腦卒中超早期康復護理進展

盧丹丹

摘 要：腦卒中早期有效的康復護理干預可以明顯減輕患者的肢體運動障礙程度，提高患者的生活自理能力。本文綜述了國內(nèi)外腦卒中超早期康復護理的現(xiàn)狀。

關鍵詞：腦卒中；超早期康復；綜述

背景：腦卒中后最常見的后遺癥是肢體功能障礙，大多數(shù)患者的殘疾狀態(tài)是缺乏早期有效的康復護理引起的，鍛煉方法的不正確會引起肌肉萎縮、關節(jié)畸形、攣縮等。由于我國的康復醫(yī)學起步較晚，公共醫(yī)療保健體系不完善，有些患者由于經(jīng)濟原因到康復機構就診的意識不強，且大多數(shù)腦卒中患者對康復護理知識了解缺乏，自理意識不強，因此有必要對患者早期進行有針對性的康復護理干預。

目前，腦卒中后早期康復的理念已經(jīng)越來越得到了專家的認可，關于康復開始要“盡早”的建議也已經(jīng)成為臨床上普遍接受的指導原則。但由于腦卒中多發(fā)生于中老年人，患者通常還有其他的合并癥（如高血壓、糖尿病等），適宜的康復護理干預的時機和程度就顯得尤為重要。通過仔細查閱資料發(fā)現(xiàn)，關于腦卒中超早期康復護理干預的研究文獻較少，關于超早期的界定也各不相同，很少有明確的關于康復的最佳時間和證據(jù)來指導我們的實踐工作。關于腦卒中后肢體功能障礙的患者康復護理開始的時間選擇上，一直沒有一個一致認同的看法，關于超早期康復對腦卒中后的功能改善效果也還沒有得到充分的認可。超早期康復現(xiàn)在似乎是急性腦卒中治療中的一個“爭論點”[1]。當舊的觀點受到新思想挑戰(zhàn)的時候，我們在付諸于實踐之前往往需要大量高水平的證據(jù)，衡量一個新方法的利弊顯然是很重要的，本文綜述了腦卒中超早期康復護理的現(xiàn)狀。

一、國外超早期康復現(xiàn)狀

早期的康復鍛煉可以改變腦部受損區(qū)域中某些蛋白的基因表達，促進新生突觸連接側支的形成，激發(fā)處于潛伏狀態(tài)下的突觸形成新的神經(jīng)通路，增強對大腦皮質的代償作用，進而促進運動功能的恢復。Craig[2]通過對澳大利亞和英國的兩項關于超早期康復的試驗進行Meta分析，認為與對照組（平均發(fā)病31小時開始康復）相比，超早期康復組（平均發(fā)病21小時開始）在三個月后的獨立自理能力得到了明顯提高，但是結果的推廣受到了樣本量的限制，仍需要大規(guī)模的臨床試驗來。澳大利亞的Bernhardt[3]把超早期干預定義為腦卒開始后的24小時內(nèi)，強調(diào)活動是重點，用盲法試驗將發(fā)病在24小時內(nèi)的71例腦卒中患者隨機分為對照護理（首次活動開始時間30.8小時）和超早期康復護理（首次活動開始時間18.1小時），干預持續(xù)到患者出院或14天，將三個月后患者的死亡數(shù)和不利事件（包括早期的神經(jīng)系統(tǒng)下降或惡化）作為安全性的指標，干預的同時監(jiān)測生命指標和干預后患者的疲勞度，結果認為腦卒中后24小時內(nèi)的康復鍛煉是安全可行的，能有效提高患者的生活質量且不會增加3個月內(nèi)的死亡率；同時也發(fā)現(xiàn)了超早期的鍛煉可能會降低醫(yī)療費用，加速獨立行走的恢復，且12個月后超早期組的生活質量評分比對照組高。這都表明卒中后盡早開始康復訓練并且堅持到出院前可以明顯降低患者的殘疾程度，對患者的生理和心理有著重要的作用，提高了遠期的生活質量，同時可以減輕家屬的負擔。

