67例腹膜透析相關(guān)性腹膜炎細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗分析

夏 麗，張燕凌，朱聲宏，沈偉鋼

67例腹膜透析相關(guān)性腹膜炎細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗分析

夏 麗，張燕凌，朱聲宏，沈偉鋼

目的 分析腹膜透析相關(guān)性腹膜炎(PDAP)的病原菌分布特點及藥敏試驗，為PDAP的臨床防治提供依據(jù)。方法 采集2011年1月至2014年1月收治的67例PDAP患者的腹膜透析引流液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，采用API系統(tǒng)鑒定菌株，并采用K-B瓊脂法行藥敏試驗。結(jié)果 60例培養(yǎng)陽性，陽性率為89.55%，單一感染48例，混合感染12例；共檢出72株菌株，其中革蘭陽性菌46株，占63.89%，以葡萄球菌屬為主；革蘭陰性菌23株，占31.94%，以大腸埃希菌為主；真菌3株，占4.17%。革蘭陽性菌對萬古霉素、利奈唑胺的敏感率均為100.00%；革蘭陰性菌對亞胺培南的敏感率為100.00%。治療后67例患者治愈率71.64%，轉(zhuǎn)血液透析率11.94%，拔管率13.43%，死亡率2.99%。結(jié)論 PDAP病原菌分布復(fù)雜，且病原菌分布存在性別、季節(jié)差異，臨床應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗選擇高敏抗菌藥物治療。

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎；病原菌；抗菌藥物

0 引言

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎(Peritoneal dialysis associated peritonitis，PDAP)是腹膜透析的常見并發(fā)癥，也是腹膜透析失敗及患者死亡的主要原因[1]。引發(fā)PDAP的病原菌來源較廣，可來自呼吸道、消化道及泌尿系統(tǒng)等，加之近年抗菌藥物的不合理使用，PDAP的治療缺乏有效性。近年研究發(fā)現(xiàn)，PDAP病原菌譜存在較大的地區(qū)、季節(jié)及性別差異，耐藥率也有所不同。本研究分析67例PDAP患者的病原菌分布特點及耐藥性，為臨床防治PDAP提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2014年1月收治的PDAP患者67例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①接受連續(xù)性非臥床腹膜透析治療的患者；②符合2010年國際腹膜透析學(xué)會(ISPD)修訂的《腹膜透析相關(guān)感染指南》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)癥狀、體征、血常規(guī)檢查確診；③首次確診為PDAP。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腹膜透析前伴有感染、發(fā)熱者；②其他疾病引發(fā)的腹膜炎者。其中男38例，女29例；年齡39～75歲，平均(51.36±10.32)歲，<60歲39例，≥60歲28例；發(fā)病季節(jié)：3～5月14例，6～8月19例，9～11月20例，12～2月12例；原發(fā)?。禾悄虿∧I病28例，慢性腎小球腎炎19例，高血壓腎病12例，良性腎小動脈硬化癥5例，多囊腎3例。

1.2 方法

1.2.1 細(xì)菌培養(yǎng) 留取患者首袋出現(xiàn)渾濁的透出液，透出液為前1 d留腹8 h以上，將5 mL透出液行常規(guī)檢查，不離心，采用無菌管吸取8～10 mL分別接種于血液增菌需氧瓶及厭氧瓶中，采用Batec9240全自動血液增菌培養(yǎng)儀(美國BD公司)監(jiān)測，出現(xiàn)陽性警報后將增菌管培養(yǎng)物分別接種在巧克力平板與血平板中，置于CO2培養(yǎng)箱中過夜培養(yǎng)。

1.2.2 菌株鑒定與藥敏試驗 采用API和VITEK2-COMPACT系統(tǒng)(法國生物梅里埃公司)鑒定菌株；采用雙紙片擴散法[1]檢測超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)，加棒酸紙片抑菌圈直徑大于不加棒酸者抑菌圈直徑5 mm以上為ESBLs陽性。做室內(nèi)質(zhì)控，質(zhì)控菌株均由省臨床檢驗中心提供，大腸埃希菌ATCC2592、肺炎克雷伯菌ATCC700603、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853。菌株鑒定后采用K-B法進(jìn)行藥敏試驗，藥敏紙片選擇中國生物制品鑒定所藥敏紙片。試驗所選擇抗菌藥物有：青霉素、克林霉素、慶大霉素、萬古霉素、利福平、利奈唑胺、替拉考寧、復(fù)方新諾明、頭孢西丁、頭孢唑林、左氧氟沙星、紅霉素、哌拉西林、頭孢曲松、頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟、莫西沙星、阿米卡星、環(huán)丙沙星、亞胺培南。參考2009年版CLSI要求判讀藥敏試驗結(jié)果[3]。

