泰國(guó)的醫(yī)療融資改革

龐皮蘇·莊度等

王宇譯

泰國(guó)的醫(yī)療融資改革

龐皮蘇·莊度等

王宇譯

本文回顧泰國(guó)醫(yī)療體系研究機(jī)構(gòu)建立、發(fā)展并不斷提升對(duì)醫(yī)療政策與醫(yī)療體系的研究能力的過(guò)程，并以公務(wù)員醫(yī)療福利計(jì)劃支付改革和醫(yī)療全覆蓋計(jì)劃的保險(xiǎn)保障范圍調(diào)整為例，探討研究能力的提高對(duì)醫(yī)療體系政策決策的作用。泰國(guó)醫(yī)保改革取得成功的關(guān)鍵是強(qiáng)烈的國(guó)家主人翁意識(shí)和自我驅(qū)動(dòng)力、國(guó)際合作伙伴的外部支持、各類資金的長(zhǎng)期資助以及研究網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。系統(tǒng)透明、廣泛參與的工作程序也保障了研究成果獲得全社會(huì)的支持并免受政治操縱的影響。

泰國(guó)；醫(yī)療改革；研究能力；融資

一、醫(yī)療體系及改革概況

泰國(guó)位于東南亞，是一個(gè)中低收入國(guó)家。21世紀(jì)初期，泰國(guó)對(duì)公共醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施進(jìn)行了大規(guī)模投資，基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施全覆蓋。但是，到目前為止，泰國(guó)仍然存在醫(yī)療資源分布不均衡問(wèn)題，泰國(guó)的公立醫(yī)院主要由公共衛(wèi)生部擁有。2005年，公立醫(yī)院的數(shù)量占全國(guó)醫(yī)院的75.6%，公立醫(yī)院的床位數(shù)占全國(guó)的79.8%（Wibulpolprasert，2008）。

醫(yī)療體系的資金來(lái)源主要包括稅收、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、私人保險(xiǎn)保費(fèi)以及較低比例（2008年大約為18%）的自付醫(yī)療費(fèi)用。公共資金來(lái)源的占比從1994年的45%逐步上升到2001年的56%。2002年實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋之后，公共資金來(lái)源的占比出現(xiàn)大幅提升，于2008年達(dá)到75%。此外，政府醫(yī)療支出在政府預(yù)算總額中的占比也從1995—2000年的平均18%上升到2001—2007年的平均20.3%。2008年，人均醫(yī)療總支出達(dá)到178美元，相當(dāng)于GDP的4% （Tangcharoensathien、Patcharanaruomol，2010）。

近期的一項(xiàng)研究顯示，泰國(guó)醫(yī)保融資改革的兩條主線——對(duì)社區(qū)（district）和分社區(qū)（subdistrict）初級(jí)醫(yī)療服務(wù)的投資和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)——明顯改善了醫(yī)療效果，其中又以母親和兒童的健康水平的改善最為明顯（Patcharanarumol，2011）。圖1為每1000名新生兒5歲前死亡率的變化情況。20世紀(jì)70年代早期，5歲前兒童死亡率較高，后來(lái)隨著醫(yī)保融資改革開(kāi)始下降，每1000名新生兒的死亡率每年下降4.2%，下降速度快于后來(lái)死亡率較低的時(shí)期。21世紀(jì)初期，每1000名新生兒的死亡率每年下降0.8%。在圖1中，曲線下方為包括醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施和人力資源發(fā)展在內(nèi)的各類干預(yù)措施；曲線上方為對(duì)不同目標(biāo)人群的金融保護(hù)。在30個(gè)中低收入國(guó)家中，1990—2006年泰國(guó)兒童死亡率下降幅度最大（Rohde，2008），2006年泰國(guó)兒童死亡率為世界第二低。

2002年，泰國(guó)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保全覆蓋。在此前27年的時(shí)間里，泰國(guó)逐步將財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)拓展到不同目標(biāo)人群——低收入家庭自1975年起享受財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)，非正式部門自1984年起享受財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)，私營(yíng)企業(yè)雇員自1990年起享受財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)（Tangcharoensathien、Teokul和Chanwongpaisarn，2005；Tangcharoensathien，2009a）。由此可見(jiàn)，泰國(guó)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋的過(guò)程是漸進(jìn)的，這涉及一系列的組織機(jī)構(gòu)調(diào)整和對(duì)多渠道籌得資金的安排。

圖1：5歲前兒童死亡率、人力資源與基礎(chǔ)設(shè)施發(fā)展及金融保護(hù)（1970—2010）

泰國(guó)有兩個(gè)并行的醫(yī)保體系。一是以正式部門雇員的工資稅支持的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，即頂層；二是以稅收支持的貧困人口醫(yī)保計(jì)劃，即底層。對(duì)非正式部門（主要包括不貧窮和不太貧窮的人口，即中間層）的醫(yī)保覆蓋是最困難的。最近這種并行體系被認(rèn)為能夠覆蓋中間層的非正式部門（Philhealth，2007）。因?yàn)樘﹪?guó)已經(jīng)“從底層擠上去”，即對(duì)中間層（非正式部分）的覆蓋全部是以稅收支持的，這與對(duì)貧困人口的覆蓋方式相似。與此不同，菲律賓選擇了“從頂層擠下來(lái)”，即對(duì)非正式部門的覆蓋通過(guò)向參保者收取固定費(fèi)率保費(fèi)實(shí)現(xiàn)（Tangcharoensathien，2011）。2001年，即實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋的前一年，泰國(guó)仍有29%的人口沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)保障，各類針對(duì)不同目標(biāo)群體的醫(yī)保計(jì)劃僅覆蓋了71%的人口。

