不同氣管插管方式在肥胖患者手術(shù)全麻中的應(yīng)用分析

賀志勇

【摘要】目的：比較三種氣管插管全麻方式在肥胖患者手術(shù)全麻中的效果。方法：選擇需進(jìn)行氣管插管全麻的肥胖患者99例，隨機(jī)分為三組，每組33例。分別記錄并統(tǒng)計(jì)聲門顯露時(shí)間、插管總時(shí)間、一次插管成功率和插管并發(fā)癥；記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后（T1）、氣管插管即刻（T2）、插管后1min（T3）、插管后3min（T4）和插管后5min（T5）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、和心率（HR）。結(jié)果：三組在聲門顯露時(shí)間、插管總時(shí)間、一次插管成功率和咽部并發(fā)癥比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。傳統(tǒng)喉鏡組患者T2、T3 時(shí)刻SBP、DBP、HR較視頻喉鏡組及光棒組升高幅度更大 （P<0.05 ）。結(jié)論：GlideScope視頻喉鏡的聲門顯露時(shí)間和插管時(shí)間更短，一次插管成功率更高，并發(fā)癥少，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，在肥胖患者的氣管插管中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】氣管插管；全麻；肥胖患者；應(yīng)用效果

【中圖分類號(hào)】R614.2【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2015）10-0151-02

肥胖患者或多或少存在胖臉頰、厚胸壁、短頸、大舌、腭咽軟組織過度增生、喉頭高、張口受限等特點(diǎn)，這些特征正是產(chǎn)生困難氣道的直接原因。臨床研究顯示，肥胖是困難氣道的危險(xiǎn)因素[1]。在其手術(shù)全麻過程中，發(fā)生插管困難的情況較為常見，發(fā)生率約為15.5%。目前，針對(duì)困難氣道插管的方式很多，選擇什么樣的插管方式才能避免肥胖患者插管困難仍存在爭(zhēng)議[2]。本研究將探討比較視頻喉鏡、光棒及傳統(tǒng)喉鏡三種插管方式在肥胖患者手術(shù)全麻中的應(yīng)用效果，尋找一種對(duì)肥胖患者安全有效的氣管插管方法，為臨床提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料選擇自2011年7月至2013年12月需進(jìn)行氣管插管全麻的肥胖患者99例，排除嚴(yán)重心腦血管疾病及顱腦損傷，男58例，女41例，平均年齡為（41.73±5.84）歲，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。分為Glide Scope可視喉鏡組、光棒組及傳統(tǒng)喉鏡組，每組33例。Glide Scope可視喉鏡組男19例，女13例，年齡25～68歲，平均年齡為（41.7±5.8）歲，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)12例；光棒組男18例，女15例，年齡24～69歲，平均年齡為（42.1±6.1）歲，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)23例，Ⅱ級(jí)10例；傳統(tǒng)喉鏡組男17例，女16例，年齡26～68歲，平均年齡為（41.9±5.9）歲，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)13例。三組患者年齡、性別、ASA分級(jí)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1麻醉方法術(shù)前常規(guī)肌注阿托品0.5m g，魯米那0.1g。入手術(shù)室后建立靜脈通路，行鎖骨下動(dòng)脈穿刺置管，連接動(dòng)脈測(cè)壓換能器，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度、心率、血壓等指標(biāo)。麻醉前面罩吸氧3～5min（2L/min），三組麻醉誘導(dǎo)用藥均相同：靜脈注射咪唑安定0.1 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、芬太尼4μg/kg及維庫(kù)溴胺0.1 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)藥物推注結(jié)束后3 min后開始?xì)夤懿骞懿僮鳌?/p>

