中美醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)方式的對(duì)比與思考*

谷國(guó)燦 王琳革 劉 羅 王立贊

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院2013級(jí)學(xué)生，山東 濟(jì)寧 272067)

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中美醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)方式的對(duì)比與思考*

谷國(guó)燦 王琳革 劉 羅 王立贊△

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院2013級(jí)學(xué)生，山東 濟(jì)寧 272067)

通過(guò)中美醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)模式的對(duì)比分析，從培養(yǎng)目標(biāo)、學(xué)制劃分、培養(yǎng)階段、課程設(shè)置、教學(xué)方法和考核評(píng)估等方面對(duì)我國(guó)五年制臨床醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)模式展開(kāi)探討。

五年制；臨床醫(yī)學(xué)；培養(yǎng)模式

隨著高等醫(yī)學(xué)教育國(guó)際化不斷發(fā)展，全球一體化的世界格局逐步形成，我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育改革也正向《本科醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)》邁進(jìn)。本文通過(guò)對(duì)比分析中美醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)模式關(guān)鍵因素，獲得相關(guān)啟示，針對(duì)我國(guó)五年制臨床醫(yī)學(xué)教育存在的不足，提出建議與對(duì)策。

1 中美醫(yī)學(xué)教育發(fā)展歷程

美國(guó)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展歷程大致如下：1765年，美國(guó)第一所醫(yī)學(xué)院校——費(fèi)城學(xué)院建立；1871年，哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院建立了第一個(gè)科學(xué)實(shí)驗(yàn)室；1874年，賓夕法尼亞大學(xué)建立了美國(guó)第一所大學(xué)醫(yī)院；1893年，約翰·霍普金斯大學(xué)建立了真正大學(xué)教育型醫(yī)學(xué)院；1904年，美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)設(shè)立醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)，以促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育的規(guī)范化，并對(duì)當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估；1908年，美國(guó)教育家Flexner對(duì)北美醫(yī)學(xué)教育進(jìn)行調(diào)查，并于1910年形成了對(duì)于醫(yī)學(xué)教育具有劃時(shí)代意義的《Flexner報(bào)告》。報(bào)告中，F(xiàn)lexner指出了當(dāng)時(shí)美國(guó)醫(yī)學(xué)教育存在的問(wèn)題，并對(duì)這些問(wèn)題提出了可行的對(duì)策。《Flexner報(bào)告》的發(fā)布，將生物醫(yī)學(xué)模式確立為醫(yī)學(xué)教育的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。20世紀(jì)50年代，西余大學(xué)率先實(shí)施“以器官為基礎(chǔ)”的課程模式改革，這種新的課程模式是以教師為主導(dǎo)，注重知識(shí)的橫向聯(lián)系卻忽略了縱向聯(lián)系。因此，整合得不夠徹底，但它帶動(dòng)了其他院校開(kāi)展課程改革。1977年，美國(guó)醫(yī)學(xué)家恩格爾認(rèn)為傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)阻礙了醫(yī)學(xué)的發(fā)展，當(dāng)前需要一個(gè)全新的醫(yī)學(xué)模式，即生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式來(lái)推動(dòng)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步；1982年，美國(guó)醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)發(fā)表了《美國(guó)醫(yī)學(xué)教育未來(lái)的方向》的報(bào)告，并于1984年發(fā)表了《美國(guó)醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)關(guān)于全科醫(yī)師職業(yè)教育的計(jì)劃》的報(bào)告(GPEP報(bào)告)。圍繞這兩個(gè)報(bào)告，美國(guó)醫(yī)學(xué)院校開(kāi)始了在早期接觸臨床、科研探索等方面的改革。1985年，哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院開(kāi)始實(shí)施“新途徑”(new pathway)課程改革。2009年，約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院開(kāi)始實(shí)施“基因到社會(huì)”(genes to society)課程改革。

