正常成人肝外膽管聲像圖表現(xiàn)的再探討

張敬安

（安徽省立醫(yī)院超聲科，安徽 合肥 230001）

正常成人肝外膽管聲像圖表現(xiàn)的再探討

張敬安

（安徽省立醫(yī)院超聲科，安徽 合肥 230001）

目的：觀察正常成人肝外膽管的超聲聲像圖特點，并獲取各段肝外膽管內(nèi)徑的超聲測值。方法：使用經(jīng)腹超聲掃查膽總管，分別觀察肝門段、十二指腸后段、胰腺段膽管等段的走行、毗鄰關(guān)系等特點，并測量各段肝外膽管的內(nèi)徑。結(jié)果：肝外膽管的形狀各異，以梭形最常見，其他有蝌蚪形、管形等。肝外膽管內(nèi)徑最寬處位于十二指腸后段，最窄處位于胰腺段。肝門段內(nèi)徑及十二指腸后段內(nèi)徑男性和女性之間的差異無統(tǒng)計學意義，胰腺段內(nèi)徑差異具有統(tǒng)計學意義。結(jié)論：掌握肝外膽管的正常聲像圖特點及其內(nèi)徑的測值，對臨床工作有重要參考意義。

超聲檢查；膽管，肝外

肝外膽管是比較重要的解剖結(jié)構(gòu)，許多疾病與其有關(guān)或?qū)ζ洚a(chǎn)生一定影響。目前可用于肝外膽管的無創(chuàng)檢查手段主要為CT、MRI和超聲，其中超聲檢查因操作相對簡單、診斷準確率較高、費用低廉等廣泛應用于臨床。有關(guān)肝外膽管的超聲研究報道并不少見［1-3］，但肝外膽管的詳細超聲解剖特點及其測值報道較少。本研究通過對正常人群的各段肝外膽管進行超聲觀察，著重于獲得肝外膽管詳細的聲像圖特點及其內(nèi)徑的測值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機從正常人群中選取500例，男250例，女250例；年齡21～73歲，平均（37.5±13.0）歲。肝膽系統(tǒng)有疾病或患有可能對膽道系統(tǒng)有影響的患者均剔除，胸腹部有畸形可能會對膽道系統(tǒng)的走行、內(nèi)徑及毗鄰關(guān)系有影響者亦排除，另外近期內(nèi)做過一些可能影響肝外膽管內(nèi)徑的檢查，如ERCP等也不能入選。

1.2 儀器與方法 采用Philips彩色超聲診斷儀，探頭頻率3.5MHz。本研究對肝外膽管的分段與解剖學、外科學及以往學者報道的略有不同，依據(jù)肝外膽管的走行、毗鄰關(guān)系、內(nèi)徑大小以及聲像圖特點，將肝外膽管分為肝門段膽管、胰腺段膽管及位于二者之間的十二指腸后段膽管。掃查體位主要采取仰臥位和左側(cè)臥位。先行仰臥位掃查，清晰顯示門靜脈主干后，滑動探頭尋找肝門段膽管；如膽管顯示不夠滿意，則行左側(cè)臥位掃查，必要時囑患者飲一定量水以幫助膽管的顯影。為了防止把左右肝管誤以為肝總管，必須找到左右膽管及二者的匯合部，顯示肝門段膽管走行相對平直、內(nèi)徑均勻的切面，測量其內(nèi)徑。然后向下依次掃查肝外膽管十二指腸后段和胰腺段，十二指腸后段是肝外膽管最寬的一段，較易顯示；胰腺段是肝外膽管是肝外膽管最窄的一段，掃查難度相對較大。

1.3 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計分析軟件采用SPSS 16.0。本組計量資料以±s表示，由于樣本量較大，采取兩個樣本u檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

500例中成功觀察483例，其中肝外膽管呈梭形411例，管形62例，蝌蚪形10例；17例未獲得肝外膽管三段或其中某一段滿意的聲像圖。聲像圖顯示肝門段膽管為短管狀，位于門靜脈的右前方，二者幾乎平行走行。十二指腸后段呈梭形或囊樣，離開門靜脈呈“反C字型”向下后方走行。胰腺段膽管多呈細長管狀，走行方向為左下后并與下腔靜脈伴行，多數(shù)沿胰腺包膜下行走。

各段肝外膽管內(nèi)徑的測值見表1。十二指腸后段內(nèi)徑最寬，男性11.0mm（圖1），女性10.0mm。而該段的最小測值男、女分別為2.7mm和2.2mm（圖2）。肝門段和胰腺段膽管內(nèi)徑測值較為接近，前者略大于后者。肝外膽管肝門段和十二指腸后段內(nèi)徑，男性和女性差異無統(tǒng)計學意義，而胰腺段差異具有統(tǒng)計學意義。

各段肝外膽管內(nèi)徑的參考值見表2。取雙側(cè)范圍，計算出正常成人男性及女性各段肝外膽管內(nèi)徑95%的參考范圍。

表1 各段肝外膽管內(nèi)徑的測值 d/mm

表2 各段肝外膽管內(nèi)徑的參考值 d/mm

3 討論

500例中，17例未獲得滿意的超聲圖像，原因有以下幾點：①肥胖。因為腹壁各層以及腹腔內(nèi)各器官較發(fā)達，增加了探頭與觀察目標之間的距離，觀察目標處于遠場區(qū)域。人體器官內(nèi)脂肪含量增加改變了聲阻抗特性，成像明顯受到干擾，重度脂肪肝者則無法作為透聲窗觀察膽管。②若肝左葉較小，則本應由肝左葉占據(jù)的空間由胃腸道填充。③極少數(shù)人的肝外膽管非常細，超聲無法顯示，不能測量其肝外膽管的內(nèi)徑。④個別膽管發(fā)育畸形而超聲不易探及者。

