公立醫(yī)院內(nèi)部控制的現(xiàn)狀與對(duì)策探析

鄧超英

摘要：醫(yī)院內(nèi)部控制制度是我國公立醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)代化管理的一個(gè)重要部分，對(duì)保證醫(yī)院實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)、保證國有資產(chǎn)安全完整、防范舞弊和預(yù)防腐敗、提高醫(yī)療服務(wù)效率有著重要的作用，這也是我國公立醫(yī)院當(dāng)前亟待解決的重要問題之一。文章通過分析公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題，提出針對(duì)性的解決方案，為公立醫(yī)院開展內(nèi)部控制規(guī)范建設(shè)提供一些思路。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；內(nèi)部控制；內(nèi)控環(huán)境；審計(jì)；信息系統(tǒng)；外部監(jiān)督

一、公立醫(yī)院實(shí)施內(nèi)部控制的必要性

（一）醫(yī)療收入項(xiàng)目多、貨幣資金流量大

公立醫(yī)院的收入主要是醫(yī)療收費(fèi)。患者支付預(yù)收醫(yī)療款、結(jié)算醫(yī)療費(fèi)采用銀行卡或現(xiàn)金支付，收款員退預(yù)收醫(yī)療款長款全部是現(xiàn)金支付，導(dǎo)致醫(yī)院每天有大量的貨幣資金流入流出?，F(xiàn)金因其流動(dòng)性強(qiáng)、涉及面廣、應(yīng)用廣泛極易發(fā)生丟失、短缺、被盜竊等現(xiàn)象，最容易被擠占和挪用，甚至產(chǎn)生舞弊行為。

（二）醫(yī)院資產(chǎn)價(jià)值高，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)大

公立醫(yī)院的資產(chǎn)往往科技含量高，金額大，運(yùn)行和維護(hù)費(fèi)用高，更新速度快。為了提高自身競爭力，醫(yī)院趨向于購買技術(shù)最前沿而價(jià)格昂貴的先進(jìn)設(shè)備。而國家財(cái)政撥款逐年趨減，醫(yī)院內(nèi)部資金積累無法滿足其資金需求，只能向銀行借款，甚至以資產(chǎn)抵押、質(zhì)押向投資公司貸資等方式籌集資金，醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率急劇攀升，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)越來越大。同時(shí)，公立醫(yī)院還面臨應(yīng)收醫(yī)療款醫(yī)保管理部門不足額、不按時(shí)支付，醫(yī)療欠費(fèi)和醫(yī)療服務(wù)政策性虧損等財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

（三）公立醫(yī)院的運(yùn)營管理先天不足，面臨重大經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)

公立醫(yī)院的運(yùn)營管理先天不足，行政調(diào)控和市場運(yùn)作并行。伴隨著市場經(jīng)濟(jì)逐步深化，國家鼓勵(lì)并扶持社會(huì)資本積極創(chuàng)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策落實(shí)，公立醫(yī)院為搶占市場，創(chuàng)設(shè)分院、合作辦學(xué)等越來越廣泛，使得公立醫(yī)院的發(fā)展面臨重大經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題及其成因

隨著公立醫(yī)院改革的深入，醫(yī)保總額管理的穩(wěn)步推進(jìn)和“藥品零差率”的施行，公立醫(yī)院迫切需要調(diào)整收支結(jié)構(gòu)，完善內(nèi)部控制，以應(yīng)對(duì)機(jī)遇和挑戰(zhàn)。我國醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設(shè)起步較晚，《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》2014年1月1日才施行，公立醫(yī)院內(nèi)部控制還存在許多問題。

（一）公立醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境不佳

1. 公立醫(yī)院外部監(jiān)督不到位，內(nèi)部制衡缺失

公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)歸國家所有，政府、醫(yī)院、管理者之間權(quán)責(zé)不分，外部監(jiān)督管理不到位。內(nèi)部管理層領(lǐng)導(dǎo)大多來自醫(yī)療專家，管理知識(shí)相對(duì)匱乏，部門、崗位設(shè)置不合理，職責(zé)不清，內(nèi)部無法形成制衡監(jiān)督機(jī)制。

2. 醫(yī)院管理者內(nèi)部控制意識(shí)靈活有余，規(guī)范不足

公立醫(yī)院管理者普遍重收入輕支出，重醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，輕財(cái)務(wù)管理。員工核心價(jià)值觀缺失，逐利現(xiàn)象明顯，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄，造成醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛、責(zé)任事故頻發(fā)。職能部門的領(lǐng)導(dǎo)不堅(jiān)持原則，有章不循的現(xiàn)象非常突出，內(nèi)部控制的關(guān)鍵點(diǎn)無法得到有效執(zhí)行。

