把握手術(shù)時機(jī)，打破“人生最后一次骨折”魔咒

趙非一

孫玉強(qiáng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬市第六人民醫(yī)院創(chuàng)傷外科副主任、主任醫(yī)師、教授。兼任中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷分會全國青年委員、上海創(chuàng)傷分會委員兼秘書，上海創(chuàng)傷學(xué)會創(chuàng)傷骨科學(xué)組組長。他是國際內(nèi)固定協(xié)會（AO）第一位被派往美國哈佛大學(xué)附屬麻省總院的學(xué)者，擅長對骨盆和髖白骨折的手術(shù)治療，尤其是復(fù)合型髖白骨折的手術(shù)優(yōu)良率近90%，比國外的報道高出10～20個百分點。

俗語說“七十不留宿，八十不留飯”，意思是，人上了歲數(shù)之后，身體的各個器官功能逐漸下降，出門在外特別容易發(fā)生意外。常見的突發(fā)意外事件多為心腦血管方面的疾病，但也有相當(dāng)一部分是因跌倒而致的骨折。對于骨折，大家了解得比較多的是四肢、肋骨、脊柱等部位的骨折，而對于骨盆與髖臼部位的骨折知之甚少，也不夠重視。據(jù)研究顯示，老年人骨盆骨折后，致殘率和致死率較高，部分老年人在發(fā)生髖骨骨折后，健康狀況急轉(zhuǎn)直下，只能長期臥床，甚至在一年內(nèi)出現(xiàn)死亡，所以髖部骨折亦常被稱為“人生最后一次骨折”。那么，我們該如何打破這一魔咒呢？讓我們一起聽聽上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬市第六人民醫(yī)院創(chuàng)傷外科主任醫(yī)師孫玉強(qiáng)教授的介紹。

骨盆結(jié)構(gòu)復(fù)雜，修復(fù)難度大

骨盆是由左右髖骨和骶、尾骨以及穿梭其間的韌帶所連接構(gòu)成，而髖骨則是由骼骨、坐骨及恥骨聯(lián)合組成的不規(guī)則骨骼。構(gòu)成骨盆的骨骼大多凹凸不平、歪歪扭扭，不像其他骨骼的形狀那么簡單、齊整；而且骨盆與髖臼的解剖位置較深，周圍又有諸多重要的神經(jīng)、血管包繞和進(jìn)出，所以導(dǎo)致手術(shù)時的可視性差；再加上一些醫(yī)生對骨盆損傷的手術(shù)經(jīng)驗相對不足……最終使得骨盆創(chuàng)傷“雪上加霜”，治療難度大。

孫玉強(qiáng)教授指出，由于骨盆與髖臼骨折多為高能量創(chuàng)傷（就是外力比較大的情況下引起的創(chuàng)傷）引起，所以也常常和其他部位的創(chuàng)傷同時發(fā)生，比如內(nèi)臟損傷、膀胱泌尿道損傷，這些都給救治和修復(fù)增加了難度。因此，在治療時，也就需要綜合考慮多種因素再進(jìn)一步?jīng)Q定最佳手術(shù)方案。所以，業(yè)內(nèi)還有這樣一個說法：骨盆與髖臼骨折的手術(shù)治療，是體現(xiàn)一位創(chuàng)傷骨科醫(yī)生手術(shù)技術(shù)水平高低的標(biāo)準(zhǔn)。

把握正確手術(shù)時機(jī)，降低病殘率

在人們的普遍認(rèn)識中，一旦骨折最好馬上進(jìn)行手術(shù)。但是孫玉強(qiáng)教授卻告訴我們，骨折后的手術(shù)應(yīng)該選擇恰當(dāng)?shù)臅r機(jī)，有時候并不是越早越好。比如，骨盆骨折的治療重點在于急診搶救，搶救成功后，盡早手術(shù)才是減少病殘的重要手段。具體應(yīng)該綜合考慮以下幾個方面：

1.要看傷者的全身狀況。即首先要以傷者的生命安危為重。對于復(fù)合型創(chuàng)傷，除了“外傷”之外，還要了解“內(nèi)傷”的情況，要看內(nèi)臟是否有損傷，判斷傷者的全身狀況是否能承受骨折的手術(shù)治療，有沒有手術(shù)禁忌證等。

2.要看醫(yī)療條件。在符合手術(shù)指征且沒有手術(shù)禁忌證的前提下，還需要考慮當(dāng)時、當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件。如果醫(yī)療條件足夠先進(jìn)，且具備有經(jīng)驗的創(chuàng)傷骨科醫(yī)生，就可以制定合適的手術(shù)方案，以盡可能減少病殘率，最大限度地恢復(fù)患者的肢體功能。如果當(dāng)時、當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件有限，盲目地施行手術(shù)，反而可能會影響傷者今后的生活質(zhì)量。所以，如果腹、胸等臟器沒有嚴(yán)重創(chuàng)傷，傷者能夠被安全送到醫(yī)院救治的情況下，建議先做好牽引，特別是髖臼骨折和骨盆骨折伴有向上移位者，沒有手術(shù)把握的，如果有足夠時間，還是應(yīng)該尋求更專業(yè)的醫(yī)生的幫助。

