氟比洛芬酯與肺癌手術(shù)麻醉后肺損傷因素的相關(guān)性分析

洪廣輝，李軼聰，宋 艷，趙立明，張繼紅

（1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院麻醉科，黑龍江大慶163000；2.中國人民解放軍二一一醫(yī)院麻醉科，黑龍江哈爾濱150040；3.大慶油田總院麻醉科）

氟比洛芬酯與肺癌手術(shù)麻醉后肺損傷因素的相關(guān)性分析

洪廣輝1，2，李軼聰2＊，宋 艷1，趙立明3，張繼紅1

（1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院麻醉科，黑龍江大慶163000；2.中國人民解放軍二一一醫(yī)院麻醉科，黑龍江哈爾濱150040；3.大慶油田總院麻醉科）

胸科手術(shù)麻醉后并發(fā)肺損傷是一個十分復(fù)雜的過程，與手術(shù)的大小和復(fù)雜程度、術(shù)中和術(shù)后機械通氣方式的選擇、細胞因子改變、肺內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)及缺血再灌注損傷等諸多因素密切相關(guān)。氟比洛芬酯為非甾體類藥物，抑制環(huán)氧合酶－2（COX－2）合成，具有抗炎和鎮(zhèn)痛作用。本文旨在探討氟比洛芬酯靜注與肺癌手術(shù)麻醉后肺損傷因素的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇期行肺葉切除術(shù)的肺癌患者30例，ASAⅠ－Ⅱ級，體重52－80kg年齡45－65歲，隨機分兩組，每組15例：對照組（A組）和實驗組（B組）。排除有阿片類藥物長期服用史、長期使用過皮質(zhì)激素或內(nèi)源性皮質(zhì)激素增多者、凝血功能及血小板功能異常有出血傾向者、腎功能不全、消化性潰瘍患者。

1.2 麻醉方法

術(shù)前肌注東莨菪堿0.3mg，麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定0.04mg／kg異泊酚2mg／kg芬太尼3－4μg、kg靜注，維庫溴銨0.15mg／kg插入雙腔氣管導(dǎo)管，光線支氣管鏡確保導(dǎo)管到位。潮氣量8－10ml／kg、単肺通氣改6－8ml／kg，呼吸頻率12－15次／分，丙泊酚靶控濃度2－3.5μg／ml，瑞芬太尼術(shù)中維持0.125－0.25μg·kg－1·min－1。術(shù)中酌情追加維庫溴銨。術(shù)中管理：BIS值維持在40－60，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、心電圖、血氧飽和度和PETCO2。使PETCO2維持在35－45mmHg，術(shù)中輸血，補液按常規(guī)原則進行，術(shù)畢清醒拔管。實驗組（B組）誘導(dǎo)前和術(shù)畢時均靜注氟比洛芬酯2mg／kg。

1.3 觀察指標及測定方法

血清學(xué)檢查：麻醉誘導(dǎo)前（T1）術(shù)中3（T2）術(shù)后8h（T3）術(shù)后24H（T4）四個時間點，采靜脈血3 ml，常溫下3 000r／min離心10min，取血清3ml。采用放免法測定血漿中腫瘤壞死因子（TNF－a）、IL－6、IL－10的濃度，兩組患者分別在（T1）單肺通氣45 min（Ta）90min（Tb）及術(shù)后2小時（Tc）分別采取靜脈血3ml，采用比色法測定血清丙二醛（MDA），超氧化物歧化酶（SOD）的濃度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析處理應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件對結(jié)果進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x—±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗，以P≤0.01為有顯著性差異的檢驗標準。

2 結(jié)果

兩組病人一般情況、體重、手術(shù)時間差異無顯著性（P＞0.01.由表1可知：實驗組和對照組比較：血清中IL－10水平除T1時點外，其他時點差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義；血清中IL－6水平，除T1時點外在其他時點的比較其差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。由表2可知：實驗組和對照組比較，血清中TNF－a水平，除T1時點外在其他時點的比較其差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義；表3結(jié)果示：實驗組和對照組比較，血漿MOD和SOD水平在Ta、Tb、Tc 3個時點均有顯著性差異。

