超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯用于肥胖患者上肢手術(shù)的效果*

張小寶，馮繼英，朱 品，欒恒飛，趙志斌

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院麻醉科 222000)

·經(jīng)驗交流·

超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯用于肥胖患者上肢手術(shù)的效果*

張小寶，馮繼英，朱 品，欒恒飛，趙志斌

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院麻醉科 222000)

目的 比較肥胖患者在超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉及盲探法神經(jīng)阻滯麻醉在麻醉穿刺時間、神經(jīng)阻滯效果、阻滯維持時間、穿刺并發(fā)癥及術(shù)后患者滿意度等方面的差別。方法 選擇擬行上肢手術(shù)的肥胖患者40例，BMI> 30 kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ級。分為兩組，C組(盲探)和U組(超聲引導(dǎo))，每組20例。C組用傳統(tǒng)盲探法進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉，U組在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉。術(shù)中記錄操作、感覺神經(jīng)阻滯起效、運動神經(jīng)阻滯起效、感覺神經(jīng)維持時間，術(shù)畢評定神經(jīng)阻滯效果，記錄不良反應(yīng)的發(fā)生情況及術(shù)后患者的滿意度。結(jié)果 U組的麻醉操作時間(9.1±1.8)min明顯長于C組(6.9±1.9)min；與C組比較，U組神經(jīng)阻滯起效時間明顯縮短且U組維持時間明顯延長(P<0.01)；U組術(shù)后患者的滿意度明顯高于C組(P<0.01)。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯對于肥胖患者是一種安全有效、并發(fā)癥少的新型技術(shù)，能夠明顯提高患者的術(shù)后滿意度，為患者提供更加舒適化的服務(wù)。

神經(jīng)阻滯；超聲；肥胖；滿意度

神經(jīng)阻滯麻醉是麻醉科常用的一種麻醉方法，臨床工作中常用盲探法進(jìn)行穿刺，但是存在定位不準(zhǔn)確及可能的神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。大量研究結(jié)果顯示超聲定位在肥胖患者臂叢神經(jīng)阻滯中能夠明顯提高阻滯成功率,減少并發(fā)癥[1-3]。本研究比較了肥胖患者在超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉及盲探法神經(jīng)阻滯麻醉在麻醉操作時間、神經(jīng)阻滯效果、阻滯維持時間、穿刺并發(fā)癥(誤入血管、血腫、神經(jīng)損傷等)及術(shù)后患者滿意度等方面的差異，從而為臨床麻醉工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擬行上肢手術(shù)的肥胖患者40例，年齡18～65歲，BMI>30 kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ級，無凝血功能異常，無局部麻醉藥物過敏史和神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，穿刺部位皮膚無破損及感染病灶。分為兩組，C組(盲探)和U組(超聲引導(dǎo))，每組20例。兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 麻醉方法 兩組患者術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g。入手術(shù)室后監(jiān)測HR、SpO2、ECG、BP。兩組均采用肌間溝臂叢神經(jīng)麻醉。文獻(xiàn)報道0.375%的羅哌卡因為臂叢神經(jīng)阻滯的最佳濃度[4]，因此，本實驗采用羅哌卡因的濃度為0.375%。C組采用異感法行臂叢神經(jīng)阻滯，于胸鎖乳突肌后緣觸覺前、中斜角肌與肩胛舌骨肌共同形成的一個三角形間隙，選擇鎖骨上3～4 cm前中斜角肌間隙為穿刺點。U組在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉，采用sonosite便攜式超聲儀(microMAXX)，用頻率6～13 MHz的探頭對臂叢神經(jīng)及周圍組織進(jìn)行掃描，在超聲引導(dǎo)下調(diào)整進(jìn)針角度及深度，接近目標(biāo)神經(jīng)后，回抽無血氣后在神經(jīng)周圍多點法注藥，以局部麻醉藥包繞神經(jīng)。兩組用藥均為0.375%羅哌卡因30 mL，麻醉操作均由同一位經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中記錄穿刺、感覺神經(jīng)阻滯起效、運動神經(jīng)阻滯起效、感覺神經(jīng)維持時間，術(shù)畢評定神經(jīng)阻滯效果(滿意、欠佳、失敗)，記錄誤入血管、穿刺部位血腫、神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)的發(fā)生情況，術(shù)后24 h隨訪患者，進(jìn)行患者滿意度調(diào)查(0分為非常不滿意，1～3分為不滿意，4～6分為一般，7～9分為滿意，10分為非常滿意)，記錄及調(diào)查均由另一位獨立的不知曉實驗分組的麻醉醫(yī)師完成。