2002年，泰國(guó)通過(guò)三大公共醫(yī)保計(jì)劃實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保全覆蓋。這三個(gè)醫(yī)保計(jì)劃分別為針對(duì)私人部門雇員的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃、針對(duì)政府雇員的公務(wù)員醫(yī)療福利計(jì)劃（CSMBS）以及針對(duì)其他人群的全覆蓋計(jì)劃。

實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋的關(guān)鍵在于歷任政府的不懈努力，以及全國(guó)收入水平提高和經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整——該因素決定了正式雇員的人口總量以及1990年起實(shí)施的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的規(guī)模。起初，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的規(guī)模較小——1990年僅覆蓋不到200萬(wàn)人口，占泰國(guó)5450萬(wàn)總?cè)丝诘?%，但到了2010年，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃已經(jīng)覆蓋了1000萬(wàn)人口，占泰國(guó)6500萬(wàn)總?cè)丝诘?5%。泰國(guó)醫(yī)保全覆蓋的實(shí)現(xiàn)依賴于2002年覆蓋非正式部門的大膽決策。由于非正式部門的人口占全國(guó)總?cè)丝诘谋壤^(guò)75%，這部分人口是不可能通過(guò)以稅收為資金來(lái)源的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃實(shí)現(xiàn)醫(yī)保覆蓋的。

實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋之后，擴(kuò)大有合格醫(yī)務(wù)工作者的基本醫(yī)療服務(wù)的地域覆蓋范圍，為確保全民的醫(yī)療服務(wù)可得性奠定了基礎(chǔ)（Tangcharoensathien、Teokul 和Chanwongpaisarn，2005）。對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)情況的分析顯示，泰國(guó)醫(yī)保全覆蓋大大提高了貧困人口和農(nóng)村人口的醫(yī)療服務(wù)利用率（Prakongsai、Limwattananon 和Tangcharoensathien，2009）。

表1：東南亞國(guó)家聯(lián)盟7個(gè)成員國(guó)的主要指標(biāo)

表1為東南亞國(guó)家聯(lián)盟7個(gè)成員國(guó)經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療融資的主要指標(biāo)，其中不包括高收入國(guó)家（新加坡和文萊）及緬甸（數(shù)據(jù)不可得）。這些國(guó)家經(jīng)濟(jì)與貧困方面的指標(biāo)表現(xiàn)迥異。2000年，財(cái)政空間（即政府稅收與國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值之比）從柬埔寨的8.2%到泰國(guó)的16.8%不等，而經(jīng)合組織國(guó)家的平均水平為37.4%（世界銀行，2010）。

為了說(shuō)明醫(yī)療融資改革情況并從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，我們將回顧泰國(guó)研究機(jī)構(gòu)建立、發(fā)展并不斷提升對(duì)醫(yī)療政策與醫(yī)療體系的研究能力的過(guò)程，并以兩個(gè)具體改革案例（即公務(wù)員醫(yī)療福利計(jì)劃的醫(yī)療服務(wù)提供商支付改革和根據(jù)新醫(yī)療干預(yù)對(duì)全覆蓋計(jì)劃的保險(xiǎn)保障范圍進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整）來(lái)說(shuō)明以證據(jù)為導(dǎo)向的醫(yī)療融資改革。

二、發(fā)展研究機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)證據(jù)的能力

Melgaard（2004）指出，泰國(guó)強(qiáng)大的技術(shù)力量和研究能力為改革提供了強(qiáng)有力的支持，并且為醫(yī)保政策的制定提供了指導(dǎo)。研究機(jī)構(gòu)與政策制定者之間的有效交流在基于證據(jù)的政策決策過(guò)程中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。這一點(diǎn)不僅體現(xiàn)在全覆蓋計(jì)劃的設(shè)計(jì)過(guò)程中，也體現(xiàn)在其他公共醫(yī)療計(jì)劃的制定過(guò)程中。在有效交流基礎(chǔ)上制定的政策包括建立泰國(guó)健康促進(jìn)基金會(huì)（Thai Health Promotion Foundation）。該基金會(huì)的資金來(lái)自法律授權(quán)的指定款項(xiàng)，即2%的煙草附加費(fèi)和酒精消費(fèi)稅。該“罪惡稅”被指定用于反對(duì)煙草與酒精攝入及抵御其他健康風(fēng)險(xiǎn)的宣傳，這種被指定用于醫(yī)療的情況在全球?yàn)閿?shù)不多（Tangcharoensathien，2009b）。

通過(guò)頒布1992年《醫(yī)療體系研究機(jī)構(gòu)法案》（Health Systems Research Institute Act）和成立醫(yī)療體系 研 究 院 （Health SystemsResearch Institute，HSRI），泰國(guó)系統(tǒng)性地建設(shè)了對(duì)醫(yī)療政策和醫(yī)療體系的研究能力。醫(yī)療體系研究院成立于1992年，是一個(gè)獨(dú)立于公共衛(wèi)生部的民間自治機(jī)構(gòu)。政府每年給醫(yī)療體系研究院安排預(yù)算資金，并授權(quán)其研究和發(fā)布關(guān)于醫(yī)療體系的知識(shí)，以支持政策制定。過(guò)去10年間，醫(yī)療體系研究院設(shè)立了多家專注于特定領(lǐng)域研究的附屬機(jī)構(gòu)（格林，2007），醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)及資格認(rèn)證辦公室（Office for Hospital Quality Improvement and Accreditation）、國(guó)際醫(yī)療政策項(xiàng)目（the International Health Policy Program，IHPP）、醫(yī)療信息中心辦公室（the Central Office for Health Care Information）、醫(yī)保體系研究辦公室（the Health Insurance System Research Office，HISRO）、全國(guó)醫(yī)療體系改革辦公室（the National Health System Reform Office）以及醫(yī)療干預(yù)與科技評(píng)估項(xiàng)目（the Health Intervention and Technology Assessment Program）是其中的出色代表，為政策制定提供了智力支持。下文將詳細(xì)闡述這些機(jī)構(gòu)的發(fā)展歷程及其對(duì)醫(yī)療體系改革的貢獻(xiàn)。