1.2.2插管方法視頻喉鏡組（A組）：使用G1ideScope視頻喉鏡進(jìn)行插管。操作者用右手手指撥開牙齒，將G1ideScope喉鏡從口的正中置入，通過視頻觀察會(huì)厭和聲門的暴露，然后插入氣管導(dǎo)管。光棒組（B組）：插管前先將氣管導(dǎo)管套在光棒上，光棒/氣管導(dǎo)管前端5～7cm處折彎塑成“J”型，操作者左手拇指置于患者左側(cè)第二磨牙位置將患者下頜上提，右手持光棒/氣管導(dǎo)管從患者右側(cè)口角置入15 cm左右并移向中線，當(dāng)前端到達(dá)舌根部時(shí)，調(diào)整燈光向前，通過觀察頸部的光斑來調(diào)節(jié)光棒的方向和深淺，當(dāng)光棒最亮處位于環(huán)甲膜時(shí)，表明光棒/氣管導(dǎo)管已接近聲門口或已進(jìn)入氣管內(nèi)，此時(shí)操作者右手固定光棒，左手將氣管導(dǎo)管輕柔推送入氣管內(nèi)并緩慢退回光棒。傳統(tǒng)喉鏡組（C組）：選用Macintosh直接喉鏡進(jìn)行插管，聲門暴露程度通過口腔直接觀察，聲門暴露后插入氣管導(dǎo)管，必要時(shí)需另一助手輔助壓迫甲狀軟骨以便進(jìn)一步暴露聲門。插管成功后連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，設(shè)置潮氣量 8～10ml/kg，維持正常的呼吸末 CO2，吸入1.5%～2%七氟醚維持麻醉，間斷靜注賽機(jī)寧維持肌松。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1血流動(dòng)力學(xué)情況觀察記錄患者在麻醉誘導(dǎo)前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后（T1）、氣管插管即刻（T2）、插管后1min（T3）、插管后3min（T4）和插管后5min（T5）時(shí)的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和心率（HR）變化。

1.3.2插管情況及并發(fā)癥插管情況包括插管總時(shí)間、聲門暴露時(shí)間、一次插管成功率；并發(fā)癥主要包括咽痛、聲嘶或咽部不適感。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1插管情況及并發(fā)癥比較A組聲門顯露時(shí)間、插管總時(shí)間均最短，B組次之，C組聲門顯露時(shí)間、插管總時(shí)間最長(zhǎng)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組一次插管成功率最高，B組次之，C組一次插管成功率最低，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；在咽部并發(fā)癥發(fā)生率方面，A組最低，B組次之，C組咽部并發(fā)癥發(fā)生率最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1三組患者插管情況及并發(fā)癥比較

組別聲門顯露時(shí)間（s）插管總時(shí)間（s）一次插管成功率[例（%）]咽部并發(fā)癥[例（%）]

A組9.35±2.33◆39.23±11.39◆32（96.9%）◆1（3.0%）◆

B組15.77±5.2146.81±12.6928（84.5%）3（9.1%）

C組23.53±7.3859.92±13.9322（66.7%）9（27.3%）

注：與B組、C組比較，◆P<0.05。

2.2三組患者SBP、DBP、HR比較麻醉誘導(dǎo)前，三組患者SBP、DBP和HR分別進(jìn)行組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。麻醉誘導(dǎo)后，三組患者的SBP、DBP 和HR與麻醉誘導(dǎo)前相比均顯著下降，但降低幅度相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。插管即刻，三組患者的SBP、DBP 和HR與麻醉誘導(dǎo)后相比均顯著升高，A組升高幅度最小，B組次之，C組升高幅度最大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在插管后1min、3min、5min三組患者的SBP、DBP逐漸下降， A組下降幅度最小，B組次之，C組下降幅度最大，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)HR而言，在插管后1min、3min、5min三組患者均逐漸下降，但A、B兩組降幅較小，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而C組降幅較大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2三組患者各時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、HR指標(biāo)比較