（二）公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度不健全，集體決策機(jī)制缺失

公立醫(yī)院缺乏一套集中、有用的內(nèi)部控制制度框架。內(nèi)部控制僅僅局限于與財(cái)務(wù)、資產(chǎn)相關(guān)的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，醫(yī)院經(jīng)營方針、長遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃、領(lǐng)導(dǎo)干部任免、醫(yī)療業(yè)務(wù)、人力資源、信息系統(tǒng)開發(fā)等重大經(jīng)濟(jì)決策控制活動(dòng)缺失。

（三）公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門無法保持獨(dú)立性，未起到相應(yīng)的監(jiān)督管理作用

內(nèi)部審計(jì)部門從屬于財(cái)務(wù)部門或紀(jì)檢部門，無法形成自身的獨(dú)立性。內(nèi)審人員配備不足，學(xué)歷偏低，對(duì)內(nèi)控知識(shí)、會(huì)計(jì)政策及相關(guān)法規(guī)不甚掌握，總體綜合素質(zhì)低下，不能正確評(píng)價(jià)監(jiān)督醫(yī)院財(cái)務(wù)信息及各組織機(jī)構(gòu)的績效，無法起到相應(yīng)的監(jiān)督管理作用。

（四）公立醫(yī)院信息資源有待整合

公立醫(yī)院內(nèi)部信息化建設(shè)缺乏整體的規(guī)劃與設(shè)計(jì)，HIS、財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)、管理支持系統(tǒng)各自為政，數(shù)據(jù)不能有效銜接，信息無法共享，缺乏有效的信息交流、反饋平臺(tái)，影響了醫(yī)院內(nèi)部控制效果。

（五）公立醫(yī)院內(nèi)部控制還存在其他問題

公立醫(yī)院內(nèi)部控制還存在其他問題。如，對(duì)外部監(jiān)督部門提出的建議不重視，不整改；沒有內(nèi)部控制責(zé)任獎(jiǎng)懲制度；缺乏行之有效的內(nèi)部控制評(píng)價(jià)指標(biāo)等。

三、針對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在問題的解決對(duì)策和建議

（一）提高認(rèn)識(shí)，改善內(nèi)控環(huán)境，構(gòu)建公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系的整體框架

要想從根本上改變當(dāng)前公立醫(yī)院內(nèi)部控制的現(xiàn)狀，公立醫(yī)院院長要對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)采取積極支持的態(tài)度，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制的建立健全和有效實(shí)施負(fù)責(zé)，并直接參與內(nèi)部控制建設(shè)過程，提供必要的人力、物力支持，改善內(nèi)部控制環(huán)境，構(gòu)建完善的內(nèi)部控制體系。

1. 成立內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組

內(nèi)部控制制度是否得到有效執(zhí)行，關(guān)系到醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)和可持續(xù)發(fā)展，涉及醫(yī)院經(jīng)營管理的方方面面，醫(yī)院應(yīng)成立內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長親自領(lǐng)導(dǎo)、各部門廣泛參與，確保內(nèi)部控制體系建設(shè)和實(shí)施的效率效果。內(nèi)控領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)內(nèi)控辦公室，辦公室主任由醫(yī)院總會(huì)計(jì)師擔(dān)任，成員包括來自院辦、紀(jì)檢、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、財(cái)務(wù)、審計(jì)、信息、質(zhì)控、人力資源、臨床、醫(yī)技等部門的經(jīng)過培訓(xùn)的內(nèi)控測評(píng)員。內(nèi)控辦公室具體辦理內(nèi)控日常工作，協(xié)調(diào)醫(yī)院內(nèi)部跨部門的重大風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，提出風(fēng)險(xiǎn)管理策略和解決方案并組織實(shí)施，負(fù)責(zé)風(fēng)險(xiǎn)日常監(jiān)控，定期向內(nèi)控領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告內(nèi)控執(zhí)行情況。

2. 建立健全公立醫(yī)院各項(xiàng)內(nèi)部控制制度及集體決策機(jī)制

建立健全公立醫(yī)院各項(xiàng)內(nèi)部控制制度，形成醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員集體決策機(jī)制，明確重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)的范圍，對(duì)議事成員構(gòu)成，投票表決規(guī)則，決策紀(jì)要撰寫、流轉(zhuǎn)和保存，決策事項(xiàng)的貫徹落實(shí)和考核監(jiān)督等事項(xiàng)做出嚴(yán)格規(guī)定，使醫(yī)院決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)、監(jiān)督權(quán)相互分離，形成制衡。

