彩色超聲與慢性肝炎肝纖維化分期的相關(guān)性分析

張潔 劉麗麗 葉軍 孫琳 吳旸

近年來，超聲檢查因其無創(chuàng)性、可重復(fù)性的特點(diǎn)，在臨床對(duì)CHB肝纖維化尤其是代償期肝硬化(組織學(xué)肝硬化)診斷價(jià)值方面的報(bào)道較多。本研究通過分析226例CHB患者的B型超聲常規(guī)指標(biāo)與肝纖維化病理分期的相關(guān)性，篩選出對(duì)預(yù)測(cè)代償期肝硬化有意義的指標(biāo)，為臨床提供一種簡(jiǎn)便可靠的無創(chuàng)性診斷方法。

資料和方法

一、研究對(duì)象

2010年1月至2015年1月普陀區(qū)中心醫(yī)院CHB患者226例。所有患者進(jìn)行肝活檢，診斷符合2000年《病毒性肝炎防治方案》標(biāo)準(zhǔn)［1］。排除:①重疊感染其他嗜肝病毒、人類免疫缺陷病毒;②合并脂肪性、酒精性、自身免疫性肝病以及失代償期肝硬化和肝臟腫瘤;③合并風(fēng)濕病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性阻塞性肺疾病;④肝活檢術(shù)前半年內(nèi)接受過干擾素等抗病毒治療，1周內(nèi)接受過透析、應(yīng)用血制品及影響凝血功能藥物;⑤穿刺的肝組織破碎、長度≤1.0 cm或鏡下可供評(píng)價(jià)的匯管區(qū)數(shù)量＜4個(gè)。

二、組織學(xué)檢查

在B型超聲引導(dǎo)下，用肝穿刺針吸取肝臟組織，以10%甲醛溶液固定，石蠟包埋切片，HE染色、Masson三色染色和(或)浸銀染色。專業(yè)病理醫(yī)師閱片。炎癥分級(jí)(G)和纖維化分期(s)標(biāo)準(zhǔn)按照2000年《病毒性肝炎防治方案》。

三、彩色超聲檢查

患者行肝穿刺前2 d內(nèi)接受B型超聲檢查，檢查前空腹8 h以上。采用日本產(chǎn)ALOKA 4000型彩色多普勒超聲診斷儀，頻率為2.5～5.0 MHz。觀察和測(cè)量肝表面光滑度、肝實(shí)質(zhì)回聲、肝內(nèi)血管走形、肝右葉最大斜徑和厚度、門靜脈主干內(nèi)徑(DPV)、膽囊壁厚度、脾臟長徑(SPL)、脾臟厚度(SPT)、脾臟面積(SPS)、脾門靜脈內(nèi)徑(DSV)、剪切波速度(SWV)、門靜脈最大流速、肝靜脈最大流速、脾靜脈最大流速，并將超聲圖像儲(chǔ)存于超聲電腦工作站。采用QLAB軟件計(jì)算脾面積。剪切波速度由ARFI技術(shù)通過橫向振動(dòng)以剪切波方式向周邊傳播，利用剪切波相鄰波峰時(shí)間差及波長計(jì)算。

肝表面光滑度以“光滑”=0、“欠光滑”=1、“不光滑”=2、“結(jié)節(jié)”=3賦值;肝實(shí)質(zhì)回聲以“均勻增強(qiáng)”=0、“稍粗糙”=1、“較粗糙”=2、“粗糙”=3;肝內(nèi)血管走形以“清晰”=1、“欠清晰”=2、“不清晰”=3賦值。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、一般資料

226例患者的炎癥分級(jí)和纖維化分期呈高度相關(guān)(r=0.894，P=0.000，見表 1。

二、各指標(biāo)與纖維化的相關(guān)性

由表2可見，SWV、門靜脈主干內(nèi)徑、膽囊壁厚度、脾臟長徑、脾臟厚度、脾臟面積、脾門靜脈內(nèi)徑、門靜脈最大流速共8項(xiàng)指標(biāo)與炎癥分級(jí)和纖維化分期相關(guān)。