3.手術(shù)盡量在2周內(nèi)完成。骨盆與髖臼骨折一般在一兩周內(nèi)要及時處理，超過2周后，骨折處就會開始自動錯位愈合，手術(shù)難度和術(shù)中出血等風(fēng)險也會大大增加；4周以后，骨折處基本長牢了，就更難以進(jìn)行手術(shù)治療。

術(shù)前就要考慮術(shù)后生活問題

孫玉強(qiáng)教授表示，患者脫離生命危險之后，包括家屬，對治療效果的要求就會逐漸提高，即對疾病康復(fù)的期望值增加，因此，制定手術(shù)方案前，就要考慮術(shù)后可能發(fā)生的多方面問題：

1.術(shù)后坐骨神經(jīng)疼痛。骨盆與髖臼骨折的手術(shù)治療過程中，坐骨神經(jīng)源性損傷有一定發(fā)生率，術(shù)中的牽引引起的過性神經(jīng)麻痹更為常見，通常術(shù)后半年能恢復(fù)正常。臨床上具體表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)（主要分布在臂部、大腿部位，直至小腿和腳）像過電一樣的疼痛，小腿區(qū)更多見；另外，骶髂關(guān)節(jié)前方手術(shù)入路因患者大腿外側(cè)神經(jīng)的走向不同，也常常出現(xiàn)大腿外側(cè)感覺麻木的情況，但對肢體功能沒什么影響，幾年后就可部分恢復(fù)。

2.術(shù)后股骨頭壞死。股骨頭位于骨盆下方、髖臼之中，由關(guān)節(jié)軟骨相連與髖臼組成髖關(guān)節(jié)。髖臼骨折后，股骨頭會有不同程度的損傷，加上關(guān)節(jié)是否完全復(fù)位，術(shù)中創(chuàng)傷是否很大等因素，股骨頭壞死時有發(fā)生。除了表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛外，股骨頭壞死還會影響下肢的行走能力；疼痛嚴(yán)重者，需要手術(shù)置換人工髖關(guān)節(jié)。

3.術(shù)后異位骨化。異位骨化是指本來好好的肌肉變成像骨頭一樣沒有彈性，嚴(yán)重的異位骨化甚至可以造成髖關(guān)節(jié)的病廢。

4.術(shù)后脊柱側(cè)彎。骨盆或髖臼骨折手術(shù)后，有些傷者因為疼痛而導(dǎo)致走路一瘸一拐，歪向一邊；或者患者在創(chuàng)傷、康復(fù)過程中由于各種因素導(dǎo)致骨盆的解剖位置或受力出現(xiàn)偏差，使得行走時軀干向一側(cè)傾斜。這種長期的受力不均，代償?shù)揭欢〞r間后，就會導(dǎo)致脊柱向一側(cè)歪，嚴(yán)重時還會導(dǎo)致骨質(zhì)病變。

5.術(shù)后性生活受影響。骨盆內(nèi)有輸尿管、膀胱、尿道、直腸等器官，有與男女性生殖器官相關(guān)的血管神經(jīng)穿行，女性還有子宮、卵巢、輸卵管、陰道。因此，骨盆骨折，由于部位的特殊性，可能會影響傷者今后的性生活。有鑒于此，如果條件允許的情況下，建議通過手術(shù)治療來解決這一問題。

傷者及家屬應(yīng)理解，骨盆與髖臼骨折后，即使能順利進(jìn)行手術(shù)治療，也有可能會發(fā)生上述問題。因此，要合理看待手術(shù)，調(diào)整好對手術(shù)治療效果的期望值。

術(shù)后需在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉

骨折后什么時候能“動”是傷者和家屬都非常關(guān)心的一個問題。孫玉強(qiáng)教授說：“骨盆與髖臼骨折經(jīng)過手術(shù)固定牢固的情況下，一般術(shù)后第二天就可以活動，不是較嚴(yán)重的粉碎性骨折，一個月后可以扶拐不負(fù)重行走。但是，現(xiàn)在也有研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后過早行走、過多活動的話，異位骨化發(fā)生率反而升高，因此，術(shù)后的功能鍛煉，最好能在自己主刀醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行?！?/p>

通過孫玉強(qiáng)教授的介紹，我們了解到，骨折不僅會給人們帶來痛苦，造成不便，很可能會給身體健康帶來永久性不良影響，甚至?xí){生命。那么，我們應(yīng)該怎么做才可以避免骨折呢？孫玉強(qiáng)教授提醒，50歲以后的老年人，尤其是女性，應(yīng)及早檢查骨密度，預(yù)防骨質(zhì)疏松，除使用藥物外，提倡多活動，注意營養(yǎng)均衡、不酗酒、不吸煙，注意工作和生活安全，尤其要警惕避免摔跌。