淺談醫(yī)學(xué)生教育教學(xué)方法改革

周袁申 李婷 郭力恒

[摘 要]醫(yī)學(xué)院校教學(xué)方法的改革需要大量的人力、物力，PBL教學(xué)模式的啟用與實(shí)施更需要教育資源的投入和轉(zhuǎn)變觀念，培養(yǎng)具有創(chuàng)造力的醫(yī)學(xué)生。LBL教學(xué)模式是以教師講課為中心，采取灌輸教學(xué)的方法。PBL教學(xué)模式則強(qiáng)調(diào)以學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，強(qiáng)調(diào)應(yīng)該如何去解決問題，其教學(xué)的設(shè)計(jì)上具有真實(shí)性、實(shí)戰(zhàn)性，通過自主探究和合作去解決問題，從而學(xué)習(xí)問題背后的醫(yī)學(xué)知識(shí)，培養(yǎng)解決問題技能和自主學(xué)習(xí)能力，使其以后更快適應(yīng)臨床實(shí)踐。大家都應(yīng)該積極參與PBL教學(xué)，這樣醫(yī)學(xué)生教學(xué)方法的改革才能取得實(shí)效。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)學(xué)生 教育教學(xué) PBL教學(xué)提式

[中圖分類號(hào)] G642.0[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 2095-3437（2015）01-0163-03

什么是教學(xué)方法？對(duì)于醫(yī)學(xué)生來說教學(xué)方法又應(yīng)該如何？教學(xué)方法其實(shí)就是不管是教師還是學(xué)生，為了共同的教學(xué)目標(biāo)，而去完成共同的教學(xué)任務(wù)，在這個(gè)教學(xué)的過程中運(yùn)用不同的方式與手段的總稱。不同的教學(xué)方法按照一定的規(guī)則或標(biāo)準(zhǔn)，可以將其歸屬為一個(gè)有內(nèi)在聯(lián)系的體系。[1]對(duì)于醫(yī)學(xué)生教育來說，傳統(tǒng)的教學(xué)方法仍然占有重要地位，課堂教學(xué)仍然占有相當(dāng)?shù)谋戎?，這樣醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)確實(shí)缺少個(gè)性化發(fā)展。如何改善醫(yī)學(xué)生教育是切切實(shí)實(shí)擺在教師面前的重要問題。

醫(yī)學(xué)生的教學(xué)往往最有代表性的模式就是傳授—接受模式以及問題—發(fā)現(xiàn)模式。[2]其中常用的方法包括講授法、討論法、直觀演示法、練習(xí)法、讀書指導(dǎo)法、任務(wù)驅(qū)動(dòng)法、參觀教學(xué)法、現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)法、自主學(xué)習(xí)法等。[3]與教學(xué)相關(guān)，臨床教學(xué)也是我們現(xiàn)代教育中的一大部分。臨床教學(xué)包括了理論教學(xué)及臨床實(shí)踐訓(xùn)練，是將基礎(chǔ)理論和臨床理論運(yùn)用于解決臨床實(shí)際問題的過程，其實(shí)也是培養(yǎng)學(xué)生的基本技能以及實(shí)際操作能力的過程，臨床教學(xué)質(zhì)量的優(yōu)劣直接關(guān)系到一所醫(yī)學(xué)院校能否為社會(huì)輸送出合格的醫(yī)護(hù)人員。但是目前存在的醫(yī)療教育問題十分嚴(yán)峻，醫(yī)學(xué)生不斷的擴(kuò)招，學(xué)生的層次發(fā)生不斷的變化，本科畢業(yè)就上崗，而在國(guó)外要培養(yǎng)一名合格的醫(yī)學(xué)生是要在普通本科讀完的基礎(chǔ)上再進(jìn)行深入的學(xué)習(xí);其次就是目前的社會(huì)、醫(yī)療和教育體制的改革導(dǎo)致就業(yè)問題難以解決;而隨著有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師逐漸退休，師資力量的短缺，還有復(fù)雜的醫(yī)患關(guān)系，學(xué)生培養(yǎng)課時(shí)不足等因素直接導(dǎo)致醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)質(zhì)量差強(qiáng)人意。[4]