（一）相關(guān)研究機(jī)構(gòu)介紹

在醫(yī)療體系研究院和泰國(guó)研究基金的共同支持下，泰國(guó)于1997年啟動(dòng)了對(duì)醫(yī)院的資格認(rèn)證，首批在35家醫(yī)院試點(diǎn)。該項(xiàng)目在醫(yī)院管理人員以及政策制定者中得到了良好反響，且對(duì)質(zhì)量提升作用顯著（保爾斯，2002）。1999年，醫(yī)療體系研究院將該項(xiàng)目升級(jí)為醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)及資格認(rèn)證辦公室（Office for Hospital Quality Improvement and Accreditation）。2002年啟動(dòng)全覆蓋計(jì)劃時(shí)，由醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)及資格認(rèn)證辦公室頒發(fā)的資格認(rèn)證被廣泛接受，醫(yī)院只有獲得這一資格認(rèn)證才能為全覆蓋計(jì)劃參與者提供醫(yī)療服務(wù)。2009年，醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)及資格認(rèn)證辦公室獲得了法律地位。根據(jù)1999年《公共機(jī)構(gòu)法案》的規(guī)定，醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)及資格認(rèn)證辦公室是根據(jù)皇家法令設(shè)立的自治公共機(jī)構(gòu)（泰國(guó)內(nèi)閣秘書處，2009）。

按服務(wù)付費(fèi)制度導(dǎo)致公務(wù)員醫(yī)療福利計(jì)劃的成本上升。1997年亞洲金融危機(jī)時(shí)，泰國(guó)財(cái)政部總審計(jì)局 （Comptroller General Department of the Finance Ministry）的政策制定者——即公務(wù)員醫(yī)療福利計(jì)劃的主管部門——才呼吁采取成本控制措施。醫(yī)療體系研究院與總審計(jì)局密切合作，提出了一系列政策建議。這些政策建議于2000年得到了總審計(jì)局的批準(zhǔn)，例如，對(duì)住院費(fèi)用實(shí)行總額預(yù)算并按照診斷相關(guān)組付費(fèi)、建立醫(yī)保投保人數(shù)據(jù)庫(kù)以及直接向醫(yī)院支付慢性病患者門診治療費(fèi)用等。

公務(wù)員醫(yī)療福利計(jì)劃改革的內(nèi)容之一，是建立兩家新的機(jī)構(gòu)——醫(yī)療信息中心辦公室和醫(yī)療審計(jì)辦公室（Jongudomsuk，2010）。醫(yī)療信息中心辦公室為診斷相關(guān)組提供支持，管理醫(yī)院按診斷相關(guān)組付費(fèi)的行為，并就醫(yī)院的收費(fèi)方式向總審計(jì)局提出建議。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃和全覆蓋計(jì)劃也都廣泛推行按診斷相關(guān)組付費(fèi)制度后，醫(yī)療信息中心辦公室將其服務(wù)范圍擴(kuò)展到全部三個(gè)公共醫(yī)保計(jì)劃，并建立了全國(guó)性的住院信息數(shù)據(jù)庫(kù)。這個(gè)全國(guó)性的IP數(shù)據(jù)庫(kù)極具價(jià)值，它覆蓋了幾乎所有的住院信息，可提供泰國(guó)醫(yī)院的發(fā)病率和死亡率的相關(guān)信息。

繼2002年實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋后，醫(yī)療體系研究院?jiǎn)?dòng)了一項(xiàng)對(duì)醫(yī)保全覆蓋進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)估的研究計(jì)劃。一些研究的陸續(xù)展開(kāi)，為醫(yī)保全覆蓋對(duì)醫(yī)療體系和家庭的影響提供了證據(jù)（醫(yī)療體系研究院，2003）。21世紀(jì)前10年，泰國(guó)還陸續(xù)進(jìn)行了一些后續(xù)改革，例如：多元化；設(shè)立泰國(guó)健康促進(jìn)基金會(huì)，提高人們應(yīng)對(duì)對(duì)健康有負(fù)面影響的因素（例如，煙草、酒精等不良生活方式和公路交通事故）的能力；建立國(guó)家健康委員會(huì)辦公室（National Health Commission Office），提高公眾的參與度；縮減公共部門的規(guī)模。

表2：泰國(guó)的醫(yī)療體系研究機(jī)構(gòu)及數(shù)據(jù)平臺(tái)

上述改革對(duì)醫(yī)療體系產(chǎn)生了重大影響。由于意識(shí)到了監(jiān)測(cè)上述改革對(duì)醫(yī)療體系影響的重要性，醫(yī)療體系研究院于2005年設(shè)立了醫(yī)保體系研究辦公室。醫(yī)保體系研究辦公室被授權(quán)負(fù)責(zé)跟蹤監(jiān)測(cè)上述改革的影響，同時(shí)就醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行研究并在規(guī)范化方面（例如，維護(hù)各種用于監(jiān)測(cè)和評(píng)估的全國(guó)性數(shù)據(jù)庫(kù)）做出了貢獻(xiàn)。

這些機(jī)構(gòu)與國(guó)內(nèi)和國(guó)際合作方密切合作，發(fā)現(xiàn)證據(jù)并將這些證據(jù)轉(zhuǎn)化為改革的決策。公共衛(wèi)生部、國(guó)家統(tǒng)計(jì)局以及學(xué)術(shù)界等多部門相互合作，已經(jīng)形成全國(guó)性的研究網(wǎng)絡(luò)。同時(shí)，作為長(zhǎng)期的國(guó)際合作伙伴，倫敦衛(wèi)生和熱帶醫(yī)學(xué)學(xué)院（London School of Hygiene and Tropical Medicine）也為泰國(guó)研究能力的提高做出了貢獻(xiàn)（博斯利和米爾斯，2010）。