對肝外膽管的分段較經(jīng)典的分法是將膽總管分為十二指腸上段、十二指腸后段、胰腺段和壁內(nèi)段。也有學者主張將肝外膽管簡單的分為上段和下段，分別伴行門靜脈和下腔靜脈［4］。筆者認為，依據(jù)肝外膽管的走行、毗鄰關(guān)系、內(nèi)徑的大小以及聲像圖特點，將肝外膽管分為肝門段、十二指腸后段和胰腺段，較為符合超聲檢查的需要。此3段分法首先在超聲探查和聲像圖上較易尋找和辨認，肝門段以肝臟作為透聲窗顯示較清晰，胰腺段為進入胰腺實質(zhì)的一段，二者之間則為十二指腸后段。肝門段走向內(nèi)下和門靜脈伴行，胰腺段向下略偏外走行與下腔靜脈伴行，十二指腸后段為二者的移行段。一般來說，十二指腸后段內(nèi)徑最寬，若有梗阻性疾病導致膽系壓力升高，此段較易擴張，肝門部膽管次之，胰腺段內(nèi)徑最窄。筆者分析肝門段被肝十二指腸韌帶包裹，周圍有較多組織相互緊貼彼此產(chǎn)生壓力，加上左右肝管對其有一定的牽拉作用，使其不易擴張。胰腺段則受胰腺實質(zhì)壓迫也不易擴張。十二指腸后段膽管已離開肝十二指腸韌帶還尚未進入胰腺實質(zhì)，周圍組織較為疏松，處于一個周圍壓力較小的空間，故正常成人此段最寬，若膽系壓力升高，此段也較易擴張。該分法不再區(qū)分肝總管和膽總管，因為二者在正常成人聲像圖上不易辨別，統(tǒng)稱為肝外膽管；分為3段，簡單明了，易于識別觀察，其測量值也具有臨床實用價值。

本研究中肝外膽管主要有3種類型，即梭形、管形、蝌蚪形。其中梭形所占比例最高，約85%（411/483），這表明十二指腸壺腹后段膽管內(nèi)徑是3段膽管中最寬的一段。以往文獻報道［5-6］的多是肝外膽管某一段內(nèi)徑，且對分段的標準和詳細的測值及意義表述的尚不夠清晰。本文對肝外膽管作了詳細且有臨床意義的分段，并獲取了可靠的測量值，表1中的3段肝外膽管內(nèi)徑測量均值與以往報道較為接近，其中肝門段和十二指腸后段男性和女性的差異無統(tǒng)計學意義，而胰腺段差異有統(tǒng)計學意義。然而表1中各段膽管內(nèi)徑的最大值和最小值與以往文獻差異較大［7-8］，筆者認為盡管測值偏大，甚至超過了某些膽囊切除患者的肝外膽管內(nèi)徑，但若未見全部膽系擴張、局部節(jié)段性病理性擴張（如先天性膽管擴張癥等），不能判斷為膽管擴張。這足以提示我們在超聲掃查測量時，若某段膽管測值偏高，要分析排除病理性擴張，不能以其內(nèi)徑大小作為是否擴張的唯一標準。

以往報道多為肝外膽管某一段的內(nèi)徑或表述過于概括，如肝總管內(nèi)徑3～4mm，膽總管內(nèi)徑6～8mm。Horrow等［9］認為目前為止尚沒有一個被廣泛接受的較為準確的肝外膽管內(nèi)徑的測量值。本文對肝外膽管重新分段，符合臨床超聲診斷要求，并獲得了各段肝外膽管內(nèi)徑95%的參考值范圍，得到的肝外膽管內(nèi)徑測值較詳細，可作為廣大超聲醫(yī)師的參考。本研究中部分受檢者3段肝外膽管內(nèi)徑均較細，部分某一段較細，其測值相差甚大，如其中1例十二指腸后段內(nèi)徑為11.0mm，而胰腺段內(nèi)徑則為3.4mm，二者相差7.6mm，說明各段肝外膽管的超聲表現(xiàn)的多樣性，即肝外膽管的形態(tài)和內(nèi)徑有較大變異，提示臨床醫(yī)師在觀察肝外膽管是否有異常時，除依據(jù)走行、毗鄰、形態(tài)及內(nèi)徑測值外，還應從膽管的前后銜接順序及整個膽系是否擴張來判斷，不應僅從膽管走向、形態(tài)或者是個別管徑測值偏高或偏低判斷。圖1 男，41歲，肝外膽管最寬處十二指腸后段內(nèi)徑11.0mm 圖2 女，32歲，肝外膽管最寬處十二指腸內(nèi)徑2.2mm

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Restudy of normal adult’s extrahepatic bile duct by ultrasonography

ZHANG Jing’an.Department of Ultrasound，Provin cal Hospital of Anhui，Hefei，230001，China.

Objective：To observe the ultrasonogram of the extrahepatic bile duct in normal adult，and to abtain the value of its inner diameter.M ethods：The trace，adjacent relationship of hepatic hilum duct（HHD），retroduodenal duct（RDD）and duct in pancreas（DP）were detected respectively by using transabdominal ultrasonography.Their inner diameters were measured in ultrasonogram.Results：The extrahepatic duct come in a variety shapes，but the spindle-like was the most common，and more shapes included the tadpole-like and the tube-like.The differences of HHD and RDD were not markedly significant between male and female，however DP’s difference had significance between male and female.Conclusion：The acoustic imaging of the extrahepatic bile duct and the parameter of their inner diameter obtained in this research have important reference significance in clinical work.

Ultrasonography；Bile ducts，extrahepatic

2014-04-26）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.01.011