王承德教授痹必夾濕理論診治風(fēng)濕病經(jīng)驗總結(jié)

沙正華　黃雪琪

【摘 要】 王承德教授首先提出痹必夾濕的觀點，認(rèn)為痹始于濕，病機于濕，變生于濕，治難在濕，理清寒、濕、熱辨證要點，強調(diào)治療風(fēng)濕病應(yīng)重視扶正培本，首重脾胃，以健脾化濕為治療大法，對各型風(fēng)濕病的療效均顯著。

【關(guān)鍵詞】 痹必夾濕；風(fēng)濕??；健脾化濕；名醫(yī)經(jīng)驗；王承德

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.12.011

王承德教授為北京順天德中醫(yī)醫(yī)院院長，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會風(fēng)濕病專業(yè)委員會會長，中華中醫(yī)藥學(xué)會風(fēng)濕病分會名譽主任委員。他從事臨床40余年，擅長治療疑難雜病，尤其在診治風(fēng)濕病方面積累了豐富經(jīng)驗。

風(fēng)濕病也稱痹、痹證、痹病，是多病因、多病機、多系統(tǒng)、多臟器、多屬性、多表現(xiàn)的一類常見、疑難疾病；是人體正氣不足，風(fēng)、寒、濕、熱、燥等外邪侵襲，或者內(nèi)生風(fēng)、寒、濕、熱、燥、痰、瘀，熱毒閉阻經(jīng)絡(luò)，出現(xiàn)以肢體關(guān)節(jié)肌肉等疼痛、重濁、麻木、腫脹、屈伸不利，甚則以關(guān)節(jié)變形，或累及臟腑為特征的一類病證的總稱。本病以皮肉、筋骨、脈絡(luò)，甚或臟腑的經(jīng)絡(luò)氣血不通、不榮為主要病

機[1]，臨床上具有慢性、漸進(jìn)性、反復(fù)發(fā)作性等特點。

王承德教授在讀研究生期間曾就“濕”與“風(fēng)濕病”的關(guān)系做過深入研究。他依據(jù)古代文獻(xiàn)的啟示，在總結(jié)導(dǎo)師謝海洲[2]和自己診治風(fēng)濕病的臨床經(jīng)驗基礎(chǔ)上，首先提出了痹必夾濕的觀點。其對認(rèn)識風(fēng)濕病病因病機、證候分類、臨床表現(xiàn)、辨證治療、轉(zhuǎn)歸預(yù)后等具有重要意義?，F(xiàn)將其痹必夾濕理論整理總結(jié)如下。

1 痹必夾濕的含義

風(fēng)濕病病因病機雖由多種因素引起，但濕起到主要作用。

1.1 理論溯源 《說文解字》謂：“痹，濕病也。”《素問·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！睆堉倬皩⒈圆×性凇督饏T·痙濕暍》篇濕病之中，吳鞠通將痹病列在《溫病條辨·中焦?jié)駵亍菲姓撌鯷3]。張從正《儒門事親·指風(fēng)痹痿厥近世差玄說》指出：“此疾之作，多在四時陰雨之時，及三月九月，太陽寒水用事之月，故草枯水寒為甚?！?/p>

1.2 病因病機 濕有內(nèi)外之分，但脾虛才是濕邪致病的內(nèi)在根據(jù)。外感濕邪多因氣運太甚，或非其時而有其氣致天暑下迫、氤氳蒸騰，勞作之人居處潮濕，汗出當(dāng)風(fēng)，或受霧露雨淋、冒雨涉水而得之。內(nèi)生之濕多由脾胃先傷，運化不力，水飲內(nèi)停，則生內(nèi)濕。同氣相求，脾虛一方面易生內(nèi)濕，同時又易遭受外濕侵襲。更進(jìn)一步，濕邪阻遏陽氣，日久則常常變生濕熱。今人多恣食生冷、肥甘厚膩，暴飲無度，饑飽不調(diào)，損傷脾陽在先，又為外感濕邪所傷，更有因避暑而久居空調(diào)室內(nèi)的人造寒濕環(huán)境，外感與內(nèi)傷交織，初始不知，日久為患。外感者風(fēng)、寒、濕、熱、燥可有偏重，然而一旦與內(nèi)生之濕結(jié)合，就成為纏頑難愈的風(fēng)濕病。

