早期乳腺癌保乳術(shù)后大分割放療臨床觀察

張 芹 苗亞麗 李云東 郭 冉

( 濟寧醫(yī)學(xué)院附屬濟寧市第一人民醫(yī)院，山東 濟寧 272011)

早期乳腺癌保乳術(shù)后大分割放療臨床觀察

張 芹 苗亞麗 李云東 郭 冉

( 濟寧醫(yī)學(xué)院附屬濟寧市第一人民醫(yī)院，山東 濟寧 272011)

目的 觀察早期乳腺癌保乳術(shù)后大分割放療的近期療效、美容效果和不良反應(yīng)。方法 選自我院2010年6月至2013年6月早期乳腺癌患者100例，保乳手術(shù)后均行調(diào)強適形放療。隨機分為大分割放療組及常規(guī)放療組各50例。大分割放療組全乳照射：6MV-X線43.2Gy/16次，瘤床補量：8MeV-電子線10.8GY/4次，2.7GY/次,總療程28d。常規(guī)放療組全乳照射：6MV-X線50Gy/25次，瘤床補量：8MeV-電子線12GY/6次，2.0GY/次,總療程41d。結(jié)果 大分割放療組與常規(guī)放療組2a局部控制率分別為98% 和100%,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.313)；2年生存率2組均為100%；美容效果及不良反應(yīng)兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.819；P=0.971)。而放療次數(shù)由31次降至20次，療程由43d降至28d。結(jié)論 乳腺癌保乳術(shù)后大分割放療的近期療效、不良反應(yīng)和美容效果與常規(guī)分割放療相似，且能顯著縮短治療時間，降低治療費用。

乳腺癌 ；保乳術(shù)； 放射療法 ；大分割放療 ； 治療結(jié)果

早期乳腺癌保乳手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療，獲得了與改良根治術(shù)相似的局部控制率及生存率[1-2]，而且保存了乳腺的美觀，使患者生活質(zhì)量明顯提高。由于多方面的原因，國內(nèi)保乳治療率顯著低于歐美國家。隨著精確放療技術(shù)的不斷發(fā)展，三維適形與調(diào)強適形放療越來越多地應(yīng)用保乳患者的放射治療中，使得乳腺得到更好的劑量分布及更小的放射損傷。但由于精確放療費用較高、放療時間長，一部分早期乳腺癌患者拒絕保乳治療。因此，在不降低療效、不增加不良反應(yīng)的基礎(chǔ)上改變常規(guī)分割照射模式,縮短放療時間，有可能使更多早期乳腺癌患者接受保乳治療。近年來，大分割放療成為保乳術(shù)后放療研究的熱點，并在歐美國家得到較為廣泛的認可[3]。國內(nèi)保乳術(shù)后大分割放療的研究較少，我院自2010年6月至2013年6月行保乳手術(shù)100例，術(shù)后行放射治療，隨機分為大分割放療組50例，常規(guī)分割放療組50例，就近期療效、美容效果及不良反應(yīng)方面進行了觀察。報道如下：

1 材料與方法

1.1 一般資料

我院2010年6月至2013年6月期間，100例早期乳腺癌保乳手術(shù)患者，所有病例均符合入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡24～55歲，中位年齡42歲；KPS評分大于或等于70分，病理證實為浸潤性癌；分期為PTis-2N0-1M0期；切緣陰性，需照射全乳及瘤床補量，不需區(qū)域淋巴結(jié)預(yù)防照射。其中T1、T2期例數(shù)分別為61、39例，N0、N1期例數(shù)分別為55、45例，臨床分期I期71例，II期29例。病理類型浸潤性導(dǎo)管癌62例，浸潤性小葉癌31例，浸潤性特殊型癌7例。95例完成含紫衫類藥物的術(shù)后輔助化療4～6周期，所有患者均在術(shù)后半年內(nèi)完成放射治療。100例患者采取抽簽方式隨機分為大分割放療組及常規(guī)放療組各50例，兩組資料分布及比較見表1。

1.2 治療方法

應(yīng)用乳腺托架固定患者體位，CT模擬機定位掃描，圖像傳至Pinnacle計劃系統(tǒng)，醫(yī)生勾畫治療靶區(qū)，物理師設(shè)計5～7野逆向調(diào)強放療計劃，醫(yī)生、物理師共同確認計劃，校隊治療中心后，患者在醫(yī)科達Synergy直線加速器治療。靶區(qū)勾畫按照 ICRU(International Commission on Radiation Units and Measurements)50號、ICRU60號報告及文獻[4]定義靶區(qū)：全乳照射：臨床靶區(qū)(CTV)：患側(cè)乳腺及胸大肌筋膜。計劃靶區(qū)(PTV)：CTV外放:頭腳方向：1.0cm，胸骨、腋窩、肺方向外放0.5cm，皮膚方向不做外放(限皮下0.5cm)。劑量要求：95%PTV50Gy,V55<5%,V53.5<10%。危及器官：雙肺、患側(cè)乳腺，心臟。危及器官限量：患側(cè)肺：V20<25%，平均劑量<15GY。雙肺V20<20%。心臟：V30<10%，V40<5%。對側(cè)乳腺：平均劑量<1GY，最大劑量<5GY。乳腺瘤床補量：直接在患者體表上勾畫，手術(shù)瘢痕外放3cm。大分割放療組：全乳照射：應(yīng)用6MV-X線，43.2Gy/2.7GY/16次，乳腺瘤床補量：應(yīng)用8MeV-電子線，10.8GY/2.7GY/4 次，總療程28d。常規(guī)分割放療組 全乳照射：6MV-X線，50Gy/25次，瘤床補量：8MeV-電子線，12GY/6次，2.0GY/次,總療程41d。

