治療性血細(xì)胞單采術(shù)中高凝狀態(tài)患者的護(hù)理

周琴 劉運(yùn)梅 周靜 馬梨 楊彩櫻 林清 于春芳

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液科，廣西 桂林 541001）

治療性血細(xì)胞成分單采術(shù)（therapeutic hemapheresis）是指分離和去除患者循環(huán)血液中某些病理成分，以達(dá)到治療疾病的目的。高凝狀態(tài)是指血栓形成或血栓栓塞性疾病的亞臨床狀態(tài)或稱(chēng)為血栓形成前期[1]?，F(xiàn)通過(guò)分析我科32例血細(xì)胞成分單采患者，總結(jié)單采治療過(guò)程中高凝狀態(tài)患者的護(hù)理體會(huì)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年8月－2014年2月在我科進(jìn)行血細(xì)胞單采32例病人共37例次，白細(xì)胞去除19例次，紅細(xì)胞去除10例次，血漿置換5例次，病理性血小板去除3例次。男21例，女11例，年齡23～78歲。急性髓系白血病8例，慢性粒細(xì)胞白血病10例，真性紅細(xì)胞增多癥8例，多發(fā)性骨髓瘤3例，血栓性血小板減少性紫癜1例，慢性?！獑魏思?xì)胞系白血病1例，原發(fā)性血小板增多癥1例。高凝狀態(tài)判定標(biāo)準(zhǔn)[2]：（1）Fib＞4g／L，TT＜7s。（2）RBC＞5.5×1012／L，HGB＞160g／L，HCT＞50%，PLT＞300×109／L。（3）近期有血栓史。（4）球蛋白＞50g／L，頭昏、乏力等淤血癥狀明顯。只要滿(mǎn)足上述4條中1條及以上者，判斷為高凝狀態(tài)。32例患者中，高凝狀態(tài)患者17例（占53%），非高凝狀態(tài)15例（占47%）。兩組患者的年齡、性別等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 采用COBE Spectra 6.1血細(xì)胞分離機(jī)及配套的采集管路（美國(guó)），白細(xì)胞去除選擇WBC／MNC程序、紅細(xì)胞去除選擇RBCX程序、血漿置換選擇TPE程序、血小板去除選擇ELP程序。檢測(cè)分離前后血常規(guī)、凝血常規(guī)、生化指標(biāo)，臨床主要觀察儀器是否低壓報(bào)警、管路有無(wú)凝血、患者穿刺處有無(wú)出血等不良反應(yīng)。兩組間率的比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 結(jié)果 兩組不良反應(yīng)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者發(fā)生不良反應(yīng)比較 例（%）

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前評(píng)估 術(shù)前1天了解患者病情及治療情況，測(cè)生命征、血常規(guī)、止血功能，評(píng)估患者一般情況及血管條件。如為高凝狀態(tài)患者，對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)作好充分準(zhǔn)備；如無(wú)采集禁忌癥，病情告知，術(shù)前簽署血細(xì)胞分離同意書(shū)。

2.2 血管通路選擇 建立良好的血管通路是血細(xì)胞分離術(shù)順利完成的關(guān)鍵。一般采用雙臂粗直、彈性好、易固定的淺靜脈穿刺，如肘部貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈；選擇較好的一側(cè)作為出血管路，保證采血流暢。我們發(fā)現(xiàn)高凝狀態(tài)患者、血管細(xì)、彈性差的老年人，淺靜脈穿刺失敗率較高，因此，做好行股靜脈穿刺置管的準(zhǔn)備，有條件的可預(yù)先做好頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管。部分高凝狀態(tài)患者起始穿刺順利，采集中出現(xiàn)反復(fù)低壓報(bào)警或管路凝血，需要更改穿刺部位才能繼續(xù)分離。

2.3 抗凝劑的選擇和用法 抗凝劑常規(guī)選擇血液保存液（ACD-A）基本能滿(mǎn)足分離需要，肝素抗凝用于有肝腎功能衰竭或低鈣血癥者。但我們發(fā)現(xiàn)，在2例高球蛋白血癥的骨髓瘤患者和4例真性紅細(xì)胞增多癥患者（均為高凝狀態(tài)），采集中出現(xiàn)反復(fù)低壓報(bào)警、采集速度慢、管路中凝血等，嚴(yán)重影響順利單采的問(wèn)題。儀器設(shè)置全血與抗凝劑流速比范圍在（6～15∶1），ACD-A滴速受限制，且劑量過(guò)大容易發(fā)生枸櫞酸中毒反應(yīng)，因此，我們?cè)囉昧艘韵?種方法：（1）采血端同時(shí)滴入常規(guī)劑量的ACD-A和額外增加的肝素鈉（0.9%氯化鈉250mL加肝素鈉6 250U），使全血與肝素混合后進(jìn)入離心機(jī)。（2）采集前給患者預(yù)先肝素靜滴或皮下注射，使血液在體內(nèi)肝素化。（3）用肝素提前預(yù)充管路。以上方法均能改善上述問(wèn)題，而不需立即請(qǐng)麻醉科改股靜脈穿刺。部分高凝狀態(tài)患者低速開(kāi)始采集30min后，逐漸增加全血流速也能順利完成分離。說(shuō)明隨進(jìn)入體內(nèi)的抗凝劑增加，高凝狀態(tài)得到緩解。

