探討醫(yī)保定額付費(fèi)方式在醫(yī)院實(shí)施中存在的問(wèn)題和對(duì)策

臧娜

摘 要：有限的醫(yī)療保險(xiǎn)基金與不斷上漲的醫(yī)療費(fèi)用始終是一對(duì)不可調(diào)和的共同體，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也在不斷地博弈。文章以所在地區(qū)實(shí)行的醫(yī)?；疬\(yùn)行方式，探討醫(yī)保定額付費(fèi)方式在醫(yī)院實(shí)施中存在的問(wèn)題和對(duì)策。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保定額付費(fèi) 存在問(wèn)題 對(duì)策

中圖分類號(hào)：F233

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2015）11-108-02

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支原則是“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”。在此原則下，面對(duì)日益上漲的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其所屬定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行的醫(yī)保付費(fèi)方式有“按人頭付費(fèi)、總額付費(fèi)、單病種付費(fèi)或多方式結(jié)合等付費(fèi)方式”。筆者所在地區(qū)目前醫(yī)?；鹗恰鞍慈祟^付費(fèi)為主，按項(xiàng)目付費(fèi)為輔”運(yùn)行，然而隨著參保就醫(yī)人員醫(yī)療需求的不斷提高和患者在診治過(guò)程中不確定因素，醫(yī)院難以適度將醫(yī)?；鸬氖褂每刂圃谟邢薜念A(yù)付金額內(nèi)，尤其是三級(jí)綜合性醫(yī)院，住院人數(shù)多，急重癥患者多，總量控制的醫(yī)保基金遠(yuǎn)遠(yuǎn)無(wú)法滿足各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際需要。如何既能滿足醫(yī)保患者就醫(yī)需求，又減少超預(yù)付定額壓力，這是困擾每個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

一、醫(yī)保超支現(xiàn)狀分析

1.醫(yī)院承受的壓力?；踞t(yī)療保險(xiǎn)是從“低水平，廣覆蓋”的原則出發(fā)，要求醫(yī)院為患者提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。但當(dāng)考慮到病情的需要，治療疾病過(guò)程中使用最佳治療方案時(shí)，使用了超醫(yī)保規(guī)定的藥物和診療方法就會(huì)受到醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的嚴(yán)格審核。雖然國(guó)家醫(yī)保政策不斷變化，報(bào)銷比例越來(lái)越高，使老百姓看病越來(lái)越有保障，但是醫(yī)?；鸬目偭渴钟邢?，醫(yī)院要在不斷滿足參?；颊呔歪t(yī)需求的同時(shí)承擔(dān)許多超額使用的醫(yī)保基金。醫(yī)院超支拒付過(guò)多后，將不愿再收治參?；颊?。這種不良循環(huán)，既對(duì)患者不利，也對(duì)醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展產(chǎn)生制約。

2.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院承受的壓力。筆者所在的河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院是國(guó)家重點(diǎn)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院建設(shè)單位，是河北省唯一一家集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健等多功能為一體的“三級(jí)甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院”，骨傷科是國(guó)家級(jí)?？?，是我院的龍頭科室，現(xiàn)擁有10個(gè)病區(qū)500張病床，其規(guī)模、特色、療效穩(wěn)居省內(nèi)前列。但是隨著骨科醫(yī)療技術(shù)水平的快速發(fā)展，新技術(shù)新項(xiàng)目的不斷引進(jìn)，患者平均住院費(fèi)用較高，住院時(shí)間較長(zhǎng)，定額的醫(yī)保基金難以滿足住院病人的費(fèi)用，平均超標(biāo)20%。這將對(duì)我院成為以骨科特色的醫(yī)院發(fā)展形成了制約。

3.地區(qū)統(tǒng)籌帶來(lái)的壓力。自2011年起，滄州市全面啟動(dòng)城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作以后，我院作為市級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，住院的參保病人越來(lái)越多，疑難雜癥也越來(lái)越多，醫(yī)保基金支出加大，增加了醫(yī)院定額付費(fèi)的壓力。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，區(qū)內(nèi)異地參保患者同一診斷疾病的平均住院費(fèi)用較市內(nèi)高出15%以上。

4.省級(jí)統(tǒng)籌帶來(lái)的壓力。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)不斷完善，程序的不斷更新，2015年底河北省即將實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)省內(nèi)統(tǒng)籌。面對(duì)患者老齡化，病情復(fù)雜化，病人人數(shù)持續(xù)增多，疑難重癥越來(lái)越多，不變的醫(yī)?；鸲~控制顯然已力不從心。

二、對(duì)策

1.設(shè)立科室醫(yī)保專管員。為了進(jìn)一步健全醫(yī)保管理體系，不斷提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，在相關(guān)的臨床科室設(shè)立醫(yī)保專管員，負(fù)責(zé)科室的醫(yī)保管理相關(guān)工作。主要工作包括：參加醫(yī)保辦的每周例會(huì)，醫(yī)保政策的宣傳和落實(shí);醫(yī)保病人的病歷整理;醫(yī)保費(fèi)用的核對(duì)等。