關于腦卒中后康復訓練強度的研究一直都有。在確?；颊甙踩缘那疤嵯拢欢ǔ潭壬显黾涌祻陀柧毜膹姸瓤梢蕴岣哂柧毿Ч?。鑒于每個患者體力和耐力上的個體差異，訓練強度也因人而異。

二、國內(nèi)超早期康復現(xiàn)狀

康復護理鍛煉是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能重建的關鍵。國內(nèi)也有關于超早期康復護理的經(jīng)驗主張腦卒中患者生命體征平穩(wěn)后即可進行康復護理，入院后應采取功能位，鼓勵患者從被動運動向主動運動轉變，充分發(fā)揮患者的主觀能動性。康復應從入院當天開始，康復開始的越早，則肢體的功能恢復就越好[4]?？祻瓦^程中采取的抗痙攣體位、變化體位和肢體活動等對血壓不會有明顯影響，早期的康復護理鍛煉不僅不會加速卒中的發(fā)展，還能促進患肢的恢復，發(fā)病之后即可開始康復 。宋成忠等[5]急性腦梗死患者進行了分組觀察，超早期組（生命體征穩(wěn)定后12小時）、早期組（生命體征穩(wěn)定后24小時）和晚期組（2～4周開始康復），在入院時和康復訓練1個月和3個月后分別進行ADL和焦慮抑郁測量，發(fā)現(xiàn)超早期康復鍛煉對腦梗死患者的日常生活活動能力和焦慮抑郁狀態(tài)的改善都有著積極的作用。王愛民[6]等通過對重癥腦卒中患者在入院當天進行康復訓練，持續(xù)4個月后評估康復效果，入院24小時內(nèi)進行適度的超早期康復訓練有利于提高患者的肢體功能和日常生活活動能力，減少住院費用，安全可行。但李紅玲等[7]認為疾病2周內(nèi)活動，尤其是坐位活動可能會使病情加重，因為會引起血壓的波動。目前比較權威的關于卒中后開始康復的時間WHO的推薦的康復時間為生命體征平穩(wěn)且神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進展后的48小時。

三、結語

因為各個醫(yī)院的環(huán)境設置、干預措施、生活質量測量工具和隨訪的時間點的不同，很難對不同研究之間進行比較。因此，并沒有足夠有力的證據(jù)證明超早期康復鍛煉對腦卒中后生活質量的有效性，關于腦卒中后超早期康復和延遲鍛煉仍處于爭論之中，需要進行更加精密的研究設計、更大規(guī)模的臨床試驗才能得出結果來彌補這些不足。

參考文獻：

[1] Brethour MK， Nystrom KV， Broughton S， et al. Controversies in acute stroke treatment[J]. AACN Adv Crit Care， 2012， 23 （2）： 158-172； quiz 173-154.

[2] Craig LE， Bernhardt J， Langhorne P， et al. Early mobilization after stroke： an example of an individual patient data meta-analysis of a complex intervention[J]. Stroke， 2010， 41 （11）： 2632-2636.

[3] Bernhardt J， Dewey H， Thrift A， et al. A very early rehabilitation trial for stroke （AVERT） phase II safety and feasibility[J]. Stroke， 2008， 39 （2）： 390-396.

[4] 寇毅. 康復訓練對缺血性腦卒中偏癱患者運動功能恢復的影響[J]. 護理實踐與研究， 2011， 08 （18）.

[5] 宋成忠， 崔愛慶， 李義召， et al. 超早期康復訓練對急性腦梗死患者心身功能恢復的作用[J]. 中國臨床康復， 2003， 7 （7）： 1.

[6] 王愛民， 譚紅， 王雪芳. 重癥腦卒中患者超早期神經(jīng)康復與預后[J]. 中國臨床康復， 2005， 9 （21）： 2.

[7] 李紅玲， 郭力， 宋蘭欣， et al. 老年腦卒中偏癱早期康復療效觀察[J]. 中國康復醫(yī)學雜志， 1999， 14 （5）： 3.