暫時(shí)性髖關(guān)節(jié)滑膜炎的中西醫(yī)臨床研究現(xiàn)狀

李文龍　劉又文

【摘 要】 從兒童暫時(shí)性髖關(guān)節(jié)滑膜炎的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法等方面，對(duì)其研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以加深對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

【關(guān)鍵詞】 暫時(shí)性髖關(guān)節(jié)滑膜炎；中西醫(yī)；病因病機(jī)；診斷；治療；綜述

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.12.021

暫時(shí)性髖關(guān)節(jié)滑膜炎是兒童常見(jiàn)的髖關(guān)節(jié)疾

病[1]，以短暫的患肢疼痛、活動(dòng)受限、跛行、經(jīng)休息后數(shù)日內(nèi)癥狀消失痊愈，不再?gòu)?fù)發(fā)也不留任何后遺癥為主要特征。

1 暫時(shí)性髖關(guān)節(jié)滑膜炎的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究現(xiàn)狀

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病稱謂較多，如觀察髖、應(yīng)激性髖關(guān)節(jié)、暫時(shí)性髖關(guān)節(jié)炎、單純性漿液性髖關(guān)節(jié)炎、中毒性滑膜炎等。自1892年由Lovett和Morse首次報(bào)道以來(lái)[2]，逐漸受到人們的重視。

1.1 病因病理 本病病因至今尚不清楚。感染、外傷、病毒抗原、抗體反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)等都可能與本病有關(guān)[2]。

1.1.1 感染學(xué)說(shuō) 本病的發(fā)生與上呼吸道感染有

關(guān)[3]。孫客等[4]研究發(fā)現(xiàn)，705例患兒中，136例

在發(fā)病前1周有上呼吸道感染史，間接證明上呼吸道感染病史是本病發(fā)生的高危因素。通過(guò)對(duì)其自限性過(guò)程和癥狀的觀察，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病由病毒感染引起[5]，尤其是腸道病毒。這些病毒一般感染學(xué)齡前兒童，而在這個(gè)年齡段滑膜炎很常見(jiàn)[6]。余希臨等[7]報(bào)道從患兒血液及髖關(guān)節(jié)中均成功分離出柯薩奇B3型病毒（CoXB3）。付學(xué)東等[8]也通過(guò)臨床試驗(yàn)研究證實(shí)，腸道病毒與本病的發(fā)病有明顯相關(guān)性，且主要是柯薩奇B組病毒（CVB）感染所致。

1.1.2 外傷學(xué)說(shuō) 王炳南等[9]通過(guò)對(duì)大白鼠及家兔髖關(guān)節(jié)滑膜炎模型的研究認(rèn)為，訓(xùn)練性創(chuàng)傷性滑膜炎的病理基礎(chǔ)為慢性無(wú)菌性炎癥。董英等[10]研究1021例單側(cè)急性暫時(shí)性髖關(guān)節(jié)滑膜炎患兒后認(rèn)為，本病可能與兒童股骨頭發(fā)育尚未成熟，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度大，關(guān)節(jié)囊松弛，運(yùn)動(dòng)量過(guò)大或損傷有關(guān)。孫客等[4]研究發(fā)現(xiàn)，705例患兒中，84例發(fā)病前

1周有劇烈活動(dòng)或外傷史，其中男童占83.3%，認(rèn)為本病可能與運(yùn)動(dòng)量大小直接相關(guān)。

由于兒童股骨頭尚未發(fā)育成熟，關(guān)節(jié)囊比較松弛，感染、外傷、病毒或變態(tài)反應(yīng)等均可刺激關(guān)節(jié)滑膜，滑膜組織內(nèi)含有豐富的血管、神經(jīng)，滑膜血管擴(kuò)張充血，血漿或紅細(xì)胞、白細(xì)胞向關(guān)節(jié)內(nèi)滲出，積液吸收后，滲出液中的纖維蛋白沉積粘附在關(guān)節(jié)滑膜表面，引發(fā)炎癥反應(yīng)，炎癥介質(zhì)的刺激可引起關(guān)節(jié)內(nèi)肌肉痙攣，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、局部腫脹、活動(dòng)受限等癥狀。