目前來說，醫(yī)學(xué)的專業(yè)教學(xué)改革目的就是要培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師，不單單是傳授書本上的知識(shí)，而且還要進(jìn)行技能和素質(zhì)培養(yǎng)，同時(shí)去強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生職業(yè)素質(zhì)的培訓(xùn)和自主學(xué)習(xí)更新知識(shí)能力的培養(yǎng)，值得進(jìn)一步探究。各大醫(yī)學(xué)院校在部分的內(nèi)科學(xué)及外科學(xué)等課程中，逐漸開始實(shí)施PBL教學(xué)方法，不但能夠激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，還可以增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)的意識(shí)和團(tuán)隊(duì)的精神，最終培養(yǎng)解決分析問題的能力，收到顯著的效果。因此說，醫(yī)學(xué)生的教育不應(yīng)該只是記憶大量知識(shí)，而是應(yīng)該掌握好學(xué)習(xí)方法，因?yàn)樽鳛榻K身學(xué)習(xí)理念中很重要的一點(diǎn)就是學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)。教學(xué)方法的改革，其目的就是要強(qiáng)化教學(xué)各個(gè)環(huán)節(jié)而不是削弱它，除了為教學(xué)內(nèi)容服務(wù)外，還應(yīng)該在思維方式的培養(yǎng)上具有其重要的獨(dú)立價(jià)值。[5] [6]

以問題為學(xué)習(xí)基礎(chǔ)（Problem-Based Learning，PBL）的教學(xué)模式[7]，是和以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Lecture Based Leaning，LBL）模式相對(duì)而言的，兩者在教學(xué)設(shè)計(jì)理念、實(shí)施的方式以及教學(xué)績(jī)效評(píng)估方面均有著明顯區(qū)別。LBL教學(xué)模式是以教師講課為中心，采取灌輸教學(xué)的方法。而PBL教學(xué)模式則強(qiáng)調(diào)以學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，強(qiáng)調(diào)應(yīng)該如何去解決問題，其教學(xué)的設(shè)計(jì)上具有真實(shí)性、實(shí)戰(zhàn)性，通過自主探究和合作去解決問題，從而學(xué)習(xí)問題背后的醫(yī)學(xué)知識(shí)，培養(yǎng)解決問題技能和自主學(xué)習(xí)能力。[8]

一、醫(yī)學(xué)生PBL教學(xué)模式的基本要素

1.設(shè)立問題很重要，因?yàn)閱栴}是學(xué)習(xí)的起點(diǎn)，所有的學(xué)習(xí)內(nèi)容是圍繞所設(shè)立的問題架構(gòu)出來的;

2.問題的設(shè)置應(yīng)該和臨床醫(yī)學(xué)生未來可能面對(duì)或遭遇的現(xiàn)實(shí)狀況相對(duì)應(yīng)，并沒有一個(gè)固定解決問題的方法和過程;

3.學(xué)生擔(dān)負(fù)起學(xué)習(xí)的責(zé)任，把以老師為中心轉(zhuǎn)變成以學(xué)生為中心;

4.強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)合作精神和自主學(xué)習(xí)能力，講述法的教學(xué)方式不能作為主要學(xué)習(xí)方式;

5.教師的角色是作為知識(shí)建構(gòu)的學(xué)科專家、信息的咨詢者;

6.當(dāng)完成一個(gè)問題或完成一個(gè)課程單元時(shí)，積極進(jìn)行自我評(píng)價(jià)和小組評(píng)價(jià)。

二、PBL的教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)教育過程中的實(shí)施方式

PBL教學(xué)法是跨學(xué)科的學(xué)習(xí)教學(xué)方式，改變了傳統(tǒng)的教學(xué)方法，讓獨(dú)立的知識(shí)點(diǎn)化作整體的知識(shí)鏈，進(jìn)一步突出“以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為引導(dǎo)”的教學(xué)理念。[9]目前國(guó)內(nèi)外許多醫(yī)學(xué)院校實(shí)施PBL教學(xué)時(shí)各有所異，但其中心內(nèi)容相差不大，一般分為提出問題、建立假設(shè)、收集資料、論證方案、歸納總結(jié)等步驟。

1.組成教師指導(dǎo)和學(xué)生學(xué)習(xí)小組，根據(jù)臨床場(chǎng)景提出問題、建立假設(shè)

由多學(xué)科的臨床和專業(yè)的人員組成問題設(shè)計(jì)小組，設(shè)立問題，建立好完善的學(xué)習(xí)模塊[10] [11]，如消化道出血和休克、心肺功能衰竭以及心腦血管疾病等，設(shè)立對(duì)某一病例的PBL手冊(cè)，提供給教師、學(xué)生、模擬病人，讓他們組成真實(shí)或虛擬的場(chǎng)景，在公開討論課上，圍繞相應(yīng)的問題進(jìn)行討論。

