六點(diǎn)標(biāo)記法對(duì)提高盆腔腫瘤擺位精度的臨床價(jià)值

李鵬，李長龍，張明濤，周鳴飛，黃衍兵，邱亮

荊門市第一人民醫(yī)院 腫瘤診療中心，湖北 荊州 448000

六點(diǎn)標(biāo)記法對(duì)提高盆腔腫瘤擺位精度的臨床價(jià)值

李鵬，李長龍，張明濤，周鳴飛，黃衍兵，邱亮

荊門市第一人民醫(yī)院 腫瘤診療中心，湖北 荊州 448000

目的 驗(yàn)證六點(diǎn)標(biāo)記法與傳統(tǒng)的三點(diǎn)標(biāo)記法相比可否提高盆腔腫瘤的擺位精度。方法 將60例盆腔腫瘤患者隨機(jī)分為兩組，三點(diǎn)標(biāo)記組（30例）和六點(diǎn)標(biāo)記組（30例）。三點(diǎn)標(biāo)記組采用傳統(tǒng)的三點(diǎn)標(biāo)記法進(jìn)行擺位，六點(diǎn)標(biāo)記組采用新型的六點(diǎn)標(biāo)記法進(jìn)行擺位。治療前應(yīng)用加速器分別拍攝兩組的射野驗(yàn)證片，將其與計(jì)劃系統(tǒng)生成的射野方向觀視片進(jìn)行比較，統(tǒng)計(jì)X（左右）、Y（頭腳）、Z（腹背）三個(gè)方向上的擺位誤差。結(jié)果 六點(diǎn)標(biāo)記組與三點(diǎn)標(biāo)記組在Z方向上的擺位誤差差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明六點(diǎn)標(biāo)記法未能明顯減少腹背方向上的擺位誤差。六點(diǎn)標(biāo)記組與三點(diǎn)標(biāo)記組在X、Y方向上的擺位誤差有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），說明六點(diǎn)標(biāo)記法能明顯減少X、Y方向上的擺位誤差。結(jié)論 使用六點(diǎn)標(biāo)記法能明顯提高盆腔腫瘤患者的放療擺位精度，且方法簡便易行，具有臨床推廣價(jià)值。

盆腔腫瘤；放療擺位；六點(diǎn)標(biāo)記法；三點(diǎn)標(biāo)記法；擺位誤差

隨著調(diào)強(qiáng)放療的廣泛普及，放療擺位對(duì)精度的要求越來越高。擺位誤差很可能會(huì)改變治療計(jì)劃設(shè)計(jì)階段所規(guī)定的靶區(qū)劑量大小及其相應(yīng)的劑量分布，使腫瘤靶區(qū)得不到足夠的劑量，導(dǎo)致腫瘤局部復(fù)發(fā)或正常組織受到過量的輻射劑量[1]。盆腔腫瘤患者受腹部皮膚松弛、肥胖、呼吸運(yùn)動(dòng)、膀胱充盈等影響，體位固定標(biāo)記及擺位比較困難。筆者將傳統(tǒng)的三點(diǎn)標(biāo)記法改進(jìn)為新型的六點(diǎn)標(biāo)記法對(duì)患者進(jìn)行擺位，旨在解決上述問題，以提高擺位精度，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年5～10月我科60例需要進(jìn)行盆腔定位的腫瘤患者，隨機(jī)分為兩組，其中六點(diǎn)標(biāo)記組30例，年齡31～66歲，中位年齡51歲；男性13人，女性17人；直腸癌5例，宮頸癌12例，前列腺癌8例，骨轉(zhuǎn)移癌5例。三點(diǎn)標(biāo)記組30例，年齡30～67歲，中位年齡49歲；男性12人，女性18人；直腸癌6例，宮頸癌11例，前列腺癌6例，骨轉(zhuǎn)移癌7例。所有患者神志清楚，擺位配合。所有患者均行負(fù)壓真空墊定位及適形調(diào)強(qiáng)放療。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)兩組在年齡、性別、疾病類型方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 儀器與設(shè)備

廣州科萊瑞迪體部負(fù)壓真空墊，1mm標(biāo)記點(diǎn)；山東新華SL-E型模擬定位機(jī)；GE HISPEED-FX螺旋CT；德國LAP移動(dòng)激光燈；醫(yī)科達(dá)PRICISE醫(yī)用直線加速器。

1.3 體位標(biāo)記方法

囑患者脫去衣服，仰臥于負(fù)壓真空墊上，處于舒適自然的體位，使盆腔中心位于真空墊中心。透視下調(diào)整患者體位，使其脊椎、恥骨聯(lián)合處在同一直線上，體中線與激光正中線重疊，兩側(cè)髂前上嵴連線垂直于縱軸，骨盆無旋轉(zhuǎn)，左右高度相等。抽真空固定好患者體位。定義X激光燈為左右方向，Y激光燈為頭腳方向，Z激光燈為腹背方向。調(diào)整治療床，使Y激光燈通過患者脊柱中心，X激光燈通過患者雙側(cè)髂前上棘，Z激光燈通過患者側(cè)面腋中線。在真空袋上注明日期、患者姓名、性別、放療號(hào)。