1.2 診 斷 本病兒童發(fā)病率約為3%，復(fù)發(fā)率約為4%[11]。Landin等[12]報(bào)道本病主要發(fā)生于18個(gè)月至12歲兒童，平均發(fā)病年齡為5～6歲；一般男性多于女性，男女之比為1.86～5∶1[2]。本病起病較急，臨床表現(xiàn)為突發(fā)髖部和膝部不同程度的疼痛，伴跛行；多數(shù)患兒體溫正?；蛏杂械蜔幔瑐€(gè)別出現(xiàn)高熱，臥床休息后可自行緩解。嬰幼兒則表現(xiàn)為夜啼、煩躁不安、活動(dòng)患肢時(shí)哭鬧更甚。體格檢查見(jiàn)多數(shù)髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動(dòng)受限，患肢站立位呈外展屈曲畸形，骨盆向患側(cè)傾斜，患肢假性增長(zhǎng)，范圍多在0.5～2.0 cm；髖關(guān)節(jié)囊前方及后方均可有壓痛，托馬斯征可為弱陽(yáng)性，下肢短縮試驗(yàn)、“4”字試驗(yàn)可為陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查多數(shù)患兒白細(xì)胞和紅細(xì)胞沉降率均正?；蜉p度升高，結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)（OT）陰性，抗鏈球菌溶血素“O”在正常范圍內(nèi)，類風(fēng)濕因子（RF）和抗核抗體（ANA）均為陰性，血培養(yǎng)陰性，C-反應(yīng)蛋白大多數(shù)為陰性。影像學(xué)檢查以骨盆或雙髖X線片為主，必要時(shí)行CT或MRI檢查，以便了解有無(wú)輕度骨質(zhì)破壞，避免誤診。通常X線片均無(wú)骨性結(jié)構(gòu)異常，主要表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)囊陰影膨隆，有時(shí)可表現(xiàn)為骨盆輕度的傾斜，髖關(guān)節(jié)腫脹，間隙增寬。B超是檢查本病的重要依據(jù)之一[13]，提示患側(cè)髖股骨頸頸前間隙（即股骨頸骨膜表面至關(guān)節(jié)囊外緣之間的最大距離）與健側(cè)股骨頸頸前間隙相比明顯增寬，雙側(cè)差值 > 1 mm。羅小兵等[14]認(rèn)為，高頻超聲檢查能及時(shí)準(zhǔn)確地反映髖關(guān)節(jié)滑膜炎患兒的病情變化，可為臨床診斷和療效評(píng)價(jià)提供客觀的影像學(xué)依據(jù)，而且操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低，可作為髖關(guān)節(jié)滑膜炎的首選檢查方法。

1.3 治 療 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以感染、外傷等學(xué)說(shuō)為發(fā)病依據(jù)，一般經(jīng)患肢制動(dòng)、皮膚牽引、抗病毒、抗菌消炎、理療等正規(guī)保守治療后，大部分可獲得滿意療效；必要時(shí)可采用手術(shù)治療，手術(shù)治療本病具有嚴(yán)格的臨床適應(yīng)癥。林志雄等[15]認(rèn)為，對(duì)于保守治療無(wú)效者，關(guān)節(jié)鏡下切除滑膜是一種創(chuàng)傷較小、并發(fā)癥較少的理想治療方法。劉永青等[16]觀察采用關(guān)節(jié)鏡治療滑膜炎及髖關(guān)節(jié)軟骨合并滑膜炎的效果，優(yōu)良率達(dá)86.40%。吉士俊等[11]認(rèn)為，手術(shù)切開(kāi)髖關(guān)節(jié)探查的適應(yīng)癥是：①經(jīng)上述保守治療癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，X線片髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙有加寬趨勢(shì)，病程持續(xù)4周以上者；②經(jīng)各種檢查仍無(wú)法與其他嚴(yán)重關(guān)節(jié)疾病鑒別者；③反復(fù)發(fā)作且癥狀逐漸加