表1 大分割放療組與常規(guī)放療組一般資料比較(n)

1.3 觀察指標(biāo)

治療期間每周查血常規(guī)，觀察患者骨髓抑制情況。放療前、放療結(jié)束時、放療結(jié)束1、3、6個月、1年時觀察放療后乳房美容效果，行胸片或胸部CT檢查評估放射性肺炎。評價放療后2年局控率及生存率。局部控制率為局部控制例數(shù)/隨訪例數(shù)，局部控制定義為同側(cè)乳腺、鎖骨上下區(qū)、腋窩、內(nèi)乳無復(fù)發(fā)?？偵鏁r間(OS)為患者死亡或末次隨訪時間。危及器官急性放射損傷：放療結(jié)束時評價。包括骨髓抑制、急性反射性皮炎及急性放射性肺炎。晚期放射損傷：末次隨訪時評價，包括乳腺纖維化、上肢水腫及放射性肺纖維化。

1.4 隨訪

全部病例隨訪24個月,隨訪率100%。

1.5 評價標(biāo)準(zhǔn)

乳腺美容評價采用JCRT[5]標(biāo)準(zhǔn)，至末次隨訪乳房評價美容效果。放療不良反應(yīng)按照美國腫瘤放射治療協(xié)作組(RTOG)急性、晚期放射損傷評價標(biāo)準(zhǔn)[6]評價。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件，兩組臨床資料、美容效果及不良反應(yīng)比較行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Kaplan-Meier法計算局部控制率和總生存率。

2 結(jié)果

2.1 近期療效

兩組局部控制率比較見表2。

表2 大分割放療組與常規(guī)放療組局部控制率比較(%)

2.2 美容效果

兩組美容效果比較見表3。

表3 大分割放療組與常規(guī)放療組美容效果比較

2.3 不良反應(yīng)

2組均未出現(xiàn)III、IV級不良反應(yīng)。急性、晚期放射損傷發(fā)生率比較，見表4、5 。

表4 大分割放療組與常規(guī)放療組(I/II級)急性放射損傷發(fā)生率比較(%)

表5 大分割放療組與常規(guī)放療組(I/II級)晚期放射損傷發(fā)生率比較(%)

3 討論

大分割放射治療最早源于法國，學(xué)者Baillet用于治療骨轉(zhuǎn)移的臨床研究，之后在口腔、乳腺以及非小細胞肺癌(NSCLC)術(shù)后放療研究中也取得了滿意的效果。目前多項研究表明，早期乳腺癌行保乳術(shù)后放療，降低了腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險并改善了患者生存，但大多數(shù)研究采用每次2GY,每周5次，總療程為7周的常規(guī)分割放療(CF-WBI)模式。這種治療模式不足之處在于：治療時間較長、醫(yī)療費用高、與輔助化療的時間沖突等。部分早期乳腺癌患者因此拒絕保乳治療。最近美國放射腫瘤協(xié)會(ASTRO)發(fā)表了以循證為依據(jù)的早期乳腺癌保乳術(shù)后全乳放療指南(IJROBP)，目的在于規(guī)范全乳放療的合適的分割劑量[7]。指南指出，行全乳大分割放療(HF-WBI)對于大多數(shù)早期乳腺癌患者有效，且美容效果好，不良反應(yīng)可耐受。

大分割放療是一種放射治療新技術(shù)，它在保證與常規(guī)放療相對生物總劑量相當(dāng)或增加的前提下，單次照射劑量增加(>2GY/次)，照射總劑量減少，從而使治療療程縮短，住院時間減少。因為照射的相對生物總劑量相當(dāng)或增加，大分割放療有可能成為提高療效的分割模式。細胞動力學(xué)研究顯示，乳腺癌細胞具有高于平均值的潛在倍增時間，這是乳腺癌適合行大分割放療的理論依據(jù)[8]。一般認為，腫瘤組織的α/β值為8～10GY，但臨床研究表明乳腺癌的α/β值比預(yù)期的要低。Yarnold[9]通過不同放療分割方案輔助治療乳腺癌保乳手術(shù)后患者1410例，根據(jù)放療后各組乳腺組織和正常乳腺組織的變化推算出乳腺癌對單次劑量敏感性的α/β值約為3.6GY，而正常乳腺組織的α/β值約為3.1GY。從放射生物學(xué)角度分析，大分割放療對較低α/β值的腫瘤相對生物學(xué)劑量提高快，更具有殺傷力[10]。文獻報道，乳腺癌細胞的α/β值取為4Gy,正常組織的早反應(yīng)組織和晚反應(yīng)組織的α/β值分別取10 Gy和3 Gy。計算結(jié)果表明，大分割方案與常規(guī)分割方案的生物等效劑量(biological equralent dose，BED)相似，這與統(tǒng)計結(jié)果和臨床經(jīng)驗是一致的，提示乳腺癌大分割放療有益，這也是是本組患者的局部控制率、生存率與常規(guī)放療一致的生物學(xué)基礎(chǔ)。

