胃窗超聲造影檢查在胃癌術(shù)前分期中的局限性分析

王瑤琴 唐麗娜 沈友洪 陳軼潔 黃偉欽 鄧小紅

作者單位：350014 福州 福建省腫瘤醫(yī)院超聲科

臨床研究

胃窗超聲造影檢查在胃癌術(shù)前分期中的局限性分析

王瑤琴 唐麗娜 沈友洪 陳軼潔 黃偉欽 鄧小紅

作者單位：350014 福州 福建省腫瘤醫(yī)院超聲科

目的 分析胃窗超聲造影檢查在胃癌術(shù)前分期中的局限性，以提高其超聲診斷的準(zhǔn)確性。方法 回顧性分析119例胃癌患者的120個癌結(jié)節(jié)行術(shù)前胃窗超聲造影檢查結(jié)果，以術(shù)后病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，對胃窗超聲造影檢查存在的誤診、漏診原因進(jìn)行分析。結(jié)果 胃窗超聲造影檢查119例胃癌的120個癌結(jié)節(jié)中，漏診4例，T分期誤診34例，誤診率為28.3%；N分期誤診60例，誤診率為50.4%；M分期漏診4例，漏診率為3.4%。結(jié)論 準(zhǔn)確地分析胃窗超聲造影檢查對胃癌術(shù)前分期的誤診、漏診原因，并采取相應(yīng)對策以提高超聲診斷的準(zhǔn)確性。

胃腫瘤；胃窗超聲造影；胃癌術(shù)前分期；局限性

胃癌在消化系統(tǒng)惡性腫瘤的發(fā)病中居首位，手術(shù)治療是目前較為有效的方法，而手術(shù)方式的選擇及其預(yù)后與病理分級、有無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。因此術(shù)前準(zhǔn)確評估腫瘤的浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況對手術(shù)及臨床治療方案的選擇至關(guān)重要。胃窗超聲造影檢查因其簡單、無創(chuàng)、準(zhǔn)確性較高而越來越多地受到醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注和應(yīng)用，但其仍存在一定局限性，如假陰性和假陽性等，導(dǎo)致術(shù)前過度診斷。本研究以術(shù)后病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，對胃窗超聲造影檢查胃癌術(shù)前分期的漏診、誤診原因進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)對策，以期提高胃癌術(shù)前分期的診斷準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

119例胃癌患者共120個癌結(jié)節(jié)，男性86例，女性33例，年齡22～82歲，平均（59.8±11.0）歲，均為我院2012年1月至2013年6月住院患者，全組患者術(shù)前均行胃窗超聲造影檢查。胃癌結(jié)節(jié)中早期胃癌16個，進(jìn)展期胃癌104個；病變位于胃賁門部36個，胃竇部39個，胃底部8個，胃體25個，全胃彌漫性12個；腺癌87個（低分化33個，中分化15個，高分化39個），印戒細(xì)胞癌6個，黏液腺癌5個，腺癌合并印戒細(xì)胞癌16個，腺癌合并黏液癌2個，印戒細(xì)胞癌合并黏液癌4個。119例患者中行全胃切除術(shù)62例，胃大部分切除術(shù)42例，姑息切除手術(shù)15例。

1.2 儀器與造影劑

采用飛利浦HDI-5000和IU-22彩色多普勒超聲顯像儀，探頭頻率為2.0～5.0 MHz和5.0～12.0 MHz。胃窗超聲造影劑選用湖州東亞公司生產(chǎn)的天下牌速溶胃腸超聲造影劑，檢查前用開水調(diào)制成稀糊狀溶液備用。

1.3 檢查方法

患者常規(guī)禁食8～12 h，次日晨空腹檢查前5min口服400～500 ml胃窗超聲造影劑，取平臥位與右側(cè)臥位，輔以左側(cè)臥位、坐位，依次檢查食管下段-賁門切面、胃底切面、胃體切面、胃竇-胃角切面、胃冠狀切面，確定病灶部位并測量病變大小，必要時(shí)應(yīng)用高頻探頭對病灶進(jìn)行局部掃查。觀察病變部位的胃壁層次結(jié)構(gòu)改變，判斷病變浸潤至胃壁層次、病變處胃蠕動情況，探測胃周、腹腔與腹膜后有無淋巴結(jié)腫大及周圍臟器有無轉(zhuǎn)移灶，儲存圖像并與手術(shù)及病理檢查結(jié)果對照。

1.4 觀察指標(biāo)