一是要明確重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)范疇。公立醫(yī)院重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)應(yīng)包括醫(yī)院經(jīng)營方針、長遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃，如兼并、聯(lián)合辦院、成立醫(yī)療集團(tuán)等重大決策；50萬元以上的設(shè)備采購或處置，以醫(yī)院資產(chǎn)抵押、質(zhì)押向銀行或投資公司貸款等重大事項(xiàng)；醫(yī)院中層以上領(lǐng)導(dǎo)干部的任免及獎(jiǎng)懲；對(duì)外投資、借款等大額資金使用。

二是要明確重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)的決策程序。重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)應(yīng)由承辦部門提出方案，交由歸口管理部門進(jìn)行可行性分析論證，形成可行性論證報(bào)告，再提交領(lǐng)導(dǎo)班子會(huì)議集體審議，形成決策意見后，由承辦部門具體負(fù)責(zé)落實(shí)。對(duì)集體決策過程中會(huì)議列席人員、投票表決方法、有效通過票數(shù)、會(huì)議主持及記錄等形成決策紀(jì)要。

三是要有獎(jiǎng)懲條款。對(duì)未經(jīng)集體討論，個(gè)人或少數(shù)人擅自決定重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)的；或未經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)班子復(fù)議，個(gè)人或少數(shù)人擅自改變?cè)瓫Q定的，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評(píng)、警告、撤銷職務(wù)等處罰，造成重大損失的，追究相應(yīng)賠償及法律責(zé)任。

3. 完善公立醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制機(jī)制，提高財(cái)會(huì)人員素質(zhì)

財(cái)會(huì)部門在保證與財(cái)務(wù)報(bào)告相關(guān)的內(nèi)部控制有效性方面發(fā)揮著十分重要的作用，醫(yī)院應(yīng)建立完善的財(cái)務(wù)內(nèi)部控制機(jī)制，確立財(cái)務(wù)部門的核心地位，圍繞資金鏈設(shè)計(jì)內(nèi)部控制體系。財(cái)會(huì)人員要擺正在醫(yī)院內(nèi)部控制中的角色定位，關(guān)注醫(yī)院經(jīng)營活動(dòng)的全過程，在制定發(fā)展戰(zhàn)略、分析評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和做出決策等環(huán)節(jié)扮演好關(guān)鍵的助手和參謀角色。

（二）以資金管控為核心，整合醫(yī)院管理信息系統(tǒng)

利用信息技術(shù)，以資金管控為核心，整合醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)事項(xiàng)的規(guī)范化、實(shí)時(shí)化。

1. 將業(yè)務(wù)流程管理融入OA電子辦公系統(tǒng)

將各類經(jīng)濟(jì)活動(dòng)業(yè)務(wù)流程融入OA電子辦公系統(tǒng)，與醫(yī)院管理各個(gè)方面廣泛聯(lián)系，使經(jīng)濟(jì)活動(dòng)與內(nèi)部控制有機(jī)結(jié)合，通過內(nèi)在控制邏輯實(shí)現(xiàn)工作協(xié)同。利用OA電子辦公平臺(tái)，讓員工能夠及時(shí)了解內(nèi)部控制的內(nèi)容，明確自身的工作職責(zé)，隨時(shí)獲取、交換控制活動(dòng)中的信息，使內(nèi)部控制制度得以有效執(zhí)行。

2. 建立標(biāo)準(zhǔn)化物資處理程序

使用金算盤財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)，建立標(biāo)準(zhǔn)化物資處理程序，并與HIS銜接。將藥品、庫存物資、固定資產(chǎn)的管理流程植入系統(tǒng)程序，從使用科室的請(qǐng)購、到歸口管理部門進(jìn)行可行性論證后制定的采購計(jì)劃、再到審計(jì)部門詢價(jià)后的定價(jià)、分管領(lǐng)導(dǎo)審批采購、采購部門執(zhí)行采購、相關(guān)部門驗(yàn)收入庫、使用部門領(lǐng)用出庫、直到財(cái)務(wù)部門付款等，均通過信息系統(tǒng)流轉(zhuǎn)。這樣不僅有利于實(shí)際業(yè)務(wù)措施按照事先規(guī)定的軌道進(jìn)行，而且實(shí)現(xiàn)了對(duì)實(shí)際業(yè)務(wù)的事前、事中和事后控制。