國(guó)際醫(yī)療政策項(xiàng)目成立于1998年，是公共衛(wèi)生部下屬的半自治機(jī)構(gòu)，他們以提升對(duì)醫(yī)療政策和醫(yī)療體系的研究能力為目標(biāo)。幾乎所有的國(guó)際醫(yī)療政策項(xiàng)目工作人員都曾是在醫(yī)療體系工作的專業(yè)醫(yī)療人員。他們進(jìn)入國(guó)際醫(yī)療政策項(xiàng)目后，會(huì)先在高級(jí)研究人員指導(dǎo)下做幾年研究助手，然后再赴國(guó)外參加碩士或博士培訓(xùn)項(xiàng)目。所有工作人員畢業(yè)后均返回泰國(guó)，并且95%以上的工作人員都延續(xù)了他們的研究方向或?qū)W術(shù)生涯（班尼特等，2008）。

近10年來(lái)，在合作伙伴的支持及雙方的共同努力下，國(guó)際醫(yī)療政策項(xiàng)目在發(fā)展并延續(xù)個(gè)人及機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療體系和重要政策的研究能力上取得顯著進(jìn)展（Pitayarangsarit和Tangcharoensathien，2009）。大量與政策相關(guān)的研究對(duì)政策的制定提供了智力支持。例如，全覆蓋計(jì)劃按人頭簽訂合同模型（capitation contracting model）的測(cè)算（米爾斯，2000），全國(guó)醫(yī)療賬戶1994年以來(lái)的發(fā)展及可持續(xù)性（Tangcharoensathien，1999），對(duì)全覆蓋計(jì)劃參與者的腎移植治療（Kasemsup、Prakongsai和Tangcharoensathien，2006），財(cái)務(wù)可持續(xù)性評(píng)估（Tangcharoensathien，2010），以及全覆蓋政策的公平性評(píng)估 （Limwattananon、Tangcharoensathien和Prakongsai，2010）。

醫(yī)療干預(yù)與科技評(píng)估項(xiàng)目成立于2007年，是一家非營(yíng)利性組織。其使命是廣泛評(píng)估包括藥物支出、醫(yī)療設(shè)備、干預(yù)以及個(gè)人和社區(qū)的健康促進(jìn)與疾病防御在內(nèi)的醫(yī)療技術(shù)與項(xiàng)目。醫(yī)療干預(yù)與科技評(píng)估項(xiàng)目隸屬于國(guó)際醫(yī)療政策項(xiàng)目①。

醫(yī)療干預(yù)與科技評(píng)估項(xiàng)目的資金主要來(lái)自四家公共機(jī)構(gòu)——泰國(guó)健康促進(jìn)基金會(huì)、醫(yī)療體系研究院、國(guó)家健康保障辦公室（National Health Security Office）和公共衛(wèi)生部下屬的政策與戰(zhàn)略局。此外，世界衛(wèi)生組織、世界銀行、酒精研究中心、全球發(fā)展網(wǎng)絡(luò)等非營(yíng)利組織也為醫(yī)療干預(yù)與科技評(píng)估項(xiàng)目提供了少量資金。為了避免利益沖突，醫(yī)療干預(yù)與科技評(píng)估項(xiàng)目拒絕接受營(yíng)利性組織或由營(yíng)利性組織資助的機(jī)構(gòu)（例如制藥商）的捐款。

（二）組建全國(guó)數(shù)據(jù)平臺(tái)

除與政策相關(guān)的研究外，還有一些研究值得一提。這些研究為監(jiān)測(cè)人口健康狀況及政策對(duì)家庭的影響奠定了基礎(chǔ)，并為政策制定提供了智力支持。1991—1992年，在公共衛(wèi)生部、全國(guó)流行病研究會(huì)以及一些大學(xué)的共同努力下，泰國(guó)開(kāi)展了第一次全國(guó)健康調(diào)查。盡管調(diào)查的成本昂貴，但該調(diào)查使人們充分了解了泰國(guó)人口的健康狀況。在醫(yī)療體系研究院和公共衛(wèi)生部的指導(dǎo)下，后續(xù)調(diào)查每5年開(kāi)展一次（1996—1997年、2003—2004年以及2008—2009年）。醫(yī)療體系研究院意識(shí)到將該項(xiàng)工作制度化的重要性。由于調(diào)查獲取的信息對(duì)醫(yī)療部門的投資決策至關(guān)重要，而臨時(shí)性的調(diào)查不具有可持續(xù)性，為此，醫(yī)療體系研究院設(shè)立了全國(guó)健康調(diào)查辦公室，負(fù)責(zé)長(zhǎng)期調(diào)查工作。

全國(guó)醫(yī)療賬戶（National Health Account，NHA）建立于1994年，目前數(shù)據(jù)已經(jīng)更新到2010年。利用全國(guó)醫(yī)療賬戶的信息，可以對(duì)很多問(wèn)題進(jìn)行估算。例如，公共衛(wèi)生部、其他部委、保險(xiǎn)基金、家庭和捐款人等各資助機(jī)構(gòu)的資助金額；資金使用方向，例如，門診和住院治療、疾病預(yù)防和公眾衛(wèi)生活動(dòng)等；以及資金被用于公共或私人醫(yī)療服務(wù)部門的哪些支出等。1994—2006年的全國(guó)醫(yī)療賬戶數(shù)據(jù)被用作長(zhǎng)期財(cái)務(wù)預(yù)測(cè)的基礎(chǔ)，該預(yù)測(cè)主要關(guān)注醫(yī)保支出是否在長(zhǎng)期內(nèi)仍處于可負(fù)擔(dān)的水平（Tangcharoensathien、Swasdiworn、Jongudomsuk和Srithamrongswat，2010）。國(guó)際醫(yī)療政策項(xiàng)目是泰國(guó)全國(guó)醫(yī)療賬戶工作組的全國(guó)性核心和技術(shù)性秘書處。到21世紀(jì)早期，產(chǎn)生和更新知識(shí)與證據(jù)的能力以及方法論的進(jìn)步，已經(jīng)在泰國(guó)落地生根并且制度化（Tangcharoensathien 和Vasavid，2010）。