表1 226例慢性乙型肝炎患者肝組織炎癥分級(jí)與纖維化分期

表2 226例慢性乙型肝炎患者B型超聲各項(xiàng)指標(biāo)與肝纖維化分期的相關(guān)性

三、肝硬化與非肝硬化患者相關(guān)指標(biāo)比較

考慮S4級(jí)患者臨床上行肝穿刺活檢例數(shù)較少，根據(jù)METAVIR肝臟纖維化評(píng)分的S4-肝硬化的理論，選擇臨床確診的未行肝穿刺活檢的肝硬化患者30例加人研究并歸入肝硬化S4級(jí)組。肝硬化(S4)與非肝硬化(S0-3)相關(guān)指標(biāo)中單變量分析結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的有8項(xiàng)。見表3。

四、超聲定量指標(biāo)對(duì)肝纖維化分期的獨(dú)立因素

選取差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行Logistic回歸分析，剪切波速度、門靜脈主干內(nèi)徑、脾臟長徑、門靜脈最大流速、脾靜脈內(nèi)徑是與S4有相關(guān)性的獨(dú)立指標(biāo)，五項(xiàng)指標(biāo)的AUROC均＞0.7，均有診斷意義。當(dāng)ROC曲線中診斷敏感度和特異度之和為最大時(shí)，各超聲指標(biāo)的診斷界限值(根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果中各可能切點(diǎn)的靈敏度和特異度，計(jì)算約登指數(shù)(靈敏度+特異度－1)，使約登指數(shù)達(dá)到最大所對(duì)應(yīng)的值為最佳診斷界值。)見表4。

表3 肝硬化(S4)與非肝硬化(S0～3)患者單變量分析結(jié)果

表4 各相關(guān)指標(biāo)的敏感度、特異度、預(yù)測(cè)值

討 論

肝纖維化是肝臟對(duì)慢性炎癥刺激的損傷修復(fù)反應(yīng)，是慢性肝病發(fā)展為肝硬化所具有的病理過程，由于反復(fù)的炎性反應(yīng)和纖維化最終導(dǎo)致肝硬化。肝纖維化代償期是可逆的病理過程［2-3］，因此，代償期肝硬化的診斷至關(guān)重要。肝臟有極強(qiáng)的代償功能，代償期的肝纖維化常常沒有癥狀，因此代償期準(zhǔn)確判斷具有重要的臨床價(jià)值。臨床診斷為CHB的患者中，有近1/4存在肝硬化［4］。目前經(jīng)肝活組織檢查獲得的結(jié)果是診斷肝纖維化的“金標(biāo)準(zhǔn)”，然而其為有創(chuàng)性檢查，存在較大的風(fēng)險(xiǎn)，不適宜重復(fù)進(jìn)行。無癥狀患者多數(shù)不愿接受活檢，因此，作為隨訪和療效觀察的重要指標(biāo)，肝臟活檢并非最佳選擇。另外，由于穿刺面積較小和纖維化分布不均勻，導(dǎo)致肝穿刺存在取樣誤差，也影響其準(zhǔn)確率。而臨床血清學(xué)指標(biāo)存在一定的假陽性和假陰性，且時(shí)常受臨床用藥的影響，亦不能滿足臨床全面無創(chuàng)評(píng)價(jià)肝纖維化程度的需要，使很多患者失去代償期診斷和抗纖維化治療的時(shí)機(jī)。而彩色多普勒超聲檢查因其無創(chuàng)、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)已成為肝纖維化分期診斷和隨訪的重要手段。

本研究結(jié)果證實(shí)肝臟炎癥分級(jí)與纖維化分期呈高度相關(guān)性。肝纖維化進(jìn)展過程中細(xì)胞外基質(zhì)及膠原蛋白過度沉積致肝臟纖維結(jié)締組織增多有關(guān)，肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，肝內(nèi)血管受壓變細(xì)，血液回流受阻，門脈高壓引起脾臟進(jìn)行性腫大及血流動(dòng)力學(xué)改變;門靜脈阻力增大，血管內(nèi)徑增寬，血流速度趨緩;隨著肝纖維化程度加重，門脈高壓引起膽囊壁增厚。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示，SWV、肝表面光滑度、肝實(shí)質(zhì)回聲、肝右葉最大斜徑、肝內(nèi)血管走形、門靜脈主干內(nèi)徑、膽囊壁厚度、脾臟長徑、脾臟厚度、脾臟面積、脾門靜脈內(nèi)徑、門靜脈最大流速、肝靜脈最大流速、脾靜脈最大流速各指標(biāo)與炎癥分級(jí)均有相關(guān)性，而利用相關(guān)性和偏相關(guān)性分析結(jié)果顯示SWV、門靜脈主干內(nèi)徑、膽囊壁厚度、脾臟長徑、脾臟厚度、脾臟面積、脾門靜脈內(nèi)徑、門靜脈最大流速與纖維化分期具有相關(guān)性。這一結(jié)果與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果相近［5-8］，但與部分文獻(xiàn)［9-11］報(bào)道不一致，尚有待進(jìn)一步大量樣本研究證實(shí)其預(yù)測(cè)價(jià)值。