3. 實(shí)現(xiàn)醫(yī)療收入內(nèi)部控制信息化

一是在HIS電子病歷系統(tǒng)植入醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目，使醫(yī)囑與收費(fèi)無縫對(duì)接，醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行醫(yī)囑的同時(shí)就完成了收費(fèi)。這樣物價(jià)管理員負(fù)責(zé)的醫(yī)療價(jià)格管理在事前就可通過與醫(yī)囑的對(duì)接得到準(zhǔn)確執(zhí)行，最大限度保證醫(yī)療費(fèi)收取的合法合規(guī)。

二是設(shè)置專職崗位對(duì)掛號(hào)、門診、住院的收款員進(jìn)行管理，每日核對(duì)收款員的醫(yī)療收入和預(yù)收醫(yī)療款結(jié)賬單，檢查現(xiàn)金是否及時(shí)足額交存銀行，防止挪用公款、營私舞弊行為的發(fā)生，保證資金安全完整。

（三）發(fā)揮審計(jì)部門在公立醫(yī)院內(nèi)部控制監(jiān)督機(jī)制的重要作用

內(nèi)部控制的評(píng)價(jià)與監(jiān)督是確保內(nèi)部控制建設(shè)不斷完善并有效實(shí)施的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)院審計(jì)部門作為內(nèi)部控制自我評(píng)價(jià)的實(shí)施主體，保證審計(jì)機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性尤其重要。醫(yī)院應(yīng)設(shè)立獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)部門，配備職業(yè)道德修養(yǎng)和專業(yè)勝任能力俱全的工作人員，讓其有計(jì)劃、有步驟地對(duì)內(nèi)部控制的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督檢查，獨(dú)立的對(duì)內(nèi)部控制監(jiān)督結(jié)果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，對(duì)徇私舞弊的行為進(jìn)行有效的防范，指出內(nèi)部控制存在的缺陷，提出整改建議，改進(jìn)和完善內(nèi)部控制制度，強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督。

（四）重視外部監(jiān)督

一是衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政、物價(jià)管理部門、醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對(duì)公立醫(yī)院定期上報(bào)的財(cái)務(wù)報(bào)表、成本報(bào)表進(jìn)行審計(jì)，并定期或不定期的進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督檢查指導(dǎo)。醫(yī)院應(yīng)充分利用這些外部監(jiān)督檢查機(jī)會(huì)，對(duì)檢查組提出針對(duì)性的檢查意見和建議落實(shí)整改，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，完善內(nèi)部控制制度。

二是聘請(qǐng)注冊(cè)會(huì)計(jì)師對(duì)醫(yī)院的內(nèi)部控制建立和實(shí)施的有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)，揭示內(nèi)部控制的缺陷及時(shí)整改完善。

（五）建立公立醫(yī)院內(nèi)部控制責(zé)任獎(jiǎng)懲機(jī)制

公立醫(yī)院內(nèi)部控制責(zé)任獎(jiǎng)懲機(jī)制是績效管理和評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用的重要環(huán)節(jié)，有了明確的責(zé)任獎(jiǎng)懲機(jī)制，才能更好的實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制的目標(biāo)。醫(yī)院根據(jù)自我評(píng)價(jià)報(bào)告結(jié)論、內(nèi)部控制審計(jì)報(bào)告及政府相關(guān)部門的檢查意見，對(duì)嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)部控制制度的人員，給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)違規(guī)人員嚴(yán)肅處理，情節(jié)嚴(yán)重者，予以開除并追究其法律責(zé)任。強(qiáng)化內(nèi)部控制制度的威懾作用。

（六）完善內(nèi)部控制評(píng)價(jià)指標(biāo)

完善內(nèi)部控制評(píng)價(jià)指標(biāo)。如根據(jù)醫(yī)保拒付收入金額的大小或比率評(píng)價(jià)收入合法性控制是否有效；定期或不定期對(duì)大型設(shè)備使用效益測算分析，與預(yù)期效益對(duì)比，找出未達(dá)或超出預(yù)期的原因；用醫(yī)療責(zé)任事故、醫(yī)療糾紛、違紀(jì)涉及人員處理率來衡量制度執(zhí)行的追蹤問責(zé)等。維護(hù)內(nèi)部控制制度的權(quán)威性。

建成完善的、科學(xué)的、可行的公立醫(yī)院內(nèi)部控制機(jī)制是一個(gè)長期的、復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及醫(yī)院管理的所有事項(xiàng)和全體員工，問題、難題層出不窮，對(duì)公立醫(yī)院的管理可以說是一次變革，需要群策群力，發(fā)揮聰明才智，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為公立醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展保駕護(hù)航。

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（作者單位：玉林市第一人民醫(yī)院）