頸部淋巴結(jié)超聲對(duì)Graves's病與橋本甲狀腺炎的鑒別價(jià)值

方建強(qiáng)，程莉莉，李維芝

陜西省咸陽(yáng)市中心醫(yī)院超聲科，陜西 咸陽(yáng) 712000

頸部淋巴結(jié)超聲對(duì)Graves's病與橋本甲狀腺炎的鑒別價(jià)值

方建強(qiáng)，程莉莉，李維芝

陜西省咸陽(yáng)市中心醫(yī)院超聲科，陜西 咸陽(yáng) 712000

方建強(qiáng)，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士?，F(xiàn)任陜西省咸陽(yáng)市中心醫(yī)院超聲科副主任，主要從事甲狀腺、乳腺、肌骨神經(jīng)等淺表器官的超聲診斷、彈性成像、造影、介入等工作及研究。

目的：探討頸部淋巴結(jié)超聲檢查對(duì)Graves病(Graves’s disease，GD)與橋本甲狀腺炎(Hashimoto’s thyroiditis，HT)的鑒別診斷價(jià)值。方法：選取GD患者100例和HT患者150例，均行超聲檢查，比較兩組患者頸部淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)率。結(jié)果：GD組和HT組頸部Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)偶有增大，兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；頸部Ⅱ區(qū)在GD組和HT組均較常發(fā)現(xiàn)增大的淋巴結(jié)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(93% vs. 94%，P＞0.05)；頸部Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)HT組發(fā)現(xiàn)率明顯高于GD組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(90% vs. 11%，P＜0.05)。結(jié)論：頸部Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)的發(fā)現(xiàn)，對(duì)GD與HT的鑒別診斷，尤其是對(duì)超聲表現(xiàn)相似的GD與HT甲狀腺功能亢進(jìn)期的鑒別診斷具有重要價(jià)值。

超聲；橋本甲狀腺炎；Graves??；頸部淋巴結(jié)

橋本甲狀腺炎(Hashimoto’s thyroiditis，HT)和Graves病(Graves’s disease，GD)均為特異性自身免疫性疾病，也是臨床常見(jiàn)病。伴甲狀腺功能亢進(jìn)的HT與GD不僅臨床表現(xiàn)相似，超聲聲像圖表現(xiàn)如體積增大、回聲減低、血流豐富等征象也極為相似，因此兩者的鑒別診斷存在一定困難。本研究旨在探討HT與GD頸部淋巴結(jié)分布的差異，為兩者鑒別診斷提供更多的依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集2013年12月—2015年11月于陜西省咸陽(yáng)市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科及普外科就診，經(jīng)臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查及病理學(xué)檢查綜合判斷最終確診的GD患者100例和HT患者150例。GD組男性12例、女性88例；年齡18～59歲，平均(36.8±11.5)歲。HT組男性18例、女性132例；年齡16～65歲，平均(40.6±13.2)歲。所有患者甲狀腺內(nèi)均不合并結(jié)節(jié)，就診前均未經(jīng)藥物、131I及手術(shù)等相關(guān)治療。

1.2 儀器和方法

使用PHILIPS公司iU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸前部，對(duì)甲狀腺及周?chē)M織進(jìn)行多切面掃查。觀察甲狀腺內(nèi)部回聲、有無(wú)結(jié)節(jié)；然后按照淋巴結(jié)分區(qū)，逐一掃查頸部各區(qū)，觀察有無(wú)超聲可發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)，有1個(gè)及以上記為“有”，未能檢出記為“無(wú)”。

頸部淋巴結(jié)分區(qū)如下[1]。Ⅰ區(qū)：雙側(cè)二腹肌前腹之間至舌骨體之上為Ⅰa區(qū)；頜下腺后緣之前至舌骨體之上為Ⅰb 區(qū)。Ⅱ區(qū)：頜下腺后緣之后、胸鎖乳突肌后緣之前、頸總動(dòng)脈分叉之上界定為Ⅱ區(qū)，頸內(nèi)靜脈后緣作為Ⅱa和Ⅱb的分界。Ⅲ區(qū)：頸總動(dòng)脈分叉處之下至肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處，前界為胸骨舌骨肌側(cè)緣或胸鎖乳突肌前緣，后界為胸鎖乳突肌后緣。Ⅳ區(qū)：頸內(nèi)靜脈及鎖骨下動(dòng)、靜脈交角處。Ⅴ區(qū)：胸鎖乳突肌后緣之后與斜方肌前側(cè)緣之間、鎖骨水平之上歸于Ⅴ區(qū)；肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處水平之上為Ⅴa區(qū)，之下為Ⅴb區(qū)。Ⅵ區(qū)：上界為舌骨，下界為胸骨上窩，兩側(cè)界為頸總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)緣。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組間比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