我國(guó)醫(yī)學(xué)教育是伴隨著西方文化的傳入逐漸發(fā)展起來(lái)的。1866年，博濟(jì)醫(yī)院創(chuàng)辦“博濟(jì)醫(yī)?！?，這是我國(guó)最早的西醫(yī)院校。1917年，美國(guó)洛克菲勒基金會(huì)按照約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院的模式創(chuàng)辦了北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院。1949年，醫(yī)學(xué)教育開(kāi)始從效仿歐美轉(zhuǎn)向?qū)W習(xí)前蘇聯(lián)。1966年，文化大革命使我國(guó)醫(yī)學(xué)教育走向低谷。1977年恢復(fù)高考，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育開(kāi)始步入正軌。1999年，高等教育全面擴(kuò)招，醫(yī)學(xué)生數(shù)量迅速增加[2]。由于擴(kuò)招、教育資源短缺、衛(wèi)生服務(wù)需求增加及歷史等原因，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育同發(fā)達(dá)國(guó)家相比存在差距,尤其是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，而且醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)模式亟待完善，需要不斷提高教育教學(xué)質(zhì)量，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床思維、思想品德、人文精神、終身教育等方面的培養(yǎng)，以造就具有創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力的高素質(zhì)人才。

2 中美醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)模式比較

2.1 培養(yǎng)目標(biāo)

在培養(yǎng)目標(biāo)的定位上，約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院致力于培養(yǎng)體恤用藥的醫(yī)生，能夠在衛(wèi)生保健服務(wù)和基礎(chǔ)科學(xué)中識(shí)別并解決疾病機(jī)制、預(yù)防和治療疾病中的根本問(wèn)題。哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院的“新途徑”(new pathway)項(xiàng)目致力于培養(yǎng)減少人類(lèi)疾痛的多元化高端人才。加州大學(xué)舊金山分校將培養(yǎng)目標(biāo)定位于職業(yè)素養(yǎng)、學(xué)習(xí)能力、學(xué)術(shù)素養(yǎng)、領(lǐng)導(dǎo)能力、科學(xué)基礎(chǔ)和臨床技能方面。

我國(guó)醫(yī)學(xué)院校與美國(guó)醫(yī)學(xué)院校在培養(yǎng)目標(biāo)的具體描述上大致相同，均涵蓋職業(yè)素養(yǎng)、基礎(chǔ)知識(shí)、應(yīng)用能力和發(fā)展素質(zhì)4個(gè)方面。但因院校實(shí)力水平差異，定位有所不同?？傮w來(lái)看，美國(guó)醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)是培養(yǎng)“準(zhǔn)醫(yī)生”，在發(fā)展素質(zhì)方面注重對(duì)學(xué)生領(lǐng)導(dǎo)力的培養(yǎng)，使其能夠在行業(yè)中處于引領(lǐng)地位，它的院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育連續(xù)統(tǒng)一，院校教育重在為畢業(yè)后進(jìn)一步接受專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)打牢基礎(chǔ)，這些均值得借鑒。

2.2 學(xué)制劃分

美國(guó)醫(yī)學(xué)學(xué)制為四年制，醫(yī)學(xué)學(xué)位只設(shè)一級(jí)，即醫(yī)學(xué)博士學(xué)位和哲學(xué)博士學(xué)位。與之相比，我國(guó)醫(yī)學(xué)學(xué)制較復(fù)雜，有三年制、五年制、七年制、八年制等。不同學(xué)制在培養(yǎng)目標(biāo)定位、課程設(shè)置、培養(yǎng)階段的劃分上側(cè)重點(diǎn)不同，而且不同院校其教學(xué)水平不同，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生的水平存在差異。根據(jù)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀，要以三年制臨床專(zhuān)科教育為過(guò)渡，五年制臨床本科教育為主體，發(fā)展八年制醫(yī)學(xué)精英教育，提倡不同學(xué)制的學(xué)生進(jìn)入不同等級(jí)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，同時(shí)落實(shí)“5+3”培養(yǎng)模式(5年臨床醫(yī)學(xué)本科教育加3年臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育或3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn))，發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，以解決醫(yī)學(xué)生不會(huì)看病的問(wèn)題。

2.3 培養(yǎng)階段

美國(guó)醫(yī)學(xué)教育大體可分為醫(yī)學(xué)前教育、醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。整個(gè)體系連續(xù)完整、考核嚴(yán)格、培養(yǎng)質(zhì)量高，可以把教育培訓(xùn)同終身的職業(yè)生涯統(tǒng)一起來(lái)[3]。