1.3 治療方法 67例患者確診后即采用1.5%低鈣透析液沖洗腹腔，持續(xù)沖洗2～3 L至透出液變澄清。留取透出液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗后，選擇高敏抗菌藥物治療；對于未獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果者，根據(jù)臨床表現(xiàn)給予頭孢唑林、萬古霉素治療，療程為2～3周。如果給予抗菌藥物治療感染不能控制的，或者確診為真菌感染者，應(yīng)考慮拔管，制定具體的治療措施。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布 67例患者中共有60例培養(yǎng)陽性，陽性率為89.55%。60例患者共培養(yǎng)出72株菌株，其中單一感染48例，占80.00%；混合感染12例，占20%，均為革蘭陽性與革蘭陰性菌混合感染。革蘭陽性菌46株，占63.89%，以葡萄球菌屬為主；革蘭陰性菌23株，占31.94%，以大腸埃希菌為主；真菌3株，占4.17%。見表1。

表1 PDAP病原菌分布及構(gòu)成比

2.2 病原菌分布與性別、年齡、季節(jié)的關(guān)系 男性患者金黃色葡萄球菌檢出率高于女性患者(χ2=4.16，P<0.05)，女性患者溶血性鏈球菌、大腸埃希菌檢出率高于男性患者(χa2=4.52，P<0.05；χb2=4.05，P<0.05)。<60歲患者與≥60歲患者病原菌分布構(gòu)成比比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。夏季病原菌檢出率顯著高于春季、秋季、冬季(χc2=5.06，P<0.05；χd2=3.79，P<0.05；χe2=5.89，P<0.05),見表2。

表2 病原菌分布與性別、年齡、季節(jié)的關(guān)系(株，%)

2.3 藥敏試驗結(jié)果 革蘭陽性菌耐藥嚴(yán)重，尤其是青霉素、克林霉素、頭孢菌素的耐藥率最高，但仍對萬古霉素、利奈唑胺保持良好的敏感性，敏感率均為100.00%，其次是替考拉寧，敏感率為86.96%，見表3。

表3 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的敏感率(%)

23株革蘭陰性菌中有13株為產(chǎn)ESBLs菌株，占56.52%。革蘭陰性桿菌對第三代頭孢菌素類藥物的耐藥率較高，尤其是對頭孢唑林的耐藥率最高；對亞胺培南保持良好的敏感性，其次是莫西沙星、哌拉西林，見表4。

2.4 PDAP轉(zhuǎn)歸 67例患者中48例治愈，占71.64%；8例轉(zhuǎn)血液透析，占11.94%；9例拔管，占13.43%；2例死亡，死亡率為2.99%。

表4 主要革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的敏感率

3 討論

腹膜透析是腎替代治療及終末期腎衰竭患者的主要治療方法[4-5],但由于多方面因素影響，腹膜透析易繼發(fā)腹膜炎[6-7]。PDAP不僅影響腹膜超濾及透析效能，導(dǎo)致腹膜透析無法維持，同時也是患者死亡的主要原因。對PDAP患者進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，有助于提高抗菌藥物治療的針對性，改善患者預(yù)后。

腹膜透析患者透出液細(xì)菌培養(yǎng)雖為腹膜炎的診斷提供依據(jù)，但由于不確定因素的影響，細(xì)菌培養(yǎng)往往陽性率較低[8]。本研究對疑為腹膜炎的患者進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，采集的標(biāo)本為前1 d存腹8 h以上的透出液，不進(jìn)行離心處理，直接接種于血培養(yǎng)基中，培養(yǎng)的陽性率高達(dá)89.55%，高于國內(nèi)報道的26.60%～67.30%[9]，并達(dá)到2010年ISPD規(guī)定的陰性率低于20%的標(biāo)準(zhǔn)[2]。這可能是因為在患者透出液剛出現(xiàn)渾濁，未使用抗菌藥物治療時筆者即留取透出液；同時留取的透出液留腹時間超過8 h。從病原菌分布來看，60例培養(yǎng)陽性患者共檢出72株菌株，其中混合感染12例，占20%，略高于杜嵐等[10]報道的16.12%，這可能與本院患者合并腹腔臟器穿孔、炎癥有關(guān)。病原菌以革蘭陽性菌為主(46株，占63.89%)，其中以葡萄球菌屬居多，這與Van等[11]報道的基本相符。金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌是引發(fā)切口感染的主要病原菌，腹膜透析作為一種侵入性操作，葡萄球菌屬易隨著導(dǎo)管穿刺等進(jìn)入機體而引發(fā)腹膜炎。革蘭陰性菌檢出23株，占31.94%，以大腸埃希菌為主。黎偉等[12]研究認(rèn)為，腎臟疾病患者，尤其是終末期腎衰竭患者，存在不同程度的便秘，腸道菌群易發(fā)生移位而引發(fā)腹膜炎。