頸部Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)：GD組及HT組均為偶有增大，發(fā)現(xiàn)率分別為6.0%、7.0%、10.0%、6.0%及5.3%、4.6%、8.0%、4.7%，兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；頸部Ⅱ區(qū)(圖1)：GD組和HT組均較常發(fā)現(xiàn)增大的淋巴結(jié)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(93% vs. 94%，P＞0.05)；頸部Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)(圖2、圖3)：HT組發(fā)現(xiàn)率明顯高于GD組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(90% vs. 11%，P＜0.05)。詳見(jiàn)表1。

圖1 頸部Ⅱ區(qū)腫大淋巴結(jié)超聲聲像圖表現(xiàn)

圖2 頸部Ⅵ區(qū)腫大淋巴結(jié)超聲聲像圖表現(xiàn)

圖3 頸部Ⅵ區(qū)腫大淋巴結(jié)彩色多普勒血流顯像

表1 GD組與HT組頸部各區(qū)淋巴結(jié)檢出數(shù)量比較(n)

3 討 論

HT和GD均為常見(jiàn)的彌漫性甲狀腺疾病，又同為器官特異性自身免疫性疾病。兩者均發(fā)病緩慢，女性好發(fā)，高發(fā)年齡在30～50歲。臨床診斷主要依靠觸診和實(shí)驗(yàn)室檢査，特異性較差。二維超聲均顯示甲狀腺體積明顯增大、回聲減低、血流豐富等。兩者表現(xiàn)諸多相似，鑒別困難[2]。HT甲狀腺功能亢進(jìn)的發(fā)生呈一過(guò)性和典型的自限性，由于腺體組織不斷被破壞，甲狀腺激素產(chǎn)生減少，或促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)阻斷性抗體的影響，最終將出現(xiàn)甲狀腺功能減退。HT甲狀腺功能亢進(jìn)狀態(tài)如果誤診為原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)，就會(huì)導(dǎo)致處理不當(dāng)，如減少碘的攝入、應(yīng)用治療甲狀腺功能亢進(jìn)的藥物，這將使HT患者從甲狀腺功能亢進(jìn)狀態(tài)迅速轉(zhuǎn)入甲狀腺功能減低狀態(tài)，因此臨床應(yīng)仔細(xì)甄別GD與HT的甲狀腺功能亢進(jìn)期[3]。

HT和GD超聲均顯示甲狀腺體積明顯增大，HT以峽部增厚為主，GD以?xún)蓚?cè)葉前后徑增大為主。而劉榮桂等[4]研究認(rèn)為GD和HT患者甲狀腺體積較正常對(duì)照組增大(P＜0.01)，但兩組甲狀腺前后徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

HT發(fā)生的病理基礎(chǔ)是以廣泛淋巴細(xì)胞或漿細(xì)胞浸潤(rùn)，形成淋巴濾泡為主要特征，甲狀腺內(nèi)上皮細(xì)胞增生及間質(zhì)內(nèi)不同程度結(jié)締組織浸潤(rùn)和纖維組織增生，逐漸形成網(wǎng)格樣結(jié)構(gòu)。隨增生程度不同，會(huì)形成粗細(xì)不均的纖維間隔。二維超聲表現(xiàn)為甲狀腺腺體內(nèi)網(wǎng)格樣、纖維條索樣高回聲。王艷濱等[5]認(rèn)為這一特征唯HT特有，有助于診斷及鑒別診斷。但網(wǎng)格狀高回聲多發(fā)生于HT甲狀腺功能減低期，在HT甲狀腺功能亢進(jìn)期發(fā)生率較低(18.2%)[6]，故HT甲狀腺功能亢進(jìn)期與GD較難鑒別。