近年來國外多家放療中心已開展保乳術(shù)后大分割放療的研究。Whelan等[11]于2002年報道了加拿大多中心進行的臨床試驗。該研究進行了乳腺癌保乳術(shù)后常規(guī)分割放療(DT50Gy/25F，2Gy/F，35d完成)與大分割放療(DT42.56Gy/16F,2.66Gy/F,22d完成)的隨機對照研究。結(jié)果顯示，兩組患者在晚反應(yīng)組織損傷發(fā)生率、乳腺的美容效果、局控率及生存率反面均無統(tǒng)計學(xué)差異。此方面的報道還有英國的START研究[12-14]，該研究中位隨訪時間為5年，結(jié)果顯示，大分割放療組與常規(guī)分割放療組在皮膚反應(yīng)發(fā)生率及5年的局部復(fù)發(fā)率方面無差異。

目前國內(nèi)也有關(guān)于乳腺癌大分割放療的報道。王淑蓮等[15]報道了乳腺癌改良根治術(shù)后大分割放療Ⅰ～Ⅱ期臨床試驗的近期結(jié)果，顯示大分割放療的急性不良反應(yīng)可以接受，近期療效較好。周華寧等[16]也報道了乳腺癌術(shù)后大分割放療的遠期結(jié)果分析，發(fā)現(xiàn)大分割放療是一種安全、有效、短療程的放療手段，在局部復(fù)發(fā)率、生存率和晚期不良反應(yīng)方面與常規(guī)分割放療無統(tǒng)計學(xué)差異。鄧?yán)诘萚17]最新報道了45例早期乳腺癌，保乳術(shù)后應(yīng)用調(diào)強放療技術(shù)，全乳照射43.5GY/2.9GY/15次，瘤床補量8.7GY/2.9GY/3次，取得了和常規(guī)放療相似的療效、不良反應(yīng)和美容效果。

本組100例患者均為浸潤性癌，原位癌未納入其中；且95例(95%)完成了術(shù)后輔助化療；患者年齡較輕，中位年齡42歲，這些與ASTRO制定的全乳放療指南(IJROBP)差別較大。本組大分割放療組與常規(guī)分割放療組患者的年齡、病理類型、TNM分期、臨床分期、術(shù)后化療例數(shù)的差別無統(tǒng)計學(xué)意義，有可比性。兩組放療近期療效、美容效果及不良反應(yīng)的發(fā)生率，如血液學(xué)毒性、皮膚反應(yīng)及肺毒性與常規(guī)放療相似，這與國外研究基本相同[18]。ASTRO制定的全乳放療指南(IJROBP)推薦用于未接受過輔助化療的患者，但本組95%患者接受了術(shù)后輔助化療，不良反應(yīng)也是可以接受的。至于術(shù)后輔助化療對大分割放療的療效及不良反應(yīng)的影響，目前尚無高級別證據(jù)，需進行前瞻性的臨床隨機對照研究來進一步證實。

本文可以看出，保乳術(shù)后大分割放療的近期療效、2年局部控制率、美容效果及不良反應(yīng)的發(fā)生率較常規(guī)放療相比，差別均無統(tǒng)計學(xué)意義。而且大分割放療具有以下優(yōu)勢：1)照射次數(shù)減少(由31次將至20次)，治療療程縮短(由43天降至28天)，患者費用降低。2)便于安排術(shù)后放化療的順序，利于保證患者順利完成術(shù)后輔助治療。3)減輕機器與放療人員的工作負荷，節(jié)約醫(yī)療資源，降低醫(yī)療成本，便于緩解目前國內(nèi)醫(yī)療資源緊張的狀況。

綜上所述，早期乳腺癌術(shù)后大分割放療是一種安全有效的治療方案，在節(jié)省醫(yī)療資源和縮短治療時間方面具有優(yōu)勢。本組病例較少，而且僅觀察了2年的局部控制率及生存率，應(yīng)進一步積累更多的病例，做長期的療效評價，而且應(yīng)當(dāng)進行多中心的隨機對照研究，在靶區(qū)勾畫標(biāo)準(zhǔn)及最佳劑量分割方面取得更多的證據(jù)，使得保乳術(shù)后大分割放療技術(shù)能夠服務(wù)于更多的乳腺癌患者。

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2015-07-18)