兩種給藥方式在急診PCI術(shù)前的臨床比較研究

李春玲，胡蛟龍，姚 暉

兩種給藥方式在急診PCI術(shù)前的臨床比較研究

李春玲a，胡蛟龍a，姚 暉b

目的 為急性心肌梗死患者行急診PCI前所需的負(fù)荷量阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷選擇更優(yōu)的給藥途徑提供依據(jù)。方法 對(duì)入選的136例急性心肌梗死并行急診PCI術(shù)的患者隨機(jī)分成直接吞服組(直接組)和碾碎混合沖水頓服組(混合組),對(duì)比觀察兩組的服藥耗時(shí)、胃腸道反應(yīng)情況、嚴(yán)重心律失常發(fā)生率、患者滿意度、血液檢驗(yàn)指標(biāo)等情況。結(jié)果 直接吞服組服藥耗時(shí)(68.28±7.73)s，明顯短于混合組的(120.32±22.03)s(P<0.001)；直接組胃腸道反應(yīng)情況較混合組明顯減少(P<0.001)，患者滿意度明顯升高(P<0.001)；兩種給藥方式血液指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 直接吞服方式在保證療效的同時(shí)，可提高護(hù)理工作效率，縮短急診PCI術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，提高患者滿意度。

阿司匹林；氯吡格雷；急性心肌梗死；急診PCI；給藥方式

0 引言

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(Percutaneous coronary intervention,PCI)已成為治療急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)的一個(gè)重要手段[1-5]。目前阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的雙重抗血小板治療已經(jīng)成為PCI圍手術(shù)期的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，并且負(fù)荷量阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷已經(jīng)廣泛應(yīng)用于PCI術(shù)前[6-10]。目前，PCI術(shù)前負(fù)荷量阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷常見的給藥方式有2種，一是兩種藥物直接吞服，二是兩種藥物研碎混合沖水頓服。迄今為止尚無臨床報(bào)道不同給藥方式對(duì)療效的影響及不良反應(yīng)等情況。針對(duì)上述問題，本研究通過對(duì)比急性心肌梗死患者行急診PCI前采取兩種不同給藥方式的療效及不良反應(yīng)的情況，為選擇更優(yōu)的給藥途徑提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選取2012年9月至2014年2月期間來我院急診就診，診斷為急性心肌梗死并行急診PCI治療，并術(shù)前應(yīng)用負(fù)荷量抗血小板藥物治療的患者為研究對(duì)象。

1.2 AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]①持續(xù)胸痛≥30 min，含服硝酸甘油不緩解;②心電圖表現(xiàn)為典型AMI，至少相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2 mV;③肌鈣蛋白定性陽(yáng)性，肌酸激酶和肌酸激酶同工酶高于正常上限2倍。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有出血傾向的患者；②嚴(yán)重高血壓病和眼底疾病等PCI禁忌證；③對(duì)阿司匹林和氯吡格雷過敏者；④應(yīng)用替羅非班者。

1.4 分組方法 本研究共收集136例患者，男97例，女39例，平均年齡(58.79±9.02)歲(29～70歲)。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組，直接吞服組(直接組)70例，碾碎混合沖水頓服組(混合組)66例。

1.5 處理方法 本研究抗血小板藥物負(fù)荷量治療方法采用氯吡格雷(商品名：波立維，75 mg/片，杭州賽諾菲公司)300 mg聯(lián)合阿司匹林(商品名：拜阿司匹林，0.1 g/片，拜耳醫(yī)藥保健有限公司)0.3 g頓服。直接組采用藥物直接溫開水送服法；混合組采用碾缽碾碎后用溫開水沖混后服用的方法。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的服藥耗時(shí)、胃腸道反應(yīng)情況、嚴(yán)重心律失常發(fā)生率(室速、室顫)、患者滿意度、血液檢驗(yàn)指標(biāo)等。服藥耗時(shí)為從藥物準(zhǔn)備到服完藥物所需的時(shí)間。胃腸道反應(yīng)包括：惡心、嘔吐等，并根據(jù)胃腸道反應(yīng)發(fā)生與否及發(fā)生的時(shí)間，分為5個(gè)不同等級(jí)，并賦予不同分值(1分：≤3 min；2分：3～5 min；3分：6～10 min；4分：11～15 min；5分：無胃腸道反應(yīng))?；颊邼M意度：通過對(duì)服藥時(shí)的口感、舒適程度、耐受程度等主觀感受，按5級(jí)評(píng)分,分值越高表示滿意度越高(1分：不滿意；2分：一般滿意；3分：不確定；4分：滿意；5分：非常滿意)。血液檢驗(yàn)指標(biāo)包括血小板計(jì)數(shù)(PLT)、凝血酶時(shí)間(TT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)，分別在服藥前及服藥后4 h進(jìn)行檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較 直接組男52例，女18例，年齡(57.67±7.04)歲；混合組男45例，女21例，年齡(59.97±10.66)歲，兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組給藥后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 直接組發(fā)生惡心、嘔吐的情況明顯少于混合組，服藥時(shí)間明顯縮短，滿意度明顯升高(見表1)。