很多學(xué)者認(rèn)為在彩色多普勒超聲檢查中，甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)布滿(mǎn)彩色血流信號(hào)，呈大片融合五彩鑲嵌狀(包括“火海征”)是GD的特征。但王艷濱等[5]研究顯示HT組也有20.8%的患者甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)血流信號(hào)呈“火海征”。故當(dāng)甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)血流信號(hào)較正常增加時(shí)，也不可輕易診斷為GD。

有學(xué)者報(bào)道GD患者甲狀腺中動(dòng)脈峰值血流速度常超過(guò)150 cm/s，HT患者通常不超過(guò)65 cm/s。但劉榮桂等[4]研究顯示GD與HT患者甲狀腺中動(dòng)脈峰值流速有交叉，且血流速度在一定程度上受血管走行、多普勒角度調(diào)節(jié)及某些基礎(chǔ)疾病等因素的影響[7]。

總之，在HT與GD的鑒別診斷中，甲狀腺的大小、回聲、血流、多普勒流速曲線(xiàn)等無(wú)論哪一個(gè)指標(biāo)都無(wú)法達(dá)到較高的敏感度和特異度，需更多的鑒別指標(biāo)以提高診斷準(zhǔn)確率。

臨床工作中超聲醫(yī)師發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)有結(jié)節(jié)時(shí)，通常會(huì)注重頸部血管鞘旁淋巴結(jié)的掃查，而對(duì)于甲狀腺內(nèi)無(wú)結(jié)節(jié)者通常不會(huì)重視頸部淋巴結(jié)的掃查。本研究發(fā)現(xiàn)，HT組頸部Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)的發(fā)現(xiàn)率明顯高于GD組，可能由于HT存在大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，極易影響甲狀腺淋巴回流的第一站淋巴結(jié)，如喉前、咽前、氣管前、氣管旁及頸內(nèi)靜脈周?chē)牧馨徒Y(jié)[3]。由于第一站淋巴結(jié)均位于Ⅵ區(qū)內(nèi)，所以該區(qū)是HT伴發(fā)腫大淋巴結(jié)的主要分布區(qū)域[8]。HT組與GD組Ⅱ區(qū)的淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)率均較高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與Ⅱ區(qū)不是甲狀腺的淋巴引流區(qū)有關(guān)。Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)主要收集面部、腮腺、頜下腺、頦下、咽后淋巴結(jié)，其普遍增大可能與口腔反復(fù)炎癥刺激引起的反應(yīng)性增生有關(guān)［9］。

綜上所述，頸部Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)的發(fā)現(xiàn)可增加醫(yī)師對(duì)HT的診斷信心，為GD與HT，尤其為甲狀腺功能亢進(jìn)期HT的鑒別診斷提供了更多指標(biāo)，為臨床治療提供了依據(jù)，避免了必要的過(guò)度用藥。

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The value of cervical lymph node ultrasound in differential diagnosis of Graves's disease and Hashimoto's thyroiditis

FANG Jianqiang, CHENG Lili, LI Weizhi (Department of Ultrasound, Xianyang Central Hospital, Xianyang 712000, Shaanxi Province, China)

FANG Jianqiang E-mail: photofly@sina.com

Objective:To evaluate the value of cervical lymph node ultrasound in differential diagnosis of Hashimoto’s thyroiditis (HT) and Graves disease (GD).Methods:One hundred GD cases and 150 HT cases were enrolled in the study. All cases were performed ultrasound examination. The detection rate of cervical lymph nodes was compared between the two groups.Results:The cervical lymph nodes in zones Ⅰ, Ⅲ, Ⅳ and Ⅴ of neck were occasionally enlarged in GD and HT groups without significant difference (P＞0.05). The lymph nodes in zone Ⅱ of neck were often found in both two groups without significant difference (P＞0.05). The detection rate of lymph nodes in zone Ⅵ in HT group was significantly higher than that in GD group (90% vs. 11%, P＜0.05).Conclusion:There is a significant difference in the detection rate of cervical lymph nodes in zone Ⅵ of neck between GD and HT cases. It is of important value in differential diagnosis of GD and HT, especially for HT hyperthyroidism.

Ultrasonography; Hashimoto’s thyroiditis; Graves's disease; Cervical lymph node

R445.1

A

1008-617X(2015)04-0267-04

2015-11-30）

方建強(qiáng) E-mail：photofly@sina.com