2 結(jié)果

U組完成阻滯時間長于C組(P<0.01)；與C組比較，U組感覺及運動神經(jīng)阻滯起效時間明顯縮短(P<0.01)；U組感覺神經(jīng)阻滯維持時間長于C組(P<0.01)；U組神經(jīng)阻滯的效果明顯優(yōu)于C組且誤入血管并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于C組(P<0.05)；U組術(shù)后患者的滿意度也明顯高于C組(P<0.01)，見表1、2。

表1 兩組患者阻滯時間和滿意度比較

表2 兩組患者阻滯效果和不良反應(yīng)比較(n，n=20)

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯是一項傳統(tǒng)的麻醉技術(shù)，是上肢手術(shù)區(qū)域麻醉的主要方法，因其操作簡單、經(jīng)濟(jì)、對患者全身影響小，從而在麻醉工作中具有重要地位。目前臂叢神經(jīng)阻滯多采用解剖學(xué)定位或神經(jīng)刺激儀輔助定位的方法，是一種盲探性操作，其成功的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確的解剖定位和局部麻醉藥物的均勻擴(kuò)散，且容易忽略個體差異和解剖變異，這就導(dǎo)致了在臨床工作中采用盲探法進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉常出現(xiàn)神經(jīng)阻滯不全、效果差等，有文獻(xiàn)報道其失敗率可高達(dá)20%[5]。

近年來國際上將超聲技術(shù)引入神經(jīng)阻滯，在實時圖像下定位神經(jīng)，可直接確定神經(jīng)的粗細(xì)、深度、準(zhǔn)確位置及其臨近組織結(jié)構(gòu)，麻醉醫(yī)師在直視下操作，通過直接觀察局部麻醉藥物的擴(kuò)散，及時調(diào)整穿刺位置，減少盲目穿刺引起的并發(fā)癥[3,6]。隨著社會的發(fā)展，肥胖人群逐漸增多，肥胖患者手術(shù)量也逐漸增多。肥胖患者因為大量脂肪堆積在穿刺部位及頸部的骨性標(biāo)志不明顯，給傳統(tǒng)的盲探法神經(jīng)阻滯增加了相當(dāng)大的難度[7]，導(dǎo)致神阻滯失敗率升高及并發(fā)癥增多，同時肥胖患者對麻醉的滿意度明顯下降[8]。

Bowensc等[9]研究發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯成功率高，并且能夠最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生。應(yīng)用超聲探頭能清晰地看到肌間溝臂叢神經(jīng)的分支。超聲引導(dǎo)下實施阻滯進(jìn)針很快即可到達(dá)目標(biāo)神經(jīng)，可明顯縮短尋找目標(biāo)神經(jīng)完成操作的時間[10]。對于肥胖患者，研究顯示超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯可安全的用于肥胖患者[11]，且與非肥胖患者相比在超聲引導(dǎo)下其麻醉操作時間無明顯差別[12]。本研究中對照組的麻醉效果明顯低于超聲組，這不僅與肥胖患者頸部解剖部位不清有關(guān)，而且與神經(jīng)束之間的隔膜阻礙了局部麻醉藥物的擴(kuò)散有關(guān)。超聲引導(dǎo)可以在可視條件下觀察藥物的擴(kuò)散情況，可有效減少由于局部麻醉藥物擴(kuò)散不全導(dǎo)致的麻醉效果欠佳。由于肥胖患者頸部粗短，神經(jīng)結(jié)構(gòu)的定位需要耗費一定的時間，造成了超聲組的神經(jīng)阻滯穿刺時間稍長于對照組。但是其起效時間明顯短于對照組，且并發(fā)癥少，因此超聲在神經(jīng)的可視性與阻滯效果上優(yōu)于傳統(tǒng)的阻滯方法。

相對于傳統(tǒng)的阻滯方法，超聲引導(dǎo)用于肥胖患者不僅起效時間短、并發(fā)癥少，而且超聲引導(dǎo)能夠增加患者麻醉的維持時間，提高患者術(shù)后滿意度。這可能與盲探法多次穿刺，患者出現(xiàn)觸電樣感覺、神經(jīng)阻滯不全、穿刺部位血腫等不適癥狀有關(guān)。超聲引導(dǎo)在可視下看清穿刺針行進(jìn)的方向、藥物的擴(kuò)散過程及重要解剖結(jié)構(gòu)等，把盲探的操作變成可視化操作，從而減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

因此，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯對于肥胖患者是一種安全有效、并發(fā)癥少的新型技術(shù)，且是一種能夠明顯提高患者滿意度的手段，值得在臨床上推廣使用。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.04.029

連云港市青年英才豪森基金資助課題(QN121005)。 作者簡介：張小寶(1983-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事麻醉與可視化研究。

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1671-8348(2015)04-0516-03

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2014-10-18)