1.3.1 傳統(tǒng)三點(diǎn)標(biāo)記方法

按激光燈指示在真空墊及人體皮膚分別標(biāo)記R、C、L三點(diǎn)，以確定患者的等中心點(diǎn)（圖1）。CT掃描后傳入CMS XIO放療計(jì)劃系統(tǒng)，得到等中心層面的橫截面、冠狀面、矢狀面，見圖2。

圖1 三點(diǎn)標(biāo)記示意圖

圖2 三點(diǎn)標(biāo)記CT定位圖（從上到下依次為橫截面、冠狀面、矢狀面）

1.3.2 新型六點(diǎn)標(biāo)記方法

按激光燈指示在真空墊及人體皮膚分別標(biāo)記R、A、B、C、D、L六點(diǎn)，其中A、B兩點(diǎn)位于Y軸激光燈與患者髂前上棘相交處，C、D兩點(diǎn)位于X軸激光燈上，D點(diǎn)處于恥骨聯(lián)合處，通過A、B、C、D四點(diǎn)確定三點(diǎn)定位法的C點(diǎn)，再結(jié)合R、L點(diǎn)以確定患者的等中心點(diǎn)（圖3）。CT掃描后傳入CMS XIO放療計(jì)劃系統(tǒng)，得到等中心層面的橫截面、冠狀面、矢狀面，見圖4。

圖3 六點(diǎn)標(biāo)記示意圖

圖4 六點(diǎn)標(biāo)記CT定位圖（從上到下依次為橫截面、冠狀面、矢狀面）

1.4 CT掃描及計(jì)劃設(shè)計(jì)

CT定位掃描時(shí)三點(diǎn)標(biāo)記法的三條激光線需同時(shí)穿過三個(gè)點(diǎn)并兩兩相交于三點(diǎn)之上。六點(diǎn)標(biāo)記法R、L點(diǎn)同三點(diǎn)標(biāo)記法，A、B點(diǎn)被X激光線穿過，C、D點(diǎn)被Y激光線穿過。

計(jì)劃設(shè)計(jì)時(shí)，三點(diǎn)標(biāo)記法須如圖2橫截面圖，使R、C、L在同一橫截面上，拖動(dòng)定中心十字線使其同時(shí)通過三點(diǎn)，此時(shí)十字線所在位置即為等中心點(diǎn)。六點(diǎn)標(biāo)記法須如圖4橫截面圖，使R、A、B、L在同一橫截面上，拖動(dòng)定中心十字線使其水平線同時(shí)通過R、L點(diǎn)，保持水平線位置不變，上下翻動(dòng)橫截面圖使其垂直線同時(shí)通過C、D兩點(diǎn)，此時(shí)十字線所在位置即為等中心點(diǎn)。確定好等中心位置后按常規(guī)設(shè)計(jì)各種適形調(diào)強(qiáng)計(jì)劃。

1.5 拍攝射野驗(yàn)證片與擺位誤差測(cè)量

首次放療前，在加速器上定位掃描時(shí)要認(rèn)真調(diào)整三條等中心激光燈，使其同時(shí)通過上述三點(diǎn)或者六點(diǎn)。采用0°及90°正交方法拍攝射野驗(yàn)證片，并與計(jì)劃系統(tǒng)生成的射野方向觀視片進(jìn)行對(duì)比，記錄X、Y、Z三組方向上的擺位誤差。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均按計(jì)劃完成了放療療程及驗(yàn)證片的拍攝。兩組X、Y、Z方向的擺位誤差統(tǒng)計(jì)結(jié)果，見表1。六點(diǎn)標(biāo)記組與三點(diǎn)標(biāo)記組在Z方向上的擺位誤差差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明六點(diǎn)標(biāo)記法未能明顯減少腹背方向上的擺位誤差。六點(diǎn)標(biāo)記組與三點(diǎn)標(biāo)記組在X、Y方向上的擺位誤差有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），說明六點(diǎn)標(biāo)記法能明顯減少左右及頭腳方向上的擺位誤差。

表1 標(biāo)注組在X、Y、Z方向擺位誤差比較（±s，mm）

表1 標(biāo)注組在X、Y、Z方向擺位誤差比較（±s，mm）

組別X軸Y軸Z軸六點(diǎn)標(biāo)記組1.29±0.251.43±0.281.07±0.11三點(diǎn)標(biāo)記組1.85±0.412.09±1.041.02±0.12 t 3.973.230.53 P＜0.05＜0.05＞0.05