1999年以來(lái)，國(guó)際醫(yī)療政策項(xiàng)目在疾病負(fù)擔(dān)問(wèn)題上的研究能力逐漸加強(qiáng)。作為泰國(guó)疾病負(fù)擔(dān)工作組的全國(guó)性核心和技術(shù)性秘書處，國(guó)際醫(yī)療政策項(xiàng)目分別于1999年、2004年和2009年發(fā)表了三份關(guān)于疾病負(fù)擔(dān)的數(shù)據(jù)，描述了這10年間，每千人的傷殘調(diào)整生命年損失、每年的前10大死因、壽命損失、傷殘后的壽命、傷殘調(diào)整生命年的主要風(fēng)險(xiǎn)因素以及該時(shí)期的健康調(diào)整預(yù)期壽命（Bundhamcharoen，2011）。疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)為政策干預(yù)的優(yōu)先級(jí)制定提供了幫助。

在合作伙伴的支持下，國(guó)際醫(yī)療政策項(xiàng)目與國(guó)家統(tǒng)計(jì)局共同致力于改進(jìn)全國(guó)代表性家庭問(wèn)卷調(diào)查（例如社會(huì)經(jīng)濟(jì)調(diào)查與健康和福利調(diào)查），以便定期監(jiān)測(cè)不同財(cái)富階層的醫(yī)療服務(wù)使用情況。在這些家庭調(diào)查的問(wèn)卷中，特地針對(duì)家庭擁有的耐用品以及住房情況設(shè)計(jì)了一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)模塊，并以此監(jiān)測(cè)不同財(cái)富階層的醫(yī)療公平性（Tangcharoensathien、Limwattananon和Prakongsai，2007）。這是泰國(guó)醫(yī)療體系的一項(xiàng)重要智力資產(chǎn)。

（三）經(jīng)驗(yàn)：能力建設(shè)

泰國(guó)醫(yī)保改革取得成功的關(guān)鍵是強(qiáng)烈的國(guó)家主人翁意識(shí)和自我驅(qū)動(dòng)力、國(guó)際合作伙伴的外部支持、各類資金的長(zhǎng)期資助以及研究網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。其中，最后一個(gè)因素使國(guó)際醫(yī)療政策項(xiàng)目的研究成為目前國(guó)際爭(zhēng)論的焦點(diǎn)（班尼特，2008）。

促使研究能力建設(shè)取得成功的因素有很多，包括財(cái)務(wù)及非財(cái)務(wù)收益的公平分享、大規(guī)模研究團(tuán)隊(duì)建設(shè)、發(fā)展政策研究、政治公正、項(xiàng)目問(wèn)責(zé)制和財(cái)務(wù)問(wèn)責(zé)制、鼓勵(lì)交流的學(xué)術(shù)環(huán)境等。盡管這些經(jīng)驗(yàn)具有環(huán)境特定性，但是，堅(jiān)持對(duì)醫(yī)療政策和醫(yī)療體系的研究能力可持續(xù)發(fā)展原則對(duì)其他新興經(jīng)濟(jì)體同樣適用（Pitayarangsarit和Tangcharoensathien，2009）。

培養(yǎng)并留住有能力從事高質(zhì)量研究的研究人員、吸引外部研究資金以及獲得國(guó)內(nèi)和國(guó)際認(rèn)可同樣重要。與國(guó)家統(tǒng)計(jì)局建立伙伴關(guān)系，對(duì)于取得全國(guó)代表性家庭調(diào)查的數(shù)據(jù)和監(jiān)測(cè)改革進(jìn)展及對(duì)家庭獲得醫(yī)療服務(wù)的公平性的影響有很大幫助。其他的規(guī)范性工作，盡管很難在專業(yè)期刊上發(fā)表，但也有益于指導(dǎo)醫(yī)保融資改革的順利進(jìn)行。

三、將證據(jù)轉(zhuǎn)化為政策決策

下面介紹兩個(gè)將證據(jù)轉(zhuǎn)化為政策決策的案例。第一個(gè)是公務(wù)員醫(yī)療福利計(jì)劃改革；第二個(gè)是根據(jù)醫(yī)療技術(shù)的革新、新醫(yī)療干預(yù)措施的出臺(tái)以及新藥物支出的問(wèn)世調(diào)整醫(yī)保范圍。

（一）公務(wù)員醫(yī)療福利計(jì)劃：控制非基本藥物的使用

在過(guò)去20年中，公務(wù)員醫(yī)療福利計(jì)劃是唯一一個(gè)成本曾以兩位數(shù)增長(zhǎng)的公共保險(xiǎn)計(jì)劃。公務(wù)員醫(yī)療福利計(jì)劃成本的增長(zhǎng)只是在1997年亞洲金融危機(jī)后采取需求方干預(yù)（例如要求使用私人病房和膳食服務(wù)的患者承擔(dān)共同支付費(fèi)用、僅允許患者在發(fā)生交通事故或緊急情況下去私立醫(yī)院就診）后的一小段時(shí)間內(nèi)低于兩位數(shù)。這些干預(yù)措施暫時(shí)性地阻止了該計(jì)劃的成本在1998年和1999年的增長(zhǎng)，但到2000年就出現(xiàn)了反彈，并在2001—2005年快速增長(zhǎng)，2005—2009年更是飛速增長(zhǎng)，門診治療費(fèi)用大幅增長(zhǎng)是導(dǎo)致該計(jì)劃成本大幅增加的主要原因。只要醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃對(duì)門診患者采用按服務(wù)付費(fèi)方式，需求方干預(yù)（例如共同支付）就不會(huì)很有效果。