重者。

1.3.1 患肢牽引 胥少汀等[17]認(rèn)為，暫時(shí)性髖關(guān)節(jié)滑膜炎可導(dǎo)致股骨頭骨骺的缺血性壞死，因此避免負(fù)重和臥床休息是最基本的治療方法。李文霞[18]采用骨炎膏外敷加牽引為主治療兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎68例，取得較好的療效?；颊哐雠P，患肢外展30°，中立位，行患肢持續(xù)皮膚牽引，牽引質(zhì)量為體質(zhì)量的1/8～1/10，一般不超過(guò)5 kg，牽引時(shí)間1周左右。在牽引治療期間囑患者行股四頭肌靜力收縮練習(xí)，防止肌肉萎縮。

1.3.2 抗生素、維生素C及非甾體類抗炎藥的使用 抗生素和皮質(zhì)激素非本病的治療用藥。針對(duì)存在感染的患兒，運(yùn)用抗生素可減少或避免合并癥的發(fā)生[19]，運(yùn)用維生素C能夠抗病毒、抗氧化、激活免疫等功能[20]，運(yùn)用非甾體類抗炎藥可解熱、鎮(zhèn)痛、抗感染。

2 中醫(yī)對(duì)暫時(shí)性髖關(guān)節(jié)滑膜炎的治療現(xiàn)狀

因本病以髖部的疼痛、腫脹和跛行等為主要臨床表現(xiàn)，大多數(shù)學(xué)者將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病是正氣受損，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕毒乘虛而入，致使關(guān)節(jié)脈絡(luò)不通，氣血運(yùn)行受阻，濕濁流注關(guān)節(jié)而致。傷后關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液積血，積而不散，瘀而化熱，濕熱相搏，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹發(fā)熱、筋肉拘攣及關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。劉又文根據(jù)發(fā)病部位將其歸于中醫(yī)學(xué)“髖痹證”，認(rèn)為本病主要是由下肢過(guò)度外展、外旋使關(guān)節(jié)囊受到拽傷，股骨頭與髖臼窩之間發(fā)生微小移動(dòng)；或外傷后復(fù)感外邪，濕濁流注關(guān)節(jié)、氣血閉阻不通、肌肉關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)所致[21]。

當(dāng)代中醫(yī)學(xué)者以手法治療為主，配合中藥內(nèi)服、中藥熏洗、微波療法、理療、臥床休息等。

2.1 理筋手法 手法的作用主要是通過(guò)推拿使疼痛部位的軟組織得到放松。手法治療適用于患髖疼痛較甚，存在髖關(guān)節(jié)滑膜嵌頓癥?；純貉雠P位，助手雙手按壓患兒的髂前上棘處以固定骨盆，術(shù)者立于患側(cè)，先用拇指輕柔彈撥，理順患髖股內(nèi)收肌，以緩解肌肉痙攣，避免髖關(guān)節(jié)突然旋轉(zhuǎn)造成關(guān)節(jié)內(nèi)壓升高，影響股骨頭的血運(yùn)。肌肉放松后，一手握患肢踝上，另一手握膝關(guān)節(jié)，先輕輕屈髖屈膝，直到出現(xiàn)疼痛及不強(qiáng)屈，在無(wú)痛范圍內(nèi)屈伸旋轉(zhuǎn)膝、髖活動(dòng)，患者肌肉完全放松時(shí)，突然屈曲膝、髖關(guān)節(jié)至最大程度，停留2～4 min，待疼痛稍有緩解，腿長(zhǎng)者屈髖、內(nèi)收、內(nèi)旋患肢，腿短者屈髖、外旋、外展患肢，然后在牽引力下伸直患肢，手法結(jié)束。檢查雙下肢等長(zhǎng)，骨盆不傾斜，癥狀可立即消失。若仍有殘留癥狀，可于用藥數(shù)日后再行手法整復(fù)，常可顯效。