2.3 兩組給藥后嚴(yán)重心律失常發(fā)生率比較 直接組發(fā)生室速3例(4.29%)，混合組8例(12.12%)，直接組略低于混合組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.095)。直接組發(fā)生室顫1例(1.43%)，混合組6例(9.09%)，直接組少于混合組(P=0.023)。

2.4 兩組給藥前后血液檢驗(yàn)指標(biāo)比較 兩組給藥前后血小板計(jì)數(shù)(PLT)、凝血酶時(shí)間(TT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組給藥前后血液檢驗(yàn)指標(biāo)比較

3 討論

3.1 兩組給藥方式對(duì)藥物療效無明顯影響 本研究中，兩組在給藥前后PLT、TT、PT、APTT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。兩組患者通過不同途徑給藥均能達(dá)到臨床所需抗血小板、凝血狀態(tài)的目標(biāo)，受實(shí)驗(yàn)環(huán)境所限，不能檢測(cè)不同時(shí)間點(diǎn)的血藥濃度，但以上結(jié)果已初步證明兩組在達(dá)到臨床目標(biāo)的同時(shí)，直接吞服阿司匹林和氯吡格雷的給藥方式對(duì)藥物療效無明顯影響。

3.2 直接吞服給藥方式可減少胃腸道不良反應(yīng),避免重復(fù)給藥 我院自2006年以來成功開展急診PCI治療1 000多例，對(duì)于確診為AMI患者給予負(fù)荷量阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的給藥方式，一直采取碾碎混合沖水頓服[12]。但是在臨床急救護(hù)理觀察中發(fā)現(xiàn)，部分患者在服藥過程中或者給藥后15 min內(nèi)常常出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，個(gè)別甚至誘發(fā)出現(xiàn)室速甚至室顫。當(dāng)前也有部分醫(yī)院采取傳統(tǒng)給藥方法-阿司匹林和氯吡格雷嚼服，但服藥過程中或服藥后出現(xiàn)嘔吐的現(xiàn)象，需要酌情進(jìn)行補(bǔ)服[13]。

拜阿司匹林藥品說明書介紹：為降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，建議嚼碎后服用加快吸收。在臨床上為減少患者咀嚼所花費(fèi)時(shí)間，我院采用碾碎混合沖水頓服，但由于阿司匹林和波立維屬于苦性藥物，碾碎后藥物混合液更容易接觸舌頭味蕾，繼而誘發(fā)惡心、嘔吐等一系列胃腸道反應(yīng)，甚至誘發(fā)嚴(yán)重心律失常。而且碾碎后藥物容易殘留在研砵及食管壁上，導(dǎo)致實(shí)際給藥量不足，甚至?xí)绊懰幮?。并且患者出現(xiàn)嘔吐將加重心臟負(fù)荷，增加心肌耗氧量，此可能為誘發(fā)嚴(yán)重心律失常的原因之一。阿司匹林腸溶片具有抗酸性，在酸性胃液不溶解而在堿性腸液溶解，碾碎不利于藥物吸收,還會(huì)加重該藥對(duì)胃腸道的不良反應(yīng),甚至造成活動(dòng)性潰瘍病或其他原因引起的消化道出血[14-15]。本研究中，直接吞服給藥的患者惡心、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)現(xiàn)象大大減少，避免了多次重復(fù)給藥，從而節(jié)約了成本，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3 直接吞服給藥方式能縮短急診PCI術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間 直接組服藥耗時(shí)平均為68.28 s，而混合組為120.32 s，所花費(fèi)的時(shí)間幾乎是直接組的2倍。PCI治療的成功率不僅取決于手術(shù)者，也取決于開始行PCI的最佳時(shí)間[16]。術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備工作能否快速進(jìn)行，直接影響到患者接受急診PCI的最佳時(shí)機(jī)。本研究證明，直接吞服給藥方式可以節(jié)省碾碎藥物所花費(fèi)的時(shí)間，簡(jiǎn)化給藥流程，提高護(hù)理工作效率，縮短急診PCI術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，為臨床救治患者爭(zhēng)取時(shí)機(jī)，從而提高臨床的救治成功率，盡可能挽救更多患者的生命。

3.4 直接吞服給藥方式能改善患者服藥的主觀感受，提高患者滿意度 從患者服用藥物時(shí)的口感、舒適程度、耐受程度等主觀感受看，直接組滿意度較混合組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明直接吞服的給藥方式更易被患者所接受，減少患者對(duì)服藥的抵觸。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組.中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012(簡(jiǎn)本)[J].中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志(電子版),2012,5(3):18-26.