2.3.1 醫(yī)學(xué)前教育階段 美國(guó)的醫(yī)學(xué)前教育在綜合性大學(xué)進(jìn)行，學(xué)生主修自然科學(xué)課程，同時(shí)也修文學(xué)、藝術(shù)、人文科學(xué)和社會(huì)科學(xué)方面的課程，在進(jìn)入醫(yī)學(xué)教育階段之前獲得學(xué)士學(xué)位。4年的醫(yī)學(xué)前教育是培養(yǎng)基礎(chǔ)廣博、潛能多樣、思維寬廣的臨床醫(yī)學(xué)家和醫(yī)學(xué)科學(xué)家的理想模式[4]。我國(guó)醫(yī)學(xué)前教育階段為大學(xué)第1學(xué)年或第1學(xué)年的第1學(xué)期?；卺t(yī)學(xué)學(xué)科的特性，我國(guó)醫(yī)學(xué)生應(yīng)當(dāng)在醫(yī)學(xué)前教育階段學(xué)習(xí)自然科學(xué)知識(shí)及人文科學(xué)、社會(huì)科學(xué)、文學(xué)、藝術(shù)等通識(shí)教育課程，加強(qiáng)社會(huì)實(shí)踐等多種形式的服務(wù)性醫(yī)學(xué)教育，通過(guò)觀察病人狀態(tài)及醫(yī)生的診療過(guò)程來(lái)培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、職業(yè)素養(yǎng)和對(duì)醫(yī)學(xué)的熱愛(ài)。

2.3.2 醫(yī)學(xué)教育階段 美國(guó)醫(yī)學(xué)教育階段包括2年的醫(yī)學(xué)院校教育、1年的臨床通科輪轉(zhuǎn)和1年的二級(jí)學(xué)科輪轉(zhuǎn)。與之相比，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育可分為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)和臨床訓(xùn)練兩個(gè)階段，臨床訓(xùn)練階段多為1年的臨床見(jiàn)習(xí)和1年的臨床實(shí)習(xí)。在進(jìn)入臨床訓(xùn)練階段之前，學(xué)校會(huì)鼓勵(lì)學(xué)生“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”，但在具體實(shí)施上還需完善。在醫(yī)學(xué)教育階段的前兩年，應(yīng)鼓勵(lì)學(xué)生早期接觸臨床，未來(lái)早臨床的課程可以逐漸過(guò)渡到必修課程中，也可安排一部分在選修課和假期中進(jìn)行。因?yàn)榧尤肓嗽缙诮佑|臨床的課程，其他課程可通過(guò)交叉整合來(lái)縮短教學(xué)時(shí)間，或者把一些與醫(yī)學(xué)教育相關(guān)性不大的課程放到選修課環(huán)節(jié)，使學(xué)校學(xué)習(xí)與臨床學(xué)習(xí)相互融合，這樣可以幫助醫(yī)學(xué)生產(chǎn)生職業(yè)認(rèn)同感，使其在心理上為未來(lái)的職業(yè)做好準(zhǔn)備。

2.3.3 畢業(yè)后教育階段 美國(guó)的畢業(yè)后教育階段包括住院醫(yī)師培訓(xùn)和專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)。住院醫(yī)師培訓(xùn)強(qiáng)調(diào)學(xué)以致用，目標(biāo)是住院醫(yī)師完成培訓(xùn)后，能夠獨(dú)當(dāng)一面[5]。專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)分為專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和亞專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)兩個(gè)階段[6]。值得注意的是，參加住院培訓(xùn)的醫(yī)師并非醫(yī)院?jiǎn)T工，其身份仍是醫(yī)學(xué)生，除了完成臨床工作以外，還要去學(xué)習(xí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，在住院醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)束后，再選擇去工作的醫(yī)院。

