政府基本醫(yī)療保險事權(quán)辨析

摘 要：政府基本醫(yī)療保險事權(quán)是依據(jù)政府職能產(chǎn)生的，通過法律授予的，政府所擁有的處理基本醫(yī)療保險事務的權(quán)力。它緣起于政府所承擔的處理基本醫(yī)療保險事務的職責。它包括法律、政策制定權(quán)、運行管理監(jiān)督權(quán)、基金管理監(jiān)督權(quán)、結(jié)余資金投資運營權(quán)和資金補償權(quán)等。它具有可變性、法定性、有限性、橫向集權(quán)性和縱向可分散性等特性。

關(guān)鍵詞：政府基本醫(yī)療保險事權(quán) 緣起 問題 對策

中圖分類號：F840.684 ?文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2015）11-075-02

經(jīng)過30年的改革探索，我國已經(jīng)基本建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的三大基本醫(yī)療保險制度。當下，正以“增強公平性、適應流動性、保證可持續(xù)性為重點”，加快整合城鄉(xiāng)三大基本醫(yī)療保險制度。制度整合中，政府醫(yī)保事權(quán)的整合是難中之難。特別是政府基本醫(yī)療保險事權(quán)在中央與地方之間、部門與部門之間應該如何劃分則是急需解決的難題。然而，學術(shù)界相關(guān)政府醫(yī)保事權(quán)的研究幾乎空白，僅有個別研究者在研究政府事權(quán)問題時對政府的醫(yī)保事權(quán)進行蜻蜓點水、浮皮潦草式的研究，無以指導政府基本醫(yī)保事權(quán)的整合。因此，研究政府基本醫(yī)療保險事權(quán)緣起、內(nèi)容，以及我國政府醫(yī)保事權(quán)存在的問題及其對策就十分必要。

一、政府基本醫(yī)療保險事權(quán)的緣起

政府事權(quán)是依據(jù)政府職能產(chǎn)生的，通過法律授予的，管理國家具體事務的權(quán)力。政府的基本醫(yī)療保險事權(quán)就是指政府由于承擔著處理基本醫(yī)療保險事務的責任，為了完成這項責任，經(jīng)過法律的授予，政府擁有了處理基本醫(yī)療保險事務的權(quán)力。政府事權(quán)產(chǎn)生于政府的職責，同樣政府的基本醫(yī)療保險事權(quán)產(chǎn)生于政府所承擔的處理基本醫(yī)療保險事務的職責。因此，我們要探究政府基本醫(yī)療保險事權(quán)的緣起，其實就是探討政府承擔處理基本醫(yī)療保險事務職責的原因。這一原因主要包括以下三個方面。

（一）現(xiàn)代政府承擔著保證公民享受基本醫(yī)療服務的責任

首先，從現(xiàn)代政府產(chǎn)生的目的來看，無論是近代的社會契約論、馬克思關(guān)于國家政府的理論，還是現(xiàn)代的各種政府理論，都主張政府的權(quán)力來源于人民，人民將自身的權(quán)力交給政府的目的在于保護人民的利益，滿足人民的要求，使人民生活得更加幸福。政府產(chǎn)生的最基本的目的即在于保證人民的生存安全，而基本醫(yī)療服務則是關(guān)系人民生存的重要問題。因此，政府有義務保證人民享受到基本醫(yī)療服務。

其次，從公民個人應對疾病風險的能力來看，疾病風險的客觀性、損失性和不確定性，使個人必然面對疾病風險并遭受損失。在現(xiàn)代社會，個人抵御疾病風險的能力確實有所差別的，并不是所有人都能承受。同時，由于疾病風險的外部性和社會性，如果個人不能抵御疾病的風險，享受到基本醫(yī)療服務，國家或社會也會遭受損失。因此，政府必須幫助那些無法享受到基本醫(yī)療服務的個人，保證其能享受到基本醫(yī)療服務。

（二）基本醫(yī)療保險是政府保證公民享受基本醫(yī)療服務的有效途徑

之所以說基本醫(yī)療保險是政府保證公民享受基本醫(yī)療服務的有效途徑，是因為相較于政府直接向民眾提供基本醫(yī)療服務和發(fā)展商業(yè)性醫(yī)療保險來說，基本醫(yī)療保險具有更好的效果。