臨床對于PDAP患者病原菌檢出率及種類等研究較多，但對于病原菌的分布特點卻鮮有報道。本研究發(fā)現(xiàn)，PDAP患者病原菌分布存在性別、季節(jié)差異，但與患者年齡無明顯相關(guān)性。男性患者金黃色葡萄球菌檢出率高于女性患者(P<0.05)，而女性患者溶血性鏈球菌、大腸埃希菌檢出率高于男性患者(P<0.05)，這與Miles等[13]研究認(rèn)為的病原菌分布與性別無關(guān)相異。本研究中病原菌分布存在性別差異的原因不明，有待進(jìn)一步研究。筆者認(rèn)為這可能與男女患者職業(yè)、社會活動及飲食習(xí)慣等有關(guān)。從季節(jié)分布來看，夏季病原菌檢出率顯著高于春季、秋季、冬季(P<0.05)。溫度適當(dāng)升高能促進(jìn)血液循環(huán)及細(xì)胞生長。我國夏季氣候相對濕熱，適合病原菌生長；加之室內(nèi)降溫措施不足，患者汗液或者醫(yī)務(wù)人員分泌物會污染導(dǎo)管等，易引發(fā)感染。

從藥敏試驗結(jié)果來看，革蘭陽性菌對大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢菌素類、喹諾酮類抗菌藥物表現(xiàn)出多重耐藥性，而且耐藥嚴(yán)重，尤其是2005年ISPD指南推薦的經(jīng)驗性用藥—頭孢唑林，耐藥率高達(dá)82.61%，這與彭衛(wèi)生等[14]進(jìn)行的多中心研究結(jié)果相符，這可能與長期廣泛使用該藥而導(dǎo)致耐藥菌株出現(xiàn)有關(guān)。但革蘭陽性菌對萬古霉素、利奈唑胺的敏感率較高，均為100.00%，這與薄其鳳等[15]的報道基本相符。因此，糖肽類抗菌藥物仍是PDAP革蘭陽性菌感染最有效的抗菌藥物。革蘭陰性菌中56.52%為產(chǎn)ESBLs菌株，略低于Siva等[16]報道的水平，可能革蘭陰性菌產(chǎn)ESBLs與地域有關(guān)。產(chǎn)ESBLs革蘭陰性菌對第三代頭孢菌素類抗菌藥物的耐藥率最高，這與產(chǎn)ESBLs病原菌的特性相符。ESBLs是由質(zhì)粒介導(dǎo)的對單酰胺類抗菌藥物、第三代頭孢菌素及青霉素抗菌藥物耐藥的一類酶，不但可以水解青霉素和頭孢菌素，還可以水解單環(huán)類抗菌藥物，因此而產(chǎn)生耐藥性[17]。而亞胺培南、莫西沙星、哌拉西林對革蘭陰性菌仍保持良好的敏感性，敏感率分別為100.00%、100.00%、91.30%。基于此，隨著病原菌譜及耐藥性的改變，臨床應(yīng)對ISPD指南推薦的用藥進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。本研究通過細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗調(diào)整用藥后，治愈率為71.64%，高于國外Rocha等[18]、國內(nèi)吳晶晶等[19]報道的水平。

綜上所述，PDAP病原菌分布復(fù)雜，且病原菌分布存在性別、季節(jié)差異，臨床應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗選擇高敏抗菌藥物治療。

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Analysis of bacterial culture and sensitivity test of 67 cases of peritoneal dialysis associated peritonitis

XIA Li，ZHANG Yan-ling，ZHU Sheng-hong，SHEN Wei-gang

(Department of Internal Medicine,The Second Hospital of Shaoxing，Shaoxing 312000，China)

Objective To analyze the pathogen distribution and susceptibility test of PDAP and provide reference for the prevention and treatment of PDAP.Methods Peritoneal dialysis fluid drainage of 67 cases of PDAP from January 2011 to January 2014 were collected,and the API system and K-B agar line were used for bacterial culture and strains identification and drug susceptibility test.Results There were 60 cases of culture-positive(89.55%),48 cases of single infection,12 cases of mixed infection;46 strains gram-positive bacteria were detected in 72 strains(63.89%),mainly asstaphylococcus;gram negative bacteria were 23 strains(31.94%),mainly asEscherichiacoli;fungus were 3 strains(4.17%).The linezolid-sensitive rate of gram-positive bacteria to vancomycin was 100.00%;The sensitivity of gram-negative bacteria to imipenem was 100.00%.After treatment,the curative rate of 67 patients was 71.64%,hemodialysis transfer rate was 11.94%,extubation rate was 13.43%,mortality rate was 2.99%.Conclusion PDAP pathogen distribution is complex,with gender distribution and seasonal differences,it should be based on clinical bacterial culture and sensitivity test to select high-sensitivity antibiotic therapy.

Peritoneal dialysis associated peritonitis;Pathogens;Antimicrobial drugs

2014-06-03

紹興第二醫(yī)院腎內(nèi)科，浙江 紹興 312000

10.14053/j.cnki.ppcr.201501024