2.查找資料，探索問題

每一個(gè)單元學(xué)習(xí)結(jié)束后，可以安排一至數(shù)天間歇，在這段時(shí)間內(nèi)學(xué)生可通過教材、軟件、參考資料、圖書館等學(xué)習(xí)媒體對(duì)此病例的發(fā)病情況、病理生理、解剖、診斷、治療等方面的問題查找資料，尋求答案。

3.討論并提出新的問題，得出報(bào)告結(jié)果

每一次的討論都會(huì)有相應(yīng)的主題，首先會(huì)針對(duì)患者各種輔助檢查結(jié)果提出問題，由學(xué)生對(duì)某一癥狀或體征進(jìn)行發(fā)病機(jī)制分析，接下來會(huì)針對(duì)患者的治療療效以及出院后的康復(fù)治療進(jìn)行分析，另外還要對(duì)醫(yī)生的關(guān)懷職責(zé)進(jìn)行討論，由學(xué)生將這些信息和之前有用的信息進(jìn)行整合，形成一個(gè)完整的知識(shí)框架。

4.歸納總結(jié)，進(jìn)行反思

教師將每小組學(xué)生多次的討論結(jié)果進(jìn)行匯總，指出問題，提出意見，歸納得出正確結(jié)論。此外，小組成員不僅需要反思自己在案例學(xué)習(xí)中的學(xué)習(xí)態(tài)度、效率，而且要思考改進(jìn)的方法和提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作效率的途徑，使小組在接下去的案例學(xué)習(xí)中發(fā)揮更大的效能。作為教師，也要思考怎樣為學(xué)生創(chuàng)造一個(gè)更加良好的學(xué)習(xí)環(huán)境和學(xué)習(xí)氣氛，幫助學(xué)生更快地適應(yīng)新的學(xué)習(xí)環(huán)境和PBL的教學(xué)模式。

至此，一個(gè)核心專題的學(xué)習(xí)方告一段落。概括起來說，PBL教學(xué)模式即是學(xué)生在老師的引導(dǎo)下，圍繞每一個(gè)教學(xué)模塊中包含的核心知識(shí)或問題展開主動(dòng)學(xué)習(xí)，經(jīng)過提出問題、建立假設(shè)、自學(xué)解疑、論證假設(shè)獲取醫(yī)學(xué)知識(shí)的邏輯過程。[10]

三、PBL教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)教育上的優(yōu)點(diǎn)

目前PBL的教學(xué)模式在培養(yǎng)創(chuàng)造型的醫(yī)學(xué)人才過程中，會(huì)有著傳統(tǒng)教學(xué)法無(wú)可比擬的優(yōu)點(diǎn)。[12]具體表現(xiàn)如下：

1.提高學(xué)生的創(chuàng)造力和自學(xué)能力

PBL教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)以學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，通過學(xué)習(xí)者的自主探究來解決問題。在這個(gè)學(xué)習(xí)探究的過程中，老師所起的作用僅僅是引導(dǎo)，學(xué)生才是問題與知識(shí)的發(fā)現(xiàn)者，這能夠使醫(yī)學(xué)生及早樹立自學(xué)意識(shí)，在遇到疑問時(shí)能主動(dòng)地問“為什么”，并自覺地通過各種途徑查找合理的答案，打破傳統(tǒng)的照本宣讀、被動(dòng)接受的學(xué)習(xí)模式，可以增強(qiáng)了學(xué)生的自主性和創(chuàng)造力。

2.可以更好的培養(yǎng)學(xué)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力和解決問題的能力

PBL教學(xué)模式下的醫(yī)學(xué)生大多具有較強(qiáng)的自主獲取知識(shí)的能力，學(xué)生通過自己發(fā)現(xiàn)問題，自行查閱資料，和老師與同學(xué)進(jìn)行討論，這種知識(shí)體驗(yàn)的獲取過程更加能夠加深學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解及應(yīng)用，使學(xué)生的各項(xiàng)綜合素質(zhì)都能得到有效的提高。