在信息不對(duì)稱的情況下，公務(wù)員醫(yī)療福利計(jì)劃采取無(wú)上限按服務(wù)付費(fèi)制度，造成一種反?，F(xiàn)象——鼓勵(lì)過(guò)多開(kāi)藥以及進(jìn)行不必要的醫(yī)療檢查或治療。比較三個(gè)醫(yī)保計(jì)劃的臨床實(shí)踐 （Limwattananon，2009）可知，無(wú)論是住院時(shí)間、藥物使用，還是外科手術(shù)，公務(wù)員醫(yī)療福利計(jì)劃所使用的醫(yī)療資源都遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他兩項(xiàng)醫(yī)保計(jì)劃。

圖2：公務(wù)員醫(yī)療福利計(jì)劃中門診處方前5位的基本藥物和非基本藥物支出（2009—2010）單位：百萬(wàn)泰銖

2007年，泰國(guó)啟動(dòng)了醫(yī)療服務(wù)提供商支付制度改革——住院費(fèi)用采取按診斷相關(guān)組付費(fèi)，門診費(fèi)用則由醫(yī)療保險(xiǎn)直接向醫(yī)院支付。門診費(fèi)用超過(guò)住院費(fèi)用可能與門診費(fèi)用實(shí)行直接支付有關(guān)，因?yàn)榘丛\斷相關(guān)組付費(fèi)控制了住院費(fèi)用的增長(zhǎng)。門診患者的大部分費(fèi)用（80%—85%）與藥物有關(guān)。作為公務(wù)員醫(yī)療福利計(jì)劃最主要的醫(yī)療服務(wù)提供商，大型公立醫(yī)院的門診費(fèi)用更是主要由藥費(fèi)構(gòu)成。

面對(duì)門診費(fèi)用占比較高且不斷增長(zhǎng)的情況，總審計(jì)局根據(jù)醫(yī)保體系研究辦公室的兩項(xiàng)研究成果引入了藥物支出負(fù)面清單。泰國(guó)存在過(guò)度使用國(guó)家基本藥物清單外的非基本藥物的現(xiàn)象。2009年和2010年，在公務(wù)員醫(yī)療福利計(jì)劃投保人經(jīng)常就診的34家醫(yī)院，非基本藥物支出在藥物總支出中的占比分別為66%和67%，在處方數(shù)中的占比分別為34%和 41%。在高價(jià)藥中，43.9%—47%的抗癌藥為非基本藥物，97.2%—98.0%的抗骨關(guān)節(jié)炎藥物為非基本藥物（醫(yī)保體系研究辦公室，2010、2011)。

2009年，上述34家醫(yī)院的管理層都收到了非基本藥物使用情況的報(bào)告。通過(guò)這種方法，可獲取對(duì)比數(shù)據(jù)的23家醫(yī)院幾乎全部降低了對(duì)非基本藥物的使用，而且?guī)缀跛熊姺结t(yī)院2010年的非基本藥物支出均比2009年有所下降（見(jiàn)圖2）。2010年，公務(wù)員醫(yī)療福利計(jì)劃總支出的實(shí)際增速為-1.7%。

圖3：非基本藥物支出及處方占比（2009—2010）

從2010年12月起，總審計(jì)局停止報(bào)銷4種治療骨關(guān)節(jié)炎的性價(jià)比較低的非基本藥物（泰國(guó)總審計(jì)局，2010）。2009年和2010年，葡萄糖胺在同類藥物支出中的占比高達(dá)43%和45%（醫(yī)保體系研究辦公室，2010、2011）。負(fù)面清單生效兩個(gè)月后，對(duì)該藥物支出的消費(fèi)大幅下滑，骨科醫(yī)生和政府退休金領(lǐng)取者等紛紛通過(guò)大眾媒體表達(dá)了他們對(duì)將葡萄糖胺列入負(fù)面清單的反對(duì)意見(jiàn)，并向總審計(jì)局施壓，希望撤銷負(fù)面清單。

（二）全覆蓋計(jì)劃保障范圍的優(yōu)化

全覆蓋計(jì)劃為投保人提供了財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)，保障范圍和共同支付水平是衡量財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)程度的兩個(gè)方面。隨著負(fù)面清單制度②的應(yīng)用，2002年版的全覆蓋計(jì)劃非常全面，涉及了門診病人和住院病人的診斷、治療以及藥物支出，健康促進(jìn)和疾病預(yù)防，事故與突發(fā)事件的醫(yī)療處置，大型手術(shù)，牙科治療以及一系列其他高成本的醫(yī)療服務(wù)。然而，技術(shù)革新以及新藥物、診斷和干預(yù)的應(yīng)用，要求建立更具系統(tǒng)性的、透明的機(jī)制，并據(jù)此對(duì)全覆蓋計(jì)劃應(yīng)覆蓋哪些醫(yī)療干預(yù)做出決策。

2009年，作為對(duì)上述政策需求的回應(yīng)，泰國(guó)在借鑒國(guó)際七家醫(yī)療技術(shù)評(píng)估機(jī)構(gòu)調(diào)整醫(yī)保范圍經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，擬定了一份指引草稿。經(jīng)多輪磋商后被采納。國(guó)際醫(yī)療政策項(xiàng)目、醫(yī)療干預(yù)與科技評(píng)估項(xiàng)目及國(guó)內(nèi)的合作機(jī)構(gòu)參與了整個(gè)過(guò)程。