2.4 術(shù)中血管通路的護(hù)理 因穿刺針?shù)h利，穿刺后不適當(dāng)?shù)能|體移動(dòng)，極易使針尖刺破血管壁；指導(dǎo)患者保持體位，固定管路，不易配合的患者可增加固定盒，術(shù)中需大小便者，協(xié)助其床上排便；術(shù)中每隔20min觀察穿刺部位有無(wú)滲漏、血腫，針頭有無(wú)堵塞及移位，管路有無(wú)凝血，保持采血通暢。發(fā)現(xiàn)出血及時(shí)止血，必要時(shí)拔針更換穿刺部位。我們發(fā)現(xiàn)4例高凝狀態(tài)患者因應(yīng)用肝素抗凝過(guò)量，出現(xiàn)采集中或采集后穿刺部位滲血或血腫，及時(shí)停止肝素滴入，給予硫酸魚(yú)精蛋白中和肝素，穿刺點(diǎn)壓迫止血。

2.5 采血端壓力低 儀器出現(xiàn)低壓報(bào)警，與采血端血流不暢有關(guān)。檢查是否針頭阻塞及移位、管路扭曲，如確定穿刺針在血管內(nèi)，可適當(dāng)搖高床頭，在穿刺點(diǎn)上方袖帶加壓或指導(dǎo)患者握拳加壓；減除患者緊張情緒，局部熱服保暖；降低全血流速；交換接入線路和回輸線路；必要時(shí)改變穿刺部位。我們發(fā)現(xiàn)將2根淺靜脈穿刺管路通過(guò)三通閥連接起來(lái)后，也能滿(mǎn)足采集需要。必要時(shí)還可以請(qǐng)麻醉科急會(huì)診行股靜脈穿刺。部分白細(xì)胞極度增高、高球蛋白血癥的骨髓瘤患者，因高凝狀態(tài)導(dǎo)致血凝塊形成、管路堵塞，可通過(guò)增加抗凝劑用量或改用肝素抗凝或肝素提前預(yù)充管路，防止凝血。

2.6 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命征如體溫、血壓、心率的變化，及時(shí)復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能。密切觀察是否有貧血癥狀、出血傾向，做好出血的預(yù)防護(hù)理，適時(shí)藥物止血、吸氧、輸注紅細(xì)胞及血小板。高凝狀態(tài)患者由于應(yīng)用肝素，術(shù)后根據(jù)凝血功能結(jié)果，密切觀察抗凝指標(biāo)如：穿刺處、傷口、胃腸道出血，引流液、排泄物、嘔吐物出血，滲血量加重，血壓下降，穿刺點(diǎn)壓迫止血時(shí)間延長(zhǎng)等。

3 討論

近年來(lái)，治療性血細(xì)胞成分單采已廣泛地應(yīng)用于高白細(xì)胞白血病、骨髓增殖性疾病、多發(fā)性骨髓瘤、免疫性疾病等，成為許多難治性疾病和重癥疾病的有效手段[3]。高凝狀態(tài)與血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板、凝血和抗凝纖溶系統(tǒng)和血液流變學(xué)多種因素有關(guān)，紅細(xì)胞的變形性和可塑性降低，也可構(gòu)成高凝狀態(tài)的血液變化[1]。從表1可以看出，治療性血細(xì)胞分離術(shù)中高凝狀態(tài)患者更易出現(xiàn)低壓報(bào)警、淺靜脈穿刺失敗、管路凝血（P＜0.05），我們給予增加肝素抗凝后，可以明顯改善上述問(wèn)題，使分離得以順利完成，但應(yīng)用肝素后穿刺部位出血風(fēng)險(xiǎn)增加。股靜脈穿刺可以改善低壓報(bào)警、淺靜脈穿刺失敗的問(wèn)題[5]，而且可以減少應(yīng)用肝素引起的出血風(fēng)險(xiǎn)。但淺靜脈穿刺作為單采術(shù)中簡(jiǎn)便、快捷、安全、舒適、經(jīng)濟(jì)的血管通路方式，更易為患者所接受[5]。我們通過(guò)不斷摸索總結(jié)出，對(duì)于術(shù)前血小板不低且無(wú)明顯出血傾向，評(píng)估為高凝狀態(tài)的患者，采用抗凝治療，根據(jù)不同患者調(diào)整肝素應(yīng)用劑量，既達(dá)到緩解高凝狀態(tài)，使單采得以順利完成，又避免了肝素過(guò)量所致的出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于高凝狀態(tài)患者，需要在預(yù)選外周穿刺靜脈，確定是否需行深靜脈置管，建立和維護(hù)靜脈通路，觀察與處理單采過(guò)程中的不良反應(yīng)，處理周?chē)o脈痙攣致血液循環(huán)不暢等方面給予有力的護(hù)理支持，才能保證單采治療的順利完成。

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