(nèi)外側(cè)副韌帶進(jìn)行比較又可見內(nèi)側(cè)副韌帶最為薄弱，其損傷機(jī)制在于外翻暴力作用于彎曲的膝關(guān)節(jié)，韌帶損傷還會累及韌帶附著的股骨髁及脛骨平臺，合并有骨折或者伴發(fā)四聯(lián)傷（四連傷指的是：膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)、前部、后部交叉韌帶和內(nèi)側(cè)半月板撕裂），對患者的運動功能造成嚴(yán)重?fù)p傷[14]。因而對膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷進(jìn)行有效的正確的診斷對于傷情的判斷和后續(xù)的治療具有十分重要的意義。

傳統(tǒng)的檢查膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷的方法包括X線攝片、關(guān)節(jié)造影、CT掃描以及關(guān)節(jié)鏡檢查等，但前幾種方法均受限于自身的技術(shù)指標(biāo)，存在診斷效果欠佳的情況，而關(guān)節(jié)鏡檢查的診斷準(zhǔn)確率雖然比較高（臨床上常將關(guān)節(jié)鏡檢查的結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)），但會對患者造成再次傷害[15]。本文對MRI診斷膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷的情況進(jìn)行了分析。

研究認(rèn)為，正常的膝關(guān)節(jié)韌帶經(jīng)MRI掃描會呈現(xiàn)出與骨皮質(zhì)平行的條狀低信號影。而膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷的患者則會出現(xiàn)相應(yīng)的信號改變，進(jìn)而對韌帶撕裂、水腫或者出血等病理變化進(jìn)行有效的反映。本文的研究表明，膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷的患者經(jīng)MRI診斷可見隨著病情嚴(yán)重程度的增加，T1WI和PDWI抑脂的信號特征也出現(xiàn)相應(yīng)的改變，且能對膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)外軟組織的差異進(jìn)行有效顯示。在Ⅲ級脛側(cè)副韌帶損傷的患者中，多可見其伴有關(guān)節(jié)積液、半月板損傷、交叉韌帶損傷等合并癥，有利于其綜合治療。通過與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果進(jìn)行對照，可見，診斷準(zhǔn)確率可以達(dá)到89.7%，診斷價值值得肯定。其中，3條韌帶部分纖維斷裂被誤診為完全斷裂，誤診率為10.3%。在MRI診斷膝關(guān)節(jié)側(cè)腹韌帶損傷的過程中，最容易發(fā)生的誤診情況就是將部分纖維斷裂的情況診斷為完全撕裂，需加以重視。而韌帶完全撕裂的診斷特異性可以達(dá)到100%，可見韌帶完全撕裂的診斷特異性高于部分纖維斷裂。同時，韌帶完全撕裂的情況下，通常伴有半月板損傷、骨折等其他結(jié)構(gòu)損傷的情況也更多。本文的研究中，脛側(cè)副韌帶損傷、腓側(cè)副韌帶損傷和雙側(cè)韌帶損傷的概率也與不同部位的韌帶解剖結(jié)構(gòu)特征相一致。

總之，MRI診斷膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷的過程中具有掃描時間短，信噪比高、空間分辨率好、無創(chuàng)、簡便等優(yōu)點，能有效的準(zhǔn)確地顯示損傷的側(cè)副韌帶位置、范圍、與相鄰脂肪組織之間的關(guān)系以及相關(guān)合并癥的發(fā)生情況等，診斷的準(zhǔn)確率高，對于患者的后續(xù)治療具有重要指導(dǎo)意義，值得臨床推廣應(yīng)用。

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