2.加強(qiáng)質(zhì)控管理？譹？訛。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策的宣傳，實(shí)時(shí)更新，及時(shí)有效地把最新的醫(yī)保政策宣傳到位，讓臨床醫(yī)務(wù)人員掌握，以減少醫(yī)保違規(guī)情況的發(fā)生;堅(jiān)持定期醫(yī)保查房，在醫(yī)院醫(yī)保負(fù)責(zé)人的帶領(lǐng)下對(duì)臨床科室進(jìn)行醫(yī)保業(yè)務(wù)查房，將查房中遇到的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行反饋并制定出改正措施;嚴(yán)格特檢特治及用血審批，特檢特治類項(xiàng)目要有病歷記錄，血液制品要按臨床指標(biāo)嚴(yán)格控制，不符合審批要求的項(xiàng)目一律不予審批;每月召開(kāi)醫(yī)保討論會(huì)，通過(guò)實(shí)際案例進(jìn)行討論和點(diǎn)評(píng)，指出臨床醫(yī)務(wù)人員違規(guī)和不合理之處，指導(dǎo)其執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定達(dá)到共同提高和進(jìn)步。

3.加強(qiáng)醫(yī)保考核力度。每月進(jìn)行醫(yī)保質(zhì)量考核，內(nèi)容包括收住人次，人均費(fèi)用、藥品費(fèi)用比例、內(nèi)固定材料、乙類藥品、目錄外藥品、普檢普治、特檢特治、一次性耗材、內(nèi)固定材料不予支付等類別費(fèi)用及其所占比例等。將每月醫(yī)保運(yùn)行情況通過(guò)質(zhì)量考核形式向全院通報(bào)，對(duì)于超出醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)的除了扣罰相應(yīng)的業(yè)務(wù)收入外，還要扣除責(zé)任科室負(fù)責(zé)人一定績(jī)效，以懲處違規(guī)情況。

4.進(jìn)行平均住院日考核。平均住院日是指一定時(shí)期內(nèi)每一出院者平均住院時(shí)間的長(zhǎng)短。在醫(yī)療保險(xiǎn)體制下合理控制患者平均住院日成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)節(jié)約床位資源、抑制住院費(fèi)用增長(zhǎng)、降低超醫(yī)保定額指標(biāo)的重要手段。加強(qiáng)對(duì)臨床科室醫(yī)務(wù)人員的教育和監(jiān)管，提高其縮短平均住院日的積極性和自覺(jué)性。通過(guò)科學(xué)方法制定平均住院日標(biāo)準(zhǔn)。并通過(guò)《平均住院日獎(jiǎng)懲考核辦法》？譺？訛確保該項(xiàng)制度落地，該辦法指出“在醫(yī)院規(guī)定的平均住院日內(nèi)，醫(yī)院將按（月科室收入/實(shí)際平均住院日）×縮短天數(shù)×30%，折算為科室毛收入;相反，超出醫(yī)院規(guī)定的平均住院日的，將按（月科室收入/實(shí)際平均住院日）×超出天數(shù)×50%，扣除單月科室的毛收入”。

5.合理應(yīng)用抗生素，規(guī)范醫(yī)療器械的使用。控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，在加強(qiáng)對(duì)藥占比的考核同時(shí)對(duì)抗生素使用超標(biāo)的科室或醫(yī)生進(jìn)行排名，重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)，加強(qiáng)宣傳教育，制定獎(jiǎng)罰措施。醫(yī)療器械價(jià)格經(jīng)多家公司公開(kāi)招標(biāo)，規(guī)范醫(yī)療器械市場(chǎng)，拒絕漫天要價(jià)和天價(jià)器械，將每月耗材比納入醫(yī)保質(zhì)量考核中并全院通報(bào)，以懲處違規(guī)情況。 （下轉(zhuǎn)第111頁(yè)）（上接第108頁(yè)）

6.建立協(xié)調(diào)機(jī)制協(xié)調(diào)好與各類醫(yī)保的關(guān)系？譻？訛。醫(yī)保政策每年都在不停地調(diào)整，為了保障廣大群眾的基本醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)商和溝通，以最人性化的政策標(biāo)準(zhǔn)制定動(dòng)態(tài)定額支付方式，對(duì)于金額較大的特殊疾病、特殊治療或特殊材料實(shí)行不納入定額考核政策。這樣既滿足了大多數(shù)患者的基本醫(yī)療要求，又減輕了特殊病人對(duì)醫(yī)院定額付費(fèi)方式造成的壓力。

醫(yī)院是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的重要載體，要保證醫(yī)?；鸷侠砝?，必須加強(qiáng)醫(yī)保質(zhì)量管理將醫(yī)保質(zhì)量績(jī)效考評(píng)與科室及個(gè)人有機(jī)結(jié)合。醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)也應(yīng)當(dāng)充分地結(jié)合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)人群結(jié)構(gòu)，依據(jù)政府投入水平合理地確定醫(yī)保費(fèi)用籌資結(jié)構(gòu)，健全管理體制，建立科學(xué)可行的醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算方式。

（責(zé)編：若佳）