我國(guó)的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度已日趨完善，但在培養(yǎng)目標(biāo)、工作強(qiáng)度、考核機(jī)制和帶教意識(shí)等方面較美國(guó)還有較大差距，且住院醫(yī)師培訓(xùn)與研究生教育相互獨(dú)立，沒(méi)有建立起專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)體系。筆者認(rèn)為不同層次的學(xué)生可接受不同層次的住院醫(yī)師培訓(xùn)，在參加住院醫(yī)師培訓(xùn)時(shí)進(jìn)行科室輪轉(zhuǎn)，輪轉(zhuǎn)時(shí)間依科室性質(zhì)而定。在此基礎(chǔ)上設(shè)置嚴(yán)格的考核機(jī)制，培訓(xùn)結(jié)束后對(duì)其考核，通過(guò)后方可進(jìn)入下一階段的學(xué)習(xí)。

2.3.4 繼續(xù)教育階段 在美國(guó)，完成正規(guī)培訓(xùn)并不代表醫(yī)學(xué)教育的終止，因?yàn)獒t(yī)學(xué)科學(xué)在迅速進(jìn)步、衛(wèi)生服務(wù)需求不斷提高，醫(yī)師需要接受繼續(xù)教育，以不斷更新和豐富自己的知識(shí)和技能。美國(guó)是開(kāi)展繼續(xù)教育最早的國(guó)家，現(xiàn)已形成了較為完善的繼續(xù)教育制度，各州的醫(yī)學(xué)會(huì)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)提供繼續(xù)教育的醫(yī)院進(jìn)行認(rèn)證。美國(guó)現(xiàn)有上萬(wàn)個(gè)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中心，每年可從政府和企業(yè)獲得經(jīng)費(fèi)支持。與之相比，我國(guó)的繼續(xù)教育是于20世紀(jì)70年代末、80年代初從國(guó)外引入，現(xiàn)已基本建立了具有中國(guó)特色的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度，但仍缺乏強(qiáng)有力的政策支持，而且形式和內(nèi)容較為單一，基層培訓(xùn)力度不夠，這些問(wèn)題還有待完善。

2.4 課程設(shè)置

美國(guó)醫(yī)學(xué)院校實(shí)施的課程模式主要有“以學(xué)科為中心”的課程模式、“以問(wèn)題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)”課程模式、“以器官為基礎(chǔ)”的課程模式和多學(xué)科交叉整合的課程模式。人文課程在醫(yī)學(xué)課程設(shè)置中占據(jù)了重要地位，這對(duì)于醫(yī)生處理臨床問(wèn)題具有幫助[7]。

整合醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)改革的趨勢(shì)，在課程設(shè)置上實(shí)現(xiàn)從“以學(xué)科為中心”的三段式課程模式向“以器官系統(tǒng)為中心”、多學(xué)科交叉整合的課程模式轉(zhuǎn)變，有利于充分利用現(xiàn)有的教學(xué)資源來(lái)培養(yǎng)數(shù)量較多的醫(yī)學(xué)人才。根據(jù)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀，應(yīng)當(dāng)在臨床前期進(jìn)行“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”的課程整合，從而有效縮短課時(shí)，加強(qiáng)各學(xué)科之間的聯(lián)系，在一定程度上解決傳統(tǒng)“以學(xué)科為中心”的課程模式所帶來(lái)的問(wèn)題，同時(shí)也要加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的聯(lián)系以提升教學(xué)效果。

2.5 教學(xué)方法

美國(guó)醫(yī)學(xué)院校廣泛采用“以問(wèn)題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)”方法，此外還有模擬教學(xué)、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)化病人及小組討論學(xué)習(xí)等教學(xué)方法，以調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性。在基礎(chǔ)學(xué)習(xí)課程中，我國(guó)適合采用以問(wèn)題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)、小組討論、實(shí)驗(yàn)教學(xué)、案例教學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)化病人等教學(xué)方法，這些方法靈活新穎、容易實(shí)施，適合在當(dāng)前醫(yī)學(xué)教學(xué)改革中推行。不過(guò)其所占課時(shí)比例不宜過(guò)高，教學(xué)模式改革的成功與否取決于能夠根據(jù)不同的學(xué)科性質(zhì)、教學(xué)目標(biāo)及教學(xué)內(nèi)容，基于現(xiàn)有的教學(xué)水平，選擇最恰當(dāng)、最能夠保障教學(xué)質(zhì)量的一種或幾種教學(xué)方法。