首先，相較于向民眾提供基本醫(yī)療服務，基本醫(yī)療保險具有明顯優(yōu)勢。國內(nèi)外的實踐證明政府直接向民眾提供基本醫(yī)療服務存在嚴重弊端。一方面可能嚴重影響到醫(yī)療服務市場的正常發(fā)展，使基本醫(yī)療服務市場失去應有的活力，另一方面也使政府面臨嚴重的行政和財政負擔。而基本醫(yī)療保險則能巧妙地避免這些麻煩。它具有保險的一般特征，特別是商業(yè)性醫(yī)療保險的一般特征，能夠不損害醫(yī)療服務市場的活力和效率，同時它可以交由第三方機構(gòu)運行和保險基金多方籌資和償付也減輕了政府的行政和財政負擔。

其次，相較于商業(yè)性的醫(yī)療保險，基本醫(yī)療保險也具有優(yōu)勢。商業(yè)性的基本醫(yī)療保險的營利性使之存在著逆向選擇。主要表現(xiàn)就是對于參保人的有選擇性、保險項目的選擇性還有就是力求保險基金的最大剩余。從而使之無法滿足人民的基本醫(yī)療服務需求。而基本醫(yī)療保險的社會性和強制性使之能夠覆蓋全民，保障基本醫(yī)療服務和最適合的基金結(jié)余。

（三）基本醫(yī)療保險的特性也需要政府的介入

如上所述，基本醫(yī)療保險的特性使基本醫(yī)療保險成為政府保證公民享受基本醫(yī)療保險服務的有效途徑，同樣的基本醫(yī)療保險的這些特性也使基本醫(yī)療險需要政府的介入。

首先，基本醫(yī)療保險的強制性和全民性需要政府來保證。一方面，由于基本醫(yī)療保險的強制性，需要政府的行政保證，需要政府制定并執(zhí)行相關(guān)的法律法規(guī)。另一方面，基本醫(yī)療保險費用并不是所有人都能夠負擔，因此也需要政府的財政保證。

其次，基本醫(yī)療保險的非營利性和基礎性需要政府來保證?；踞t(yī)療保險是一種非營利性的社會醫(yī)療保險，不同于商業(yè)性的醫(yī)療保險，它不是以營利為目的的。因此，很少有商業(yè)性的保險機構(gòu)愿意提供基本醫(yī)療保險服務。只有通過政府來主導，設立基本醫(yī)療保險，并對之進行適當?shù)墓芾砗捅O(jiān)督，保證其非營利性和基礎性。

再次，基本醫(yī)療保險的風險需要政府保證?；踞t(yī)療保險是以保險基金來對參保人所面臨的疾病風險進行償付，補償參保人的經(jīng)濟損失。當疾病大規(guī)模爆發(fā)，需要保險基金進行償付時，保險基金就面臨枯竭的危險，從而危及醫(yī)療保險的存續(xù)。此時就需要政府通過財政手段來對保險基金進行補償，保證基本醫(yī)療保險基金的有效運轉(zhuǎn)，從而維持基本醫(yī)療保險的正常運行和存續(xù)。

二、政府基本醫(yī)療保險事權(quán)的內(nèi)容

政府基本醫(yī)療保險事權(quán)產(chǎn)生于政府處理基本醫(yī)療保險事務的職責。那么政府所擁有的基本醫(yī)療保險事權(quán)的基本內(nèi)容也是由政府所承擔的基本醫(yī)療保險職責決定的。因此，我們可以依據(jù)政府所承擔的基本醫(yī)療保險職責來確定政府基本醫(yī)療保險事權(quán)的基本內(nèi)容。

（一）政府所承擔的基本醫(yī)療保險職責

為了更好地保障公民享有基本醫(yī)療服務，享受到更好的基本醫(yī)療保險服務，政府應當主動承擔以下職責。

第一，建立和完善基本醫(yī)療險制度。要使公民享受到基本醫(yī)療保險服務，首要的就是建立基本醫(yī)療保險制度。由于基本醫(yī)療保險的非營利性、全民性、基礎性和強制性，基本醫(yī)療保險不可能由商業(yè)性的或者第三方機構(gòu)來建立，而應該由代表全民的政府通過法律法規(guī)或政策的形式來建立。同時，基本醫(yī)療保險制度不是一成不變的，它的建立和完善也不可能是一蹴而就的。隨著國家經(jīng)濟的發(fā)展、政治的調(diào)整、文化的轉(zhuǎn)變、居民收入水平和生活方式的改變、醫(yī)療水平和方式的變化，基本醫(yī)療保險制度的基本內(nèi)容都要隨之發(fā)生變化，這也只有政府才能既在制度建立之初把握這些復雜的情況，又能在制度建立之后察覺這些情況的變化，及時調(diào)整相關(guān)的法律法規(guī)和政策。