2.2 中藥內(nèi)服 治宜益氣活血、通利關(guān)節(jié)、祛濕消腫。馬向浩等[21]采用通經(jīng)活利湯配合皮膚牽引治療小兒髖關(guān)節(jié)滑膜炎18例，萬(wàn)富安[22]應(yīng)用自擬活血利濕通絡(luò)湯配合中藥熏洗治療兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎50例，呂秉舒等[23]采用自擬滑膜炎湯配合外敷骨炎膏、雙下肢皮膚牽引及靜脈滴注抗病毒藥物治療小兒急性髖關(guān)節(jié)滑膜炎15例，周電刊等[24]采用自擬清熱活血通絡(luò)湯配合中藥熱敷、手法按摩等綜合療法治療兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎48例，均取得了滿意的臨床效果。

2.3 中藥熏洗 通過(guò)局部的熏洗，使藥力直達(dá)病所，從而達(dá)到活血化瘀、通絡(luò)散寒、消腫止痛的治療目的。劉又文等[25]用當(dāng)歸、紅花、蘇木、白芷、羌活、姜黃、威靈仙、川楝子、土茯苓、牛膝、五加皮、海桐皮各15 g，乳香6 g，花椒9 g，透骨草30 g，將藥物置于鍋中或盆中加水煮沸，先用熱氣熏蒸患處，待水溫稍減后用藥水浸洗患處，每次15～30 min，每日2次，取得滿意療效。

2.4 微波療法 微波是高頻電磁波的一種，具有熱效應(yīng)和生物效應(yīng)。微波療法可促進(jìn)髖關(guān)節(jié)周圍組織血管的擴(kuò)張，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)內(nèi)積液吸收，起到消炎、緩解疼痛和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能等作用。李興蘭[26]采用微波配合中藥離子導(dǎo)入治療髖關(guān)節(jié)滑膜炎96例，李海等[27]采用外敷消腫膏配合微波照射治療髖關(guān)節(jié)滑膜炎34例，均取得滿意療效。

2.5 理 療 常在手法治療結(jié)束后運(yùn)用，以感到溫暖沒(méi)有灼熱感為度，每次60～120 min，如療效不佳，可適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間，每日2次。馬金萍

等[28]采用中藥交替療法配合理療治療髖關(guān)節(jié)滑膜炎32例，達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛作用，能有效改善患者肢體功能，效果顯著。

3 并發(fā)癥和后遺癥

個(gè)別患者3～6個(gè)月后可發(fā)生股骨頭骨軟骨

炎[2]。Mumme等[29]報(bào)道，12%的股骨頭缺血性壞死患兒有髖關(guān)節(jié)滑膜炎病史。但兒童股骨頭缺血性壞死與本病之間有無(wú)明確的因果關(guān)系，目前尚無(wú)定論。

4 小結(jié)與展望

多年來(lái)，許多學(xué)者對(duì)本病的病因、發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了相關(guān)研究，但至今病因仍不清楚，命名也各不相同，說(shuō)明學(xué)者們對(duì)本病認(rèn)識(shí)明顯不一致，因此仍需做大量工作揭示本病的病因、發(fā)病機(jī)制等。在治療上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用患肢制動(dòng)、皮膚牽引、抗病毒、抗菌消炎、理療等保守治療方法，必要時(shí)采用關(guān)節(jié)鏡下切除滑膜；中醫(yī)學(xué)則以手法治療為主，配合中藥內(nèi)服、中藥熏洗、微波療法等，臨床療效滿意。發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，并與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，探索出中西醫(yī)結(jié)合治療本病的顯著有效方法，是進(jìn)一步探索的方向。

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收稿日期：2015-03-10；修回日期：2015-08-10