2.6 考核與評(píng)估

1992年，美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)考試委員會(huì)(national board of medical examiners，NBME)和州醫(yī)學(xué)委員會(huì)聯(lián)合會(huì)(federation of state medical boards，F(xiàn)SMB)將NBME證書(shū)考試與聯(lián)邦執(zhí)照考試融合，并與外國(guó)畢業(yè)醫(yī)師教育委員會(huì)(educational commission for foreign medical graduates，ECFMG)組織的考試合并成美國(guó)醫(yī)師執(zhí)照考試(united states medical licensing examination，USMLE)。美國(guó)醫(yī)師執(zhí)照考試分為3個(gè)階段：第一階段是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)考試，一般在醫(yī)學(xué)院二年級(jí)進(jìn)行；第二階段是臨床醫(yī)學(xué)考試，分為臨床知識(shí)和臨床技能考試，在畢業(yè)和申請(qǐng)住院醫(yī)師培訓(xùn)之前進(jìn)行；第三階段不是申請(qǐng)住院醫(yī)師必需的考試，畢業(yè)生一般在住院醫(yī)師培訓(xùn)的第二年參加該考試。在美國(guó)，醫(yī)師的執(zhí)照不是終身的，為了獲得持續(xù)的行醫(yī)資格，需要每隔10年通過(guò)新一輪的醫(yī)師執(zhí)照考試。而且根據(jù)醫(yī)師的行醫(yī)情況及接受繼續(xù)教育的情況，醫(yī)師的行醫(yī)資格每2～3年審查1次，專(zhuān)科醫(yī)師資格每5～10年審查1次。

與之相比，我國(guó)醫(yī)師的執(zhí)照是終身制的，這導(dǎo)致醫(yī)生忽視繼續(xù)學(xué)習(xí)和深造?；诖?，筆者認(rèn)為我國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試可分階段進(jìn)行，在醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)階段，可以每?jī)蓪W(xué)年設(shè)置一次對(duì)之前課程的考核，也可在結(jié)束基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)后進(jìn)行，考核范圍為以往所學(xué)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，成績(jī)可與我國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試相聯(lián)系，同時(shí)注重過(guò)程考核，平時(shí)成績(jī)占據(jù)一定比例，考核方式提倡多元化，確保培養(yǎng)出的醫(yī)學(xué)生具有深厚的知識(shí)底蘊(yùn)。

3 小結(jié)

本文對(duì)中美醫(yī)學(xué)教育關(guān)鍵因素進(jìn)行對(duì)比分析，并提出了個(gè)人觀點(diǎn)。關(guān)于醫(yī)學(xué)教育改革，仁者見(jiàn)仁，智者見(jiàn)智，但無(wú)論如何改革，首先都應(yīng)當(dāng)尊重醫(yī)學(xué)教育規(guī)律，基于我國(guó)國(guó)情，從上述幾個(gè)方面進(jìn)行探索，從而創(chuàng)造出具有中國(guó)教育特色的醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式。總之，醫(yī)學(xué)教育改革任重道遠(yuǎn)。

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Comparisons and thoughts on medical students cultivation methods between China and the USA

GUGuocan,WANGLinge,LIULuo，WANGLizan

(School of Clinical Medicine No.1 Jining Medical University,Jining 272067,China)

Based on a comparative study of five-year medical education between China and the USA,the author drawing lessons from medical education system of the USA and give recommendations with a comprehensive consideration:the aim and objectives,educational system,stage for cultivating,course mode,teaching methods,assessment methods.

Five-year education;Clinical medicine;Education model

10.3969/j.issn.1000-9760.2015.05.017

G642.0

A

1000-9760(2015)10-366-04

2015-07-11)

* 在第十四屆“挑戰(zhàn)杯”山東省大學(xué)生課外學(xué)術(shù)科技作品競(jìng)賽中獲二等獎(jiǎng)

△ 王立贊：指導(dǎo)教師