這一職責主要包括：參保對象的確立和更改;基金籌資模式、水平和方式的確定和更改;待遇支付模式、方式和水平的確定和更改;組織管理和經(jīng)辦服務機構(gòu)的確立和更改等。

第二，管理和監(jiān)督基本醫(yī)療保險制度的日常運行。這是政府承擔的另一項重要的基本醫(yī)療保險職責。由于基本醫(yī)療保險具有醫(yī)療保險的一般特性，因此，它的具體的運行即保險費的收繳、保險項目的確認和保費的償付等都可以通過委托—代理的方式由第三方機構(gòu)來完成，不需要政府具體承擔。但是，基本醫(yī)療保險的特性和對于一國政治、經(jīng)濟、社會的發(fā)展所具有的重要作用決定了政府必須對其日常運行實施有效地監(jiān)督和管理，保證基本醫(yī)療保險制度在具體的運行過程中，能夠使公民切實地享受到基本醫(yī)療保險服務。

政府基本醫(yī)療保險管理職責主要包括：經(jīng)辦機構(gòu)管理、基金管理、信息管理、服務管理等。政府基本醫(yī)療保險管理職責主要包括：對參保單位的監(jiān)督、對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督、對參保人的監(jiān)督、對社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督。

第三，保證基本醫(yī)療保險基金的合理運轉(zhuǎn)。基本醫(yī)療保險之所以能夠保證全民享受到基本醫(yī)療服務，就是因為公民的基本醫(yī)療消費可以通過保險基金來得到償付。因此，基本醫(yī)療保險基金的合理運轉(zhuǎn)對于基本醫(yī)療保險的存續(xù)有著至關(guān)重要的作用。政府作為基本醫(yī)療保險制度的建立者和管理者必須保證基本醫(yī)療保險基金的合理運轉(zhuǎn)。

這一職責主要包括：管理和監(jiān)督基金的日常運行、投資運營結(jié)余基金、補償虧損基金等。

（二）政府基本醫(yī)療保險事權(quán)的基本內(nèi)容

如上文所說，基本醫(yī)療保險事權(quán)來源于政府的職責，因此，我們可以依據(jù)上述政府所承擔的職責確定政府所擁有的基本醫(yī)療保險事權(quán)。

第一，建立和完善基本醫(yī)療保險制度的權(quán)力，即基本醫(yī)療保險相關(guān)的法律、政策的制定權(quán)。

第二，管理和監(jiān)督基本醫(yī)療保險制度運行的權(quán)力，即基本醫(yī)療保險的運行管理和監(jiān)督權(quán)。

第三，保證基本醫(yī)療保險基金合理運轉(zhuǎn)的權(quán)力，即基本醫(yī)療保險基金管理監(jiān)督權(quán)、結(jié)余資金投資運營權(quán)和資金補償權(quán)。

三、政府基本醫(yī)療保險事權(quán)的特性

明確政府基本醫(yī)療保險事權(quán)所具有的特性，是理解政府基本醫(yī)療保險事權(quán)的重要步驟，也是明確政府基本醫(yī)療保險事權(quán)劃分的關(guān)鍵所在。

第一，政府基本醫(yī)療保險事權(quán)的可變性。政府的基本醫(yī)療保險事權(quán)并不是一成不變的，而是隨著國家經(jīng)濟的發(fā)展、政治的調(diào)整、文化的轉(zhuǎn)變、居民收入水平和生活方式的改變、醫(yī)療水平和方式的變化，政府的基本醫(yī)療保險事權(quán)也會發(fā)生改變。這種變化主要表現(xiàn)在兩個方面，一是基本醫(yī)療保險事權(quán)內(nèi)容的變化，即政府所擁有權(quán)力的增減;二是基本醫(yī)療保險事權(quán)劃分方式的變化，即不同政府部門和不同層級的政府所擁有權(quán)力的變化。