代償期肝纖維化是可逆的病理過程，本研究旨在無創(chuàng)檢查下區(qū)分代償期肝硬化(S4)和非肝硬化(S0-3)，為臨床治療及判斷預(yù)后提供依據(jù)，結(jié)果顯示，SWV、門靜脈主干內(nèi)徑、膽囊壁厚度、脾臟長徑、脾臟厚度、脾臟面積、脾門靜脈內(nèi)徑、門靜脈最大流速八項(xiàng)指標(biāo)在區(qū)分代償期肝硬化與非肝硬化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)此8項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行Logistic回歸分析顯示SWV、門靜脈主干內(nèi)徑、脾臟長徑、門靜脈最大流速、脾靜脈內(nèi)徑是與代償期肝硬化有相關(guān)性的獨(dú)立指標(biāo)，當(dāng)5項(xiàng)超聲定量指標(biāo)分別取診斷界限值:1.42 m/s、12.3 mm、12.1 cm、21.4 cm/s、7.1 mm 時(shí)，敏感度和特異度可達(dá)到70%～80%，盡管單項(xiàng)指標(biāo)的診斷敏感度和特異度有限，但綜合以上5項(xiàng)定量指標(biāo)分析，可為臨床預(yù)測(cè)代償期肝硬化提供重要的參考依據(jù)。

1 Chinesc Society of Infectious Diseases and Parasitology and Chinese Society of Hepatology of Chinese Medical Association.The programme of prevention and cure for viral hepatitis.Zhonghua Ganzangbing Zazhi，2000，8:324-329.(in China)

2 Sohrabpour AA，Mohamadnejad M，Malekzadeh R.Review article:the reversibility of cirrhosis.Aliment Pharmacol Ther，2012，11:1-9.

3 徐蓓，徐國光，郭清，等.拉米夫定對(duì)慢性乙型肝炎伴重度肝纖維化患者的長期應(yīng)用療效—NucB4006十年隨訪研究.中華傳染病雜志，2010，28:656-661.

4 王繼業(yè)，胡金華，程書權(quán)，等.不同基因類型HBV感染代償期肝硬化患者肝臟病理與臨床的關(guān)系.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，38:939-942.

5 沈鐳，李繼強(qiáng)，曾民德，等.超聲檢查對(duì)慢性病毒性肝炎肝纖維化診斷價(jià)值的評(píng)估.中華肝臟病雜志，2005，13:1 17-120.

6 徐桂娟，楊晴，劉東屏，等.超聲量化指標(biāo)對(duì)慢性肝炎肝纖維化的診斷價(jià)值研究.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14:687-689.

7 劉丹陽，楊晴，林紅，等.慢性乙型肝炎患者血清肝纖維化指標(biāo)及超聲指標(biāo)與肝纖維化分期的關(guān)系.中華臨床感染病雜志，2012，5:369-370.

8 楊晴，丁世斌，顏迎春，等.血液及超聲指標(biāo)對(duì)慢性乙型肝炎代償期肝硬化的診斷價(jià)值.中華臨床感染病雜志，2014，7(4):339-345.

9 張文勝，王寶恩，賈繼東，等.超聲綜合評(píng)估系統(tǒng)診斷慢性乙型肝炎肝纖維化.中華肝臟病雜志，2007，15:249-253.

10 Well RG.Liver fibrosis:challenges of the new era .Gastroen terology，2009，136:387-388.

11 王潔.彩色多普勒超聲診斷肝纖維化程度的臨床應(yīng)用價(jià)值分析.中外醫(yī)療，2009，2 6:161-162.