[2] 龔中慶,孫黎明,徐海濤,等.經(jīng)肱動(dòng)脈急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療36例臨床觀察[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(11):1847-1848.

[3] Levine GN,Bates ER,Blankenship JC,et al.2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention.A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelinesand the Society for Cardiovascular Angiography andInterventions[J].J Am Coll Cardiol,2011,58(24):e44-e122.

[4] 張曉丹,趙紅麗,李潞,等.急性ST段抬高心肌梗死患者直接PCI前后Tp-e/QT變化及ST段回落對(duì)預(yù)后的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(17):2812-2814.

[5] 陳存芳,賈博.磷酸肌酸鈉對(duì)急診PCI術(shù)中缺血再灌注心肌的保護(hù)作用[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2013,15(11):1570-1572.

[6] 劉然,朱小玲,李艷芳,等.急性心肌梗死接受直接冠狀動(dòng)脈介入治療患者三酰甘油水平與預(yù)后的關(guān)系[J].中國(guó)醫(yī)藥,2013,8(6):753-755.

[7] 劉遠(yuǎn)輝,譚寧.缺血后適應(yīng)與心肌缺血再灌注損傷的研究進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(3):499-500.

[8] 張?jiān)?黃文珠,許端敏,等.急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后ST段回落不良的相關(guān)因素[J].中國(guó)醫(yī)藥,2013,8(4):448-450.

[9] 楊新春.臨床實(shí)踐中PCI患者的抗血小板治療[J].中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào),2012,27(24):13.

[10]Pham SV,Pham PC,Pham PM,et al.Antithrombotic strategies in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome[J].Drug Des Devel Ther,2010,4:203-220.

[11]陳陽(yáng),徐兆龍,劉仁光.心肌梗死第三次全球統(tǒng)一定義[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,2(34):1-5.

[12]朱秀芬.優(yōu)化急診護(hù)理流程對(duì)急性心肌梗死患者搶救效果的影響[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2010,9(6):13-15.

[13]王益.急性心肌梗死急診PCI的應(yīng)急護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(2):33-34.

[14]梁通流.阿司匹林導(dǎo)致胃潰瘍的臨床觀察與分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,33(6):1210-1211.

[15]張英謙,趙發(fā)國(guó),楊芬,等.絕經(jīng)期女性腦梗死患者阿司匹林抗血小板聚集療效的影響因素分析[J].中國(guó)腦血管病雜志,2014,11(1):28-32.

[16]劉紅偉,徐會(huì)圃.急性ST段抬高型心肌梗死的治療策略[J].濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,10(34):373-377.

Comparison of crushing up aspirin and clopidogrel versus direct swallowing before emergency PCI

LI Chun-linga,HU Jiao-longa,YAO Huib

(a.Department of Emergency,b.Department of Pharmacy,The Second People′s Hospital of Foshan,Foshan 528000,China)

Objective To choose the better way of taking loading dose of aspirin and clopidogrel for acute myocardial infarction(AMI)before percutaneous coronary intervention(PCI).Methods 136 patients were selected and randomly divided into two groups,the direct swallowing group and the crushing group.The time consuming of taking medicine,gastrointestinal reactions,severe arrhythmias,patient′s satisfactions,blood tests and others of the two groups were compared.Results The time consuming of directly swallowing the medicine in the direct swallowing group was significantly shorter than that in crushing group：(68.28±7.73)s vs.(120.32±22.03)s,P<0.001.The gastrointestinal reactions of direct swallowing group were significantly reduced and patient′s satisfactions were significantly improved than those in the crushing group (P<0.001).The blood tests had no significant difference between the two groups(P>0.05).Conclusion The way of directly swallow loading dose of aspirin and clopidogrel before emergency PCI has the same effects,less time consuming and fewer adverse reactions and higher satisfactions.

Aspirin；Clopidogrel；AMI；Emergency PCI；Way of administration

2014-05-21

佛山市第二人民醫(yī)院a.急診科，b.藥劑科，廣東 佛山 528000

佛山市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目(2013082)

10.14053/j.cnki.ppcr.201501007