正常胃壁聲像圖：顯示為平行排列的5層，自內(nèi)向外依次為強(qiáng)回聲帶-低回聲帶-強(qiáng)回聲帶-低回聲帶-強(qiáng)回聲帶，第一層強(qiáng)回聲帶為黏膜層，第二層低回聲帶為黏膜肌層，第三層強(qiáng)回聲帶為黏膜下層，第四層低回聲帶為肌層，第五層強(qiáng)回聲帶為漿膜層。

本研究胃癌超聲檢查TNM分期標(biāo)準(zhǔn)［1，2］，T分期為T1期：腫瘤浸潤局限于第1層～第3層，即腫瘤位于黏膜層或黏膜下層尚未突破黏膜下層；T2期：腫瘤侵犯至第4層，即達(dá)肌層；T3期：腫瘤侵犯至第5層，即達(dá)漿膜層；T4期：腫瘤突破漿膜層或侵犯至鄰近臟器。N分期為N0期：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1期：有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M分期為M0期：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1期：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2 結(jié)果

119例胃癌患者共120個癌結(jié)節(jié)，除1例為胃賁門及胃竇雙原發(fā)癌外，其余均為單發(fā)病灶，超聲檢出率為96.7%（116/120）；漏診4個病灶為雙原發(fā)癌中位于賁門處較小隆起型早期胃癌1例，胃底平坦型早期胃癌1例，胃底胃體交界淺表型平坦型早期胃癌1例，胃壁彌漫性增厚型胃癌1例（誤診為粗大黏膜皺襞）。

從表1可見，胃窗超聲造影檢查對胃癌T分期誤診34例，誤診率為28.3%（34/120）。表2示胃窗超聲造影檢查對胃癌N分期誤診60例，誤診率為50.4%（60/119），未檢出的57例胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中有48例（84.2%）淋巴結(jié)直徑為0.4～0.8 cm，另3例胃周圍炎性淋巴結(jié)誤診為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。表3示11例M1期中，術(shù)前超聲檢出7例肝臟轉(zhuǎn)移，與術(shù)后病理檢查結(jié)果相符，另4例漏診中1例誤診為血管瘤，1例肝內(nèi)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)（直徑為0.4 cm）未檢出，2例肝十二指腸韌帶片狀浸潤和大網(wǎng)膜的小結(jié)節(jié)（直徑為0.2～0.4 cm）種植轉(zhuǎn)移未檢出。

表1 胃窗超聲造影檢查對胃癌T分期與病理檢查對照結(jié)果

表2 胃窗超聲造影檢查對胃癌N分期與病理檢查對照結(jié)果

表3 胃窗超聲造影檢查對胃癌M分期與病理檢查對照結(jié)果

3 討論

胃窗超聲造影檢查通過口服有回聲型造影劑充盈胃腔，消除胃腔內(nèi)氣體、黏液對超聲波的干擾，同時(shí)增加與胃壁及周圍組織的對比度，從而可清晰顯示胃壁的各層次結(jié)構(gòu)［3］，達(dá)到準(zhǔn)確T分期的目的，且胃壁及周圍組織的對比度增加，有助于對周圍淋巴結(jié)及周圍組織浸潤的判斷。本研究胃窗超聲造影檢查陽性檢出率為96.7%，顯示該法有較高的診斷符合率，與徐春媚等［4］研究報(bào)道相似，但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)存在一定的局限性。本組早期胃癌16例中未檢出的1例為胃雙原發(fā)癌，超聲在檢出較大的胃竇部病灶后，未仔細(xì)掃查余胃，漏診位于賁門部較小隆起型病灶，提示掃查時(shí)應(yīng)全面、多切面地仔細(xì)觀察全胃，不能滿足于單發(fā)病灶的檢出。早期胃癌的漏診與胃癌發(fā)生部位、患者體型肥胖、胃腸道氣體較多有關(guān)，且早期平坦型胃癌的病變較小，病變部位回聲改變不明顯，與周圍正常組織無良好的對比度。本組進(jìn)展期胃癌中1例未檢出，為全胃壁彌漫性增厚患者，因其胃壁層次較厚，胃鏡組織活檢未發(fā)現(xiàn)惡性組織，因而誤診為胃壁黏膜粗大，經(jīng)回顧性分析發(fā)現(xiàn)因其胃腔狹窄，胃蠕動消失所致。