第二，政府基本醫(yī)療保險事權(quán)的法定性。現(xiàn)代各國都強調(diào)法治的重要性，都主張權(quán)力的享有是以法律的形式確立的。這樣既能保證權(quán)力的穩(wěn)定性，又能保證權(quán)力所有者受到法律的約束。同樣的政府的基本醫(yī)療保險事權(quán)也是由法律所確定的，這主要表現(xiàn)在兩個方面。一方面，政府基本醫(yī)療保險事權(quán)的基本內(nèi)容和劃分方式是由法律或政策所確定的，各級政府所行使的基本醫(yī)療保險事權(quán)都是法律所授予的，必須依法行使，不得越位或缺位。另一方面，政府基本醫(yī)療保險事權(quán)內(nèi)容和劃分方式的更改也必須依照相關(guān)法律程序，不得隨意更改。只有突出了基本醫(yī)療保險事權(quán)的法定性，才能保證基本醫(yī)療保險事權(quán)的各項內(nèi)容得到落實，從而保證公民能夠享受到基本醫(yī)療服務。

第三，政府基本醫(yī)療保險事權(quán)的有限性。政府對于基本醫(yī)療保險事務的干預是有限的，政府介入的目的并不是全盤接管基本醫(yī)療保險事務，而是來補充基本醫(yī)療保險自身發(fā)展中存在的不足，規(guī)范基本醫(yī)療保險的運作，保證公民能夠享受到基本醫(yī)療保險服務。這種有限性主要體現(xiàn)在兩個方面：一方面是指政府基本醫(yī)療保險事權(quán)的內(nèi)容是有限的，另一方面是指每一層級政府所擁有的基本醫(yī)療保險事權(quán)的內(nèi)容是有限的，這不僅體現(xiàn)在各級政府僅僅擁有本轄區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保險事權(quán)，而且體現(xiàn)在各級政府所享有的基本醫(yī)療保險事權(quán)的數(shù)量也是有限的。

第四，政府基本醫(yī)療保險事權(quán)的橫向集權(quán)性和縱向可分散性。橫向集權(quán)性是指基本醫(yī)療保險事權(quán)在同一級政府部門中不應該分散于多個行政部門，而應該統(tǒng)一于一個部門。由一個部門統(tǒng)一行使基本醫(yī)療保險事權(quán)有利于基本醫(yī)療保險事務的統(tǒng)一管理和監(jiān)督，減少了部門利益分割所帶來的行政成本高和效率低的問題。

縱向可分散性是指基本醫(yī)療保險事權(quán)可以根據(jù)事權(quán)的影響范圍和重要性由不同層級的政府分散行使，即中央政府與地方政府分別享有不同層級的基本醫(yī)療保險事權(quán)或重點行使某項基本醫(yī)療保險事權(quán)。這既是由基本醫(yī)療保險事權(quán)的不同層級和內(nèi)容所決定的，也保證了事權(quán)行使的有效性。

綜上我們對于政府基本醫(yī)療保險事權(quán)有了一個基本的認識，在此基礎上我們可以進一步就政府基本醫(yī)療保險事權(quán)的劃分進行研究，結(jié)合事權(quán)劃分的理論和國內(nèi)外基本醫(yī)療保險事權(quán)劃分的經(jīng)驗，就當前我國政府基本醫(yī)療保險事權(quán)劃分提出符合國情的可行性的政策建議。

參考文獻：

[1] 宋衛(wèi)剛.政府間事權(quán)劃分的概念辨析及理論分析[J].經(jīng)濟研究參考，2003（27）

[2] 楊良初，趙福昌，韓鳳芹.社會保障事權(quán)劃分辨析[J].中國社會保障，2007（4）

[3] 鄭毅.中央與地方事權(quán)劃分基礎三題——內(nèi)涵、理論與原則[J].云南大學學報（法學版），2011（4）

[4] 高玉虎.在社會醫(yī)療保險中政府應當承擔的責任[J].知識經(jīng)濟，2012（7）

[5] 仇雨臨.醫(yī)療保險[M].北京：中國勞動社會保障出版社，2008

[6] 張邦輝.社會保障的政府責任研究[M].北京：社會科學出版社，2011

[7] 李珍.社會保障理論[M].北京：中國勞動社會保障出版社，2013

[8] 孫淑云.中國基本醫(yī)療保險立法研究[M].北京：法律出版社，2014

（作者單位：山西大學政治與公共管理學院 山西太原 030006）

（作者簡介：薛鵬，山西大學政治與公共管理學院政治學理論專業(yè)碩士研究生，研究方向：社會保障學。）

（責編：賈偉）