指引的主要內(nèi)容包括：（1）在全面考慮利益相關(guān)者③的基礎(chǔ)上，以透明方式選擇評(píng)估議題；（2）利用增量成本—效益比率對(duì)被選定的醫(yī)療干預(yù)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)評(píng)估；（3）預(yù)算影響分析。全覆蓋計(jì)劃的福利委員會(huì)（Benefit Package Subcommittee）以每質(zhì)量調(diào)整生命年的人均國(guó)民總收入作為增量成本—效益比率的門檻指標(biāo)。福利委員會(huì)是一個(gè)在全國(guó)健康安全委員會(huì)（National Health Security Board）最終采納前的決策平臺(tái)，由衛(wèi)生部長(zhǎng)（Health Minister）擔(dān)任主席。

經(jīng)利益相關(guān)者協(xié)商一致，利益相關(guān)方提議的議題根據(jù)以下六項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)利益相關(guān)者提出的議題進(jìn)行排序，需由利益相關(guān)方通過(guò)磋商達(dá)成一致，而得到采納：一是疾病或健康問(wèn)題涉及的人口數(shù)量；二是從生命質(zhì)量的角度看，疾病或健康問(wèn)題的嚴(yán)重程度；三是醫(yī)療技術(shù)或干預(yù)手段的有效性；四是三個(gè)公共醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的臨床實(shí)踐差異；五是對(duì)家庭生活的影響；六是公平以及道德問(wèn)題。

2010財(cái)年和2011財(cái)年，泰國(guó)按照上述六項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)選擇議題、進(jìn)行經(jīng)濟(jì)評(píng)估、向委員會(huì)提出建議并提交全國(guó)健康安全委員會(huì)做出最終決策，每年兩次，均取得了成功。這些措施不僅以透明的方式研究，運(yùn)用了以證據(jù)為基礎(chǔ)的決策，還加強(qiáng)對(duì)增量成本—效益比率、預(yù)算影響評(píng)估及其他倫理和社會(huì)問(wèn)題的研究能力。福利委員會(huì)成為證據(jù)與政策相互交流的平臺(tái)。

四、經(jīng)驗(yàn)：基于證據(jù)的政策

第一，由七個(gè)主要利益相關(guān)者提出議題、議題提交過(guò)程透明、鼓勵(lì)參與，保證了程序合法。這一議題提交過(guò)程也得到了泰國(guó)社會(huì)的廣泛認(rèn)可。按照程序，任何患者及有關(guān)個(gè)人或公司多不可能直接向委員會(huì)提交議題，這就避免了裙帶關(guān)系和徇私舞弊現(xiàn)象的發(fā)生。

第二，個(gè)人和機(jī)構(gòu)在增量成本—效益比率、預(yù)算影響評(píng)估以及其他方面的研究能力非常重要，為在充分掌握信息的條件下，深思熟慮地制定政策提供了智力支持。泰國(guó)的研究能力有可能為政策制定提供支持。泰國(guó)培養(yǎng)了大量藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的高質(zhì)量研究人員，傘形研究機(jī)構(gòu)（例如醫(yī)療干預(yù)與科技評(píng)估項(xiàng)目和國(guó)際醫(yī)療政策項(xiàng)目）為研究人員開(kāi)展研究工作提供了可持續(xù)支持。此外，由國(guó)際醫(yī)療政策項(xiàng)目和醫(yī)療干預(yù)與科技評(píng)估項(xiàng)目的研究人員進(jìn)行經(jīng)濟(jì)評(píng)估，也避免了可能存在的利益沖突。經(jīng)濟(jì)評(píng)估的資金完全由全國(guó)健康安全委員會(huì)提供。開(kāi)展評(píng)估工作（例如評(píng)估供給方能力及其承受新干預(yù)措施的能力、評(píng)估新干預(yù)措施對(duì)醫(yī)療體系的要求）越來(lái)越需要混合使用研究醫(yī)療體系的各種技巧。

第三，有一個(gè)可以以透明且深思熟慮的方式向政策制定者展示證據(jù)的論壇，是泰國(guó)成功的關(guān)鍵。該論壇由福利委員會(huì)提供。

第四，對(duì)公務(wù)員醫(yī)療福利計(jì)劃改革的實(shí)證分析證明，為控制對(duì)非基本藥物的過(guò)度使用及由此而帶來(lái)的巨額財(cái)務(wù)費(fèi)用，必須全面禁止報(bào)銷使用葡萄糖胺的費(fèi)用。這些舉措遭到了藥物生產(chǎn)行業(yè)的反對(duì)。藥物支出負(fù)面清單制度可能失效。為此，政策制定者可能會(huì)采取旨在控制整體費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)提供商的支付改革，例如，按人頭付費(fèi)。

五、醫(yī)保改革經(jīng)驗(yàn)

（一）證據(jù)很重要

證據(jù)引導(dǎo)了正確的方向和正確的決策。值得注意的是，常規(guī)工作與政策研究同等重要，二者均為改革提供了支撐。此外，改革還需要在提高常規(guī)數(shù)據(jù)質(zhì)量和建立新數(shù)據(jù)平臺(tái)方面付出額外努力。對(duì)全覆蓋計(jì)劃的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，可以獲得與醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者有關(guān)的信息，這些信息可以用于對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供商的支付、對(duì)全覆蓋計(jì)劃的審計(jì)以及為改進(jìn)數(shù)據(jù)質(zhì)量提供反饋意見(jiàn)（Pongsanon等，2008）。

（二）基于證據(jù)的決策平臺(tái)很重要

實(shí)際上，政策制定者不可能僅僅依據(jù)可獲得的經(jīng)驗(yàn)證據(jù)就采取行動(dòng)（Sue和Fitzgerald，2005）。如果僅僅是簡(jiǎn)單地向政策制定者展示研究成果，還不足以將政策與研究工作結(jié)合起來(lái)（Sudsawad，2007）。在研究管理方面，用戶和公眾群體的參與是擴(kuò)大研究成果應(yīng)用的關(guān)鍵。