組別T0T1T2T3T4T5

SBPA124.9±11.391.8±13.2122.3±20.2Δ114.9±11.3110.7±18.590.7±12.8

B125.3±11.289.1±12.8134.4±23.6Δ120.3±11.9*105.2±15.5*88.6±12.1

C125.5±11.492.4±13.2145.4±25.5Δ 126.3±13.5*▲111.2±13.5*▲97.6±12.9*▲

DBPA77.8±9.051.9±8.276.6±12.1Δ 67.8±9.063.8±9.150.4±8.1

B78.4±9.152.8±8.987.6±12.9Δ 71.4±9.1*67.3±9.2*57.3±8.5*

C78.3±8.953.3±9.299.6±14.6Δ 85.4±10.3*▲74.3±8.8*▲ 64.3±9.6*▲

HRA78.2±10.276.6±9.576.5±9.4Δ75.9±9.274.8±9.074.1±8.9

B77.9±9.875.5±9.293.2±12.6Δ 81.9±10.876.5±9.974.5±9.0

C77.8±9.775.3±9.1103.2±16.3Δ95.2±14.2★89.2±11.975.2±10.1

注：與T1比較，ΔP<0.05，與T4、T5比較，★P<0.05；與B組比較，*▲P<0.05。

3討論

肥胖患者由于頸部脂肪堆積造成頸項(xiàng)粗短，下頜和頸椎活動(dòng)受限，同時(shí)肥胖患者存在嚴(yán)重的咽腔軟組織堆積，這樣就使插管過程中喉部暴露欠佳，在實(shí)施全麻時(shí)都存在不同程度的插管困難，是發(fā)生困難氣道的高危人群。

傳統(tǒng)的Macintosh 直接喉鏡在眾多基層醫(yī)院依然是使用最為廣泛的氣管插管工具，在操作此類喉鏡時(shí)，為了使聲門充分暴露，需要使患者的頭頸部盡力后仰，將患者的頸椎盡可能后伸從而使口、咽和喉呈成一直線[3]，這樣才能保證插管成功，而肥胖患者很難做到這一點(diǎn)，因此就造成了插管困難或者插管時(shí)間大大延長(zhǎng)。光棒是通過觀察頸部的光斑將導(dǎo)管送進(jìn)聲門，插入氣管內(nèi)的一種方法，避免了喉鏡暴露聲門對(duì)會(huì)厭和咽部的機(jī)械性刺激而減輕插管中的應(yīng)激反應(yīng)并穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。因其具有高度可塑性，廣泛應(yīng)用于困難氣道。Glide scope視頻喉鏡是近年來推出的一種視頻喉鏡，它的鏡片厚度僅為1.8 cm，其前端結(jié)構(gòu)彎曲成60°角，并且安裝有高清晰攝像頭，使咽喉部結(jié)構(gòu)清晰放大在顯示屏上，這種結(jié)構(gòu)特點(diǎn)有利于聲門的顯露，大大提高了插管成功率。

本研究中視頻喉鏡組聲門顯露時(shí)間、插管總時(shí)間、插管后并發(fā)癥、心率及血壓均優(yōu)于光棒組和傳統(tǒng)喉鏡組，表明視頻喉鏡在肥胖患者中更有優(yōu)勢(shì)。主要原因是視頻喉鏡對(duì)聲門暴露更加清晰，機(jī)械刺激力量更小，所以不但插管時(shí)間短，插管成功率高，而且并發(fā)癥少及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。楊光輝等人[4]的研究也證實(shí)了這一結(jié)論。光棒插管的聲門顯露時(shí)間、插管總時(shí)間雖然比視頻喉鏡長(zhǎng)，但明顯短于傳統(tǒng)喉鏡；而且一次插管成功率較高，并發(fā)癥較少，血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定。考慮其原因?yàn)楣獍舨骞茈m然也是盲探插管，但通過利用頸部軟組織的透光性來引導(dǎo)，并且插管不需要挑起會(huì)厭，不直接接觸口、咽黏膜，避免了喉鏡對(duì)會(huì)厭和咽部肌肉深部感受器機(jī)械性刺激[5]。

綜上所述， GlideScope視頻喉鏡與光棒和傳統(tǒng)喉鏡相比，聲門顯露時(shí)間和插管時(shí)間更短，一次插管成功率更高，并發(fā)癥少，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，在肥胖患者的氣管插管中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，如無視頻喉鏡，光棒也是一種相對(duì)較好的選擇。

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（收稿日期：2015.02.26）