本組病例T1期、T2期存在過度分期，可能與腫瘤浸潤時(shí)周圍伴有炎癥、水腫，導(dǎo)致胃壁回聲減低、胃壁增厚，超聲很難區(qū)分腫瘤組織和癌旁炎性反應(yīng)組織引起的胃壁回聲改變有關(guān)［5］。此外胃癌多同時(shí)伴有潰瘍，潰瘍底部纖維化、瘢痕形成，胃壁明顯增厚使其層次消失，甚至漿膜中斷或不清，從而導(dǎo)致過度分期［6］。王亮等［7］研究認(rèn)為胃雙重造影通過增加靜脈注射SonoVue觀察病灶微血管灌注情況，明顯提高T分期準(zhǔn)確性，可與超聲內(nèi)鏡媲美。而T4分期不足的原因?yàn)槟[瘤只對胃周圍的脂肪組織、脈管系統(tǒng)和結(jié)腸單側(cè)壁或神經(jīng)等進(jìn)行微浸潤，無明顯包塊，超聲敏感性差；且超聲為二維斷面掃查，整體觀及空間關(guān)系較差，可能遺漏立體病灶浸潤的最深處。

臨床上胃淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率較低，雖然淋巴結(jié)的大小與腫瘤轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，但正常大小的淋巴結(jié)出現(xiàn)微轉(zhuǎn)移在胃癌患者中也很常見［7，8］。本組病例中4.2%的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)小于1 cm，超聲不易檢出，再者賁門部受胸骨柄影響，胃大彎受氣體影響，這些部位的淋巴結(jié)檢出率更低［8，9］。因此，在深度允許的情況下病灶周圍盡量使用高頻探頭及局部放大技巧，以期發(fā)現(xiàn)更多的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。有研究［10］報(bào)道在術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷能力（總體N分期）方面，核磁共振與多層螺旋CT靈敏度較高，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，超聲次之。臨床上淋巴結(jié)因炎癥而反應(yīng)性增大在胃癌患者中也較常見，超聲造影［11］及超聲引導(dǎo)下穿刺活檢可提高診斷特異性。

胃癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，特別是實(shí)質(zhì)臟器的轉(zhuǎn)移，因超聲檢查有較好的對比性，故具有較高的診斷符合率。但胃癌肝轉(zhuǎn)移的超聲聲像圖表現(xiàn)多樣，其病灶小且聲阻抗差小，當(dāng)超聲呈等回聲時(shí)，常規(guī)超聲無法辨認(rèn)，而高回聲與血管瘤不易鑒別，具有一定的局限性，但超聲造影可對肝內(nèi)結(jié)節(jié)進(jìn)行鑒別及發(fā)現(xiàn)更多的轉(zhuǎn)移灶［12］。本組2例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移漏診與腹盆腔轉(zhuǎn)移灶體積較小，且附著于腹膜和腸管上，缺少良好對比度，超聲敏感性較差有關(guān)。因此對腹水、腹膜增厚等間接征象者要保持高度警惕。

綜上，胃窗超聲造影檢查可為胃癌患者術(shù)前分期提供重要依據(jù)，但仍有一定的局限性，應(yīng)充分了解其漏診、誤診的原因并采取相應(yīng)措施，以更準(zhǔn)確地評估患者的分期，提高超聲診斷的準(zhǔn)確性。

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［2015-06-07收稿］［2015-07-18修回］［編輯 阮萃才］

Lim itations of oral ultrasonic contrast agent for preoperative diagnosis of gastric carcinoma

WANG Yaoqin，TANG Lina，SHEN Youhong，CHEN Yijie，HUANG Weiqin，DENG Xiaohong（Department of Ultrasound，F(xiàn)ujian Province Cancer Hospital，F(xiàn)uzhou 350014，P.R.China）

Objective To analyse the limitations of oral ultrasonic contrast agent for gastric carcinoma to improve the accuracy of diagnosis.M ethods Medical records of 119 patients with gastric cancer were retrospectively reviewed to identify misdiagnoses and their contributing factors during preoperative ultrasound of 120 cancer nodules using oral ultrasonic contrast agent.Results Of the 120 nodules，four were not detected，34（28.3%）were misdiagnosed in the T stage，60（50.4%）were misdiagnosed in the N stage，and 4（3.4%）were not detected in the M stage.Conclusion Understanding the reasons for preoperativemisdiagnosis of gastric carcinoma using oral ultrasonic contrast agent and adopt corresponding measuresmay improve diagnostic accuracy.

Gastric neoplasm；Oral ultrasonic contrast agent；Preoperative staging of gastric carcinoma；Limitations

R735.2

A

1674-5671（2015）04-03

10.3969/j.issn.1674-5671.2015.04.08