3.有利于學(xué)生醫(yī)學(xué)知識(shí)的整合運(yùn)用，培養(yǎng)臨床思維

PBL教學(xué)使醫(yī)學(xué)生在學(xué)生時(shí)代就面對(duì)具體的臨床問題。一個(gè)真實(shí)的病例能夠包含各基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的知識(shí)點(diǎn)，使醫(yī)學(xué)生能夠培養(yǎng)以病例的診治為中心的發(fā)散思維和橫向思維，逐步具備成為一名合格醫(yī)生所要求具有的比較全面貫通的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床思維的素質(zhì)。

總之，PBL教學(xué)法使學(xué)生的學(xué)習(xí)與思維方式得到明顯發(fā)散與提高，更加有利于培養(yǎng)創(chuàng)造型和開拓型醫(yī)學(xué)人才。[13]

四、PBL教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀

根據(jù)國(guó)內(nèi)外各院校實(shí)施PBL的經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為，中國(guó)式PBL教學(xué)的改革存在以下幾點(diǎn)問題：

1.師資不足

PBL是一種導(dǎo)師制的教學(xué)小組形式，如果一個(gè)班級(jí)（30-40多人組成）被拆分為幾個(gè)小組，對(duì)于教師的需求數(shù)量顯然明顯升高。此外，PBL教學(xué)對(duì)教師的素質(zhì)和能力要求也較高。[14]教師不僅需要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)教學(xué)觀念，樹立正確的PBL理念，掌握PBL教學(xué)思路和實(shí)施方式，還必須了解PBL實(shí)踐過程遇到的問題及其對(duì)策等。因此，教師的素質(zhì)和能力，決定了PBL教學(xué)的效果。

2.教學(xué)條件不足

PBL教學(xué)對(duì)場(chǎng)地、圖書、網(wǎng)絡(luò)等教學(xué)設(shè)施有較高的要求，因?yàn)槿狈ψ銐虻男畔?，所以必須擴(kuò)大圖書館藏書量，添置必要實(shí)驗(yàn)設(shè)備、教學(xué)儀器及電子工具等，才能滿足學(xué)生擁有足夠信息來源的需求。但是教學(xué)資源的匱乏不單單是PBL教學(xué)的缺陷，也是傳統(tǒng)教育模式的缺陷。

3.現(xiàn)成的PBL教材缺乏

由于PBL目前仍處于試行階段，還沒有一部適合其教學(xué)使用的教材。特別是醫(yī)學(xué)院校，目前的傳統(tǒng)教材是不符合PBL的教學(xué)模式和要求的，因此，如何重新編寫教材成為推廣PBL醫(yī)學(xué)教學(xué)的關(guān)鍵問題。

4.學(xué)生自主學(xué)習(xí)條件的欠缺

我國(guó)的醫(yī)學(xué)生基本上是從高中畢業(yè)后直接考入醫(yī)學(xué)院校，學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力并未得到很好的開發(fā)，如果讓學(xué)生們突然接受PBL教學(xué)，會(huì)使不少學(xué)生覺得無(wú)所適從。因此，如何轉(zhuǎn)變學(xué)生的思想，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)、搜索信息、整合判斷、表達(dá)交流、團(tuán)隊(duì)協(xié)作等能力，也是PBL教學(xué)的方向之一。

五、關(guān)于PBL教學(xué)的幾點(diǎn)考慮

PBL是一種新的教學(xué)模式，如果要求所有的老師、學(xué)生在中國(guó)傳統(tǒng)教育體制下，馬上認(rèn)識(shí)、接受，甚至實(shí)踐，并不是一壺茶的時(shí)間可以完成的。雖然在國(guó)內(nèi)有醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)開展試驗(yàn)性PBL教學(xué)，但尚未普及。因此，我們的醫(yī)學(xué)生的PBL教學(xué)模式改革可以從以下幾方面進(jìn)行。

1.應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)學(xué)院校的教師對(duì)PBL教學(xué)模式的學(xué)習(xí)

教師傳業(yè)授道必須獲取更多關(guān)于PBL教學(xué)的方法，國(guó)內(nèi)外關(guān)于PBL教學(xué)的文獻(xiàn)閱讀、總結(jié)，逐步使教師從觀念上認(rèn)識(shí)、了解、接受、體會(huì)，從而形成PBL教學(xué)思維。我們根據(jù)醫(yī)學(xué)生上課的特點(diǎn)，把內(nèi)科的PBL教學(xué)按照醫(yī)學(xué)系統(tǒng)進(jìn)行分類，對(duì)不同?？频慕處熯M(jìn)行單獨(dú)培訓(xùn)和PBL學(xué)習(xí)選修課，以盡快讓相關(guān)?？平處煾涌焖偈煜BL教程。