3 討論

放療的兩大要素為位置和劑量，隨著放射設(shè)備的發(fā)展，劑量越來越準(zhǔn)確，同時(shí)對(duì)患者靶區(qū)的位置精度提出了越來越高的要求。曾有學(xué)者計(jì)算統(tǒng)計(jì)：放射治療過程中體位偏移3mm療效會(huì)下降3.3％；偏移5mm 療效會(huì)下降18.4％；偏移6mm療效會(huì)下降33.1％；偏移量如果再大，對(duì)人體正常組織的損害就會(huì)超過對(duì)病灶的療效，使放療結(jié)果弊大于利[2]。前列腺癌、宮頸癌、直腸癌及骨轉(zhuǎn)移癌是盆腔部位最常見的腫瘤，放療是其最佳治療方式。Mutic等[3]報(bào)道，下腹部腫瘤的體位固定及CT定位時(shí)應(yīng)考慮到患者呼吸和膀胱的充盈程度。然而盆腔部位傳統(tǒng)的體位固定及體表標(biāo)記在放療實(shí)踐中最常見的問題在于腹部的標(biāo)記點(diǎn)位置不易選擇，并且該標(biāo)記易受到患者體重、呼吸、局部皮下脂肪及皮膚松弛等因素的影響，導(dǎo)致治療時(shí)常需要調(diào)整患者擺位[4-6]。本研究結(jié)果顯示，采用六點(diǎn)標(biāo)記法進(jìn)行擺位，可明顯改善頭腳及左右方向上的擺位誤差，但對(duì)腹背方向上的擺位誤差則無明顯改善。

傳統(tǒng)的三點(diǎn)標(biāo)記中心的C點(diǎn)意義重大，決定了患者中心點(diǎn)的X、Y兩方向的坐標(biāo)[7-8]。對(duì)于頭頸部患者，熱塑面膜固定穩(wěn)定可靠，C點(diǎn)位置變化很小。而對(duì)于盆腔定位患者，腹壁上的C點(diǎn)因?yàn)槭艿交颊咦陨眢w重、腹式呼吸、餐后時(shí)間、膀胱充盈度、皮下脂肪厚度、皮膚松弛易牽拉（尤以女性年老患者為重）等因素的影響，活動(dòng)度大，無法精確確定位置點(diǎn)。而改為六點(diǎn)標(biāo)記后，中心的C點(diǎn)由位于雙側(cè)髂前上棘的A、B兩點(diǎn)及垂直于A、B點(diǎn)的C、D兩點(diǎn)確定。A、B兩點(diǎn)位于骨性位置，受上述因素的影響極小。C、D兩點(diǎn)也應(yīng)盡量選取活動(dòng)度小的部位，其中D點(diǎn)應(yīng)盡可能在恥骨聯(lián)合上。如此腹部的一點(diǎn)被四點(diǎn)（其中三點(diǎn)在骨性標(biāo)記上）所確定，減少了患者體型差別及生理變化、呼吸運(yùn)動(dòng)等的影響，使得擺位精度大大提高。此外，擺位時(shí)通過調(diào)整患者體表各標(biāo)記及負(fù)壓真空墊上各標(biāo)記的相對(duì)位置關(guān)系，使上述六點(diǎn)全部通過三維激光線，可同時(shí)解決患者身體軸向旋轉(zhuǎn)及側(cè)向扭曲的問題，從而進(jìn)一步提高擺位精度[9-10]。在實(shí)踐過程中，筆者發(fā)現(xiàn)A、B兩點(diǎn)位于髂前上棘上，與褲腰常常摩擦，容易褪色，目前我科使用二氧化碳激光器給紋身患者很好地解決了上述問題。

綜上，本研究結(jié)果顯示，六點(diǎn)標(biāo)記法能夠顯著提高放療擺位精度且擺位步驟簡便易行，具有臨床推廣價(jià)值。

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Clinical Effectiveness of Application of Six-PointMarking in Improvement of Placement Accuracy for Pelvic Cancers

LI Peng, LI Chang-long, ZHANGMing-tao, ZHOUMing-fei, HUANG Yan-bing, QIU Liang
Radiation Oncology Center, Jingmen No.1 People’s Hospital, Jinzhou Hubei 448000, China

Objective To verify the effectiveness of application ofsix-point marking in improvement of placement accuracy for pelvic cancers in contrast with traditional three-point marking methodology.Methods Altogether 60 pelvic cancer patients were randomly and evenlydivided into two groups：Three-PointMarking Group （30cases） and Six-PointMarking Group （30cases）, which adopted the traditional three-point and newsix-point marking methodology respectively for placement. With application of accelerators, the radiation field verification films were taken pre-operatively by EPID （Electronic Portal Imaging Device） for each group and compared with BEV （Beam-field Equation Vision） films generated by the planningsystem. The placement errors indirections of X （left and right）, Y （head and feet） and Z （abdomen and back） were calculated. Results Nostatisticallysignificantdifferences wereseen in placement errors in thedirection of Z between Three-PointMarking Group and Six-PointMarking Group （P＞0.05）, indicating thatsix-point marking methodology could not reduce the placement errors in thedirection of back and abdomen. While,statisticallysignificantdifferences existed in placement errors in thedirection of X and Y between two groups （both P＜0.05）, indicating thatsix-point marking methodology could reduce the placement errors in thedirection of the leftside, rightside, head and feet. Conclusion Six-point marking methodologydemonstrated its easy-to-operate features in remarkable improvement of the accuracy of radiotherapy placement for pelvic cancers, whichdeserved wider clinical promotion.

pelvic cancers；radiotherapy placement；six-point marking；three-point marking；placement errors

TH774

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.08.038

1674-1633（2015）08-0116-04

2015-04-08

作者郵箱：1816500584@qq.com