表1 兩組患者圍術(shù)期血清IL－10（pg／ml）和IL－6（pg／ml）濃度的比

表2 兩組患者圍術(shù)期血清TNF－a（pg／ml）濃度的比較

表3 兩組患者圍術(shù)期MDA（nmol／ml）和SOD（U／ml）的比較

3 討論

全麻期間機械通氣是術(shù)后肺損傷的相關(guān)因素之一。Copland等［1］的研究表明，對胎兒肺泡上皮細胞進行周期性牽拉后，其合成的前列腺素類物質(zhì)（PGs）水平明顯增高，抑制cox－2合成能降低PGs水平。PGs合成后立即釋放，作用于局部肺組織。肺組織中過量的PGs可導(dǎo)致起到高反應(yīng)及炎性反應(yīng)等［2－4］，參與機械通氣所致的肺損傷的發(fā)生。研究表明抑制cox－2合成可降低花生四烯酸代謝為前列腺素類物質(zhì)（PGs），從而降低炎性反應(yīng)，減輕急性肺損傷［5，6］。靜脈注射氟比洛芬酯后，被血液中的酯酶迅速水解成其活性代謝產(chǎn)物氟比洛芬，到達炎癥部位后通過抑制COX合成，抑制花生四烯酸代謝為PGs［7］，減輕肺損傷。

炎性介質(zhì)激活是肺癌手術(shù)麻醉后肺損傷的重要相關(guān)因素。研究認為手術(shù)創(chuàng)傷的侵襲可激活體內(nèi)多種炎性介質(zhì)，造成細胞因子瀑布樣級聯(lián)反應(yīng)和白細胞過度激活，損傷血管內(nèi)皮、基底膜及器官組織［8］。

機械通氣的牽張力引起肺部中性粒細胞滲透、激活和細胞因子的產(chǎn)生，從而因引起肺部炎癥反應(yīng)，肺水腫和肺損傷［9］。在眾多炎性因子中IL－6水平的急劇上升，可看做急性期反應(yīng)的表現(xiàn)，即炎癥因子的大量激活，它與肺損傷、肺部并發(fā)癥密切相關(guān)。TNFα是主要的內(nèi)源性致炎因子，能誘導(dǎo)肺內(nèi)白細胞遷移、粒細胞脫顆粒和毛細血管滲漏，導(dǎo)致血管通透性增加等炎性反應(yīng)，造成肺損傷和氧交換功能下降。IL－10是一種抗炎性細胞因子，對免疫應(yīng)答主要起抑制作用。IL－10的主要功能是限制和最終終止炎癥反應(yīng)［10］。

本實驗結(jié)果顯示除T1時點外試驗組血清IL－6、 TNF－α的水平均明顯低于對照組，抗炎因子IL－10的水平明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。實驗組氟比洛芬酯靜注后減少了炎癥介質(zhì)IL－6、TNF－α的生成，促進了抗炎因子IL－10的釋放，通過對炎癥介質(zhì)水平的影響減輕了對肺組織的損傷。

肺內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)參與了肺損傷的形成，是肺損傷的重要因素。肺癌手術(shù)麻醉過程中單肺通氣、單肺通氣后肺的復(fù)張過程可促使肺內(nèi)的細胞大量釋放氧自由基，有害的氧自由基直接損傷肺上皮細胞和內(nèi)皮細胞的細胞膜，促使肺損傷的發(fā)生。MDA是氧自由基脂質(zhì)過氧化的中間代謝產(chǎn)物，能使肺毛細血管內(nèi)屏細胞核肺泡上皮細胞遭到損傷，導(dǎo)致肺滲出和水腫。SOD能清除氧自由基，減輕細胞受損傷的程度，因此SOD活性的高低可間接反應(yīng)機體清除氧自由基的能力。本研究中兩組SOD活性術(shù)中開始下降，試驗組SOD活性明顯高于對照組，MDA明顯低于對照組，差異具有顯著性。實驗組氟比洛芬酯靜注后抗氧化能力增強，抑制氧自由基的產(chǎn)生和脂質(zhì)過氧化，在一定程度上減輕了肺損傷。

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2014－02－23）

1007－4287（2015）02－0302－03

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