2.臨床PBL教學(xué)是進(jìn)行PBL教學(xué)的突破口

因?yàn)榕R床所遇到的問題和書本上的知識(shí)并不完全吻合，這種情況下，應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況所提出的問題，圍繞問題去組織PBL模式的課程，如組織一次課對(duì)臨床真實(shí)病例進(jìn)行討論，踐行PBL學(xué)習(xí)的思想，以便啟發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力。

3.不能對(duì)醫(yī)學(xué)生過于強(qiáng)調(diào)參與PBL教學(xué)模式

由于醫(yī)學(xué)是一個(gè)需要大量時(shí)間和實(shí)踐證明的學(xué)習(xí)過程，對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)中需要牢固掌握的理論，如僅僅通過PBL教學(xué)難以使所有的學(xué)生都充分掌握，而且PBL教學(xué)對(duì)學(xué)生的要求也十分高，學(xué)生免不了會(huì)產(chǎn)生壓力，強(qiáng)制實(shí)施PBL教學(xué)會(huì)引起消極的反應(yīng)。

醫(yī)學(xué)院校教學(xué)方法的改革需要大量的人力、物力，PBL教學(xué)模式的啟用與實(shí)施更需要教育資源的投入和轉(zhuǎn)變觀念。教學(xué)不能再是填鴨子式教育，應(yīng)啟發(fā)學(xué)生思維，培養(yǎng)具有創(chuàng)造力的醫(yī)學(xué)生。為了讓學(xué)生以后更快適應(yīng)臨床實(shí)踐，大家都應(yīng)該積極參與PBL教學(xué)，這樣醫(yī)學(xué)生教學(xué)方法的改革才能取得實(shí)效。

[ 注 釋 ]

[1] 涂煥應(yīng)，姚金玉.關(guān)于教學(xué)方法定義的再思考[J].周末文匯學(xué)術(shù)導(dǎo)刊，2006（2）：120-121.

[2] 李尚明.教學(xué)模式的分類研究[J].陜西理工學(xué)院學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2007（3）：73-77.

[3] 鄧軍，李菊英，謝自芳.淺論現(xiàn)代大學(xué)教學(xué)方法[J].大學(xué)教育科學(xué)，2007（1）：68-70.

[4] 郭蓮，徐躍，賴登祥，等.關(guān)于提高臨床教學(xué)質(zhì)量的探討[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012（20）：1674-1675.

[5] 鐘志賢.大學(xué)教學(xué)模式改革的十大走向[J].中國(guó)高教研究，2007（1）：88-91.

[6] 鐘志賢.教學(xué)設(shè)計(jì)視域：大學(xué)教學(xué)模式的局限與走向[J].開放教育研究，2007（2）：34-45.

[7] 李昆太，程新.制藥工程專業(yè)遞進(jìn)式實(shí)踐教學(xué)體系的構(gòu)建與探究[J].大學(xué)教學(xué)，2013（1）：116.

[8] 陳春燕，郭曉奎.傳統(tǒng)教學(xué)法與PBL結(jié)合在醫(yī)學(xué)微生物學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].微生物學(xué)通報(bào)，2008（9）：1494-1496.

[9] 陳娜嬌，俞方，夏強(qiáng).PBL教學(xué)特點(diǎn)及其在我國(guó)的應(yīng)用與展望[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2009（11）：93-94.

[10] ?王婷，于淼，劉琳琳，等.醫(yī)學(xué)教育PBL教學(xué)實(shí)施方式的探討[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2007（12）：1-2.

[11] ?汪青，錢睿哲，魯映青.學(xué)科整合型PBL課程的構(gòu)建與實(shí)施[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2008（5）：2-3.

[12] ?李曉靜.淺談PBL教學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)[J].中國(guó)醫(yī)療前沿，2009（23）：114-115.

[13] ?牛麗紅，南克勉，王增田，等.解讀PBL中的師生角色[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2006（7）：27-28.

[14] ?唐亞平，劉燕平，楊宏寶.當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育中PBL教學(xué)法的不足與對(duì)策[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2008（5）：1096-1097.

[責(zé)任編輯：鐘 嵐]