（三）培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)證據(jù)的能力并將證據(jù)轉(zhuǎn)化為政策決策很重要

醫(yī)保改革具有特殊性。培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)證據(jù)的能力，有利于為基于證據(jù)的醫(yī)保改革提供支持。泰國(guó)培養(yǎng)研究力量的努力始于1992年建立的醫(yī)療體系研究院。此后，在國(guó)際合作伙伴的支持下，國(guó)際醫(yī)療政策項(xiàng)目、醫(yī)保體系研究辦公室以及醫(yī)療干預(yù)與科技評(píng)估項(xiàng)目等研究機(jī)構(gòu)在加強(qiáng)研究能力建設(shè)，以及將研究成果轉(zhuǎn)化為政策方面發(fā)揮了重要作用。

（四）醫(yī)療體系的能力和彈性很重要

醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施投資和醫(yī)療人才培養(yǎng)都是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋的前提條件。泰國(guó)為了在農(nóng)村地區(qū)留住醫(yī)生，出臺(tái)了很多政策措施，包括強(qiáng)制性農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療服務(wù)、農(nóng)村地區(qū)招聘以及為偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)生提供額外的財(cái)務(wù)激勵(lì)等。此外，社區(qū)醫(yī)院還與醫(yī)療中心網(wǎng)絡(luò)密切合作，形成了可以為農(nóng)村地區(qū)的貧困人口提供醫(yī)療服務(wù)的社區(qū)醫(yī)療體系。

六、結(jié)論

本文介紹了泰國(guó)建設(shè)服務(wù)于醫(yī)療體系政策決策的研究能力的方法。不可否認(rèn)，在能力建設(shè)和政策研究方面，國(guó)家的主人翁意識(shí)、地方積極性以及自籌資金奠定了泰國(guó)成功的基礎(chǔ)。在過(guò)去20年中，合格研究人員數(shù)量的增長(zhǎng)體現(xiàn)了醫(yī)療體系以及政策研究能力的提高。這離不開(kāi)全國(guó)性網(wǎng)絡(luò)、國(guó)際合作以及倫敦衛(wèi)生和熱帶醫(yī)學(xué)學(xué)院等戰(zhàn)略合作者的支持。另外，研究成果的質(zhì)量和及時(shí)性以及不受利益沖突影響的研究環(huán)境，也是提高研究能力的關(guān)鍵。

要想將研究成果應(yīng)用到醫(yī)療體系和政策決策中，還需要一個(gè)系統(tǒng)、透明、廣泛參與的工作程序，只有這樣才能獲得全社會(huì)的支持并免受政治操縱的影響。官方的專業(yè)委員會(huì)提供了一個(gè)戰(zhàn)略性論壇，研究發(fā)現(xiàn)的各種證據(jù)能夠通過(guò)這個(gè)論壇影響政策決策。

泰國(guó)的醫(yī)療融資體系改革是成功的，但還不足以確保所有人都能獲得基本醫(yī)療服務(wù)。泰國(guó)還需要加大醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施（包括醫(yī)療人才的培養(yǎng)）投資，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施在地域上的廣覆蓋，建立強(qiáng)大的且功能齊全的地方醫(yī)療體系。如果社區(qū)醫(yī)療體系不發(fā)達(dá)，醫(yī)保全覆蓋就是紙上談兵：貧困人口無(wú)法獲得醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)僅僅為城市的少數(shù)精英階層享有。

人口以及流行病的變化也對(duì)醫(yī)保改革提出挑戰(zhàn)。老齡化社會(huì)時(shí)代，老年人數(shù)量增加、慢性非傳染性疾病增多，對(duì)中長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理的需求大大增加。醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展也要求有效評(píng)估不同醫(yī)療技術(shù)的成本—效益比率，以確保醫(yī)保體系資金的可持續(xù)性。

注：

①關(guān)于醫(yī)療干預(yù)與科技評(píng)估項(xiàng)目的簡(jiǎn)介可查閱http: //www.hitap.net/history_en.php.

②實(shí)行負(fù)面清單意味著，除被列入負(fù)面清單的項(xiàng)目以外，全覆蓋計(jì)劃覆蓋了其他所有費(fèi)用。被列入負(fù)面清單的項(xiàng)目主要是一些非基本醫(yī)療服務(wù)，例如美容手術(shù)和已經(jīng)被證明無(wú)效或尚處試驗(yàn)階段的干預(yù)治療措施。

③醫(yī)療干預(yù)方面的議題由七個(gè)利益相關(guān)群體提出，這些利益相關(guān)群體包括政策制定者、皇家學(xué)院的醫(yī)療專家或代表、公共衛(wèi)生專家、醫(yī)療設(shè)備及藥物支出行業(yè)代表、公民社會(huì)組織、患者群體以及一般公眾。

Health Care Financing Reform in Thailand

Pongpisut Jongudomsuk etc. Translated by Wang Yu

This paper reviews the establishment of health system research institutions，the development and enhancement of medical policy and research ability in Thailand.Then it discusses the effect of research ability improvement to medical system policy decisions by taking staff medical benefit reform and medical coverage plan insurance scope adjustment as examples.The keys to success are strong sense of national master and self motivation，external support by international partners，long-term financing and network construction.Transparent and broad participation also guarantee the research results to obtain a wide support and to avoid from political manipulation.

Thailand，health care reform，research ability，financing

F830

B

1674-2265（2015）04-0014-08

（責(zé)任編輯 耿 欣；校對(duì) GX）

2015-3-15

作者龐皮蘇·莊度（Pongpisut Jongudomsuk）為泰國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家；譯者為中國(guó)人民銀行研究局研究員王宇博士。