1.3 濕邪致病特點與風(fēng)濕病癥狀的對應(yīng) 濕為陰邪，其性黏滯、重著、隱襲、穢濁、潮濕、趨下。濕邪在痹病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸中是一個重要因素。大凡風(fēng)濕病者，多為肢體肌肉疼痛重著，關(guān)節(jié)腫脹，肢體浮腫，周身困重，納呆乏味，病勢纏綿等。濕留關(guān)節(jié)則關(guān)節(jié)腫脹疼痛，晨起僵硬。濕留肌表則肌體浮腫，四肢沉重。濕留脾胃則納谷不香，嘔惡腹脹，舌苔膩。濕邪久羈，化生痰濁，阻滯經(jīng)絡(luò)則關(guān)節(jié)腫大變形。濕為陰邪，故陰天、雨季、夜間、潮濕寒冷，陰盛之時，資助陰邪，更傷陽氣，病情加重。就發(fā)病地域而言南方高于北方，就季節(jié)而言雨季多發(fā)，就性別而言女性高于男性[2]。濕為住著之邪，必依附他物而行，內(nèi)蘊之濕，多可從化，非附于寒熱不能肆于里，感于寒則為寒濕，兼有熱則為濕熱，夾之風(fēng)則為風(fēng)濕。濕性黏滯故痹病纏頑難愈。濕性趨下，傷于濕者，下先受之，故久坐濕地，涉水行走，水中作業(yè)，易感濕邪而為風(fēng)濕，常見下肢惡寒怕冷明顯，上身汗出等癥。

2 痹必夾濕的臨床意義

痹始于濕，病機于濕，變生于濕，治難在濕。

2.1 解決濕熱辨證難點 風(fēng)濕病在臨床最多見的證型是寒濕阻絡(luò)證和濕熱阻絡(luò)證，尤其是急性發(fā)作期，以邪實為主濕熱阻絡(luò)證候最為多見[4]。而辨濕熱阻絡(luò)證又當(dāng)依據(jù)熱與濕孰輕孰重，有濕重于熱和熱重于濕的區(qū)別。臨床對寒濕痹阻證和濕熱痹阻證中的濕重于熱證的辨證是有一定難度的。很多患者前來就診，關(guān)節(jié)紅腫熱痛者很好辨證，一般多為濕熱痹阻證中熱重于濕證；而有的患者癥狀寒熱錯雜矛盾，頗難辨證[5]。例如關(guān)節(jié)肌肉紅腫熱痛，皮色如?；蚍磸?fù)發(fā)作關(guān)節(jié)局部色素沉著，患者自感全身或局部怕冷畏寒，得溫則舒；關(guān)節(jié)腫痛，醫(yī)者觸之不熱，但患者自感局部發(fā)熱；或關(guān)節(jié)腫脹，局部不熱反而怕冷，全身惡熱，口干便結(jié)，多汗惡風(fēng)；或下肢惡寒明顯，肢重乏力，但上半身畏熱，多汗，口干且黏。舌象可見舌紅苔白膩，或舌紅苔黃，或（關(guān)節(jié)熱象兼見）舌淡苔白膩，或舌淡苔白厚上浮黃膩。若將此辨為寒濕痹阻證，用溫?zé)嵝猎飫┲委?，則往往導(dǎo)致病情加重。

區(qū)分寒濕痹阻證與濕熱痹阻證中的濕重于熱證，應(yīng)從關(guān)節(jié)局部是涼是熱、關(guān)節(jié)疼痛是否能得溫緩解、局部和全身是惡寒怕冷還是畏熱發(fā)燒、大便稀溏還是干結(jié)、舌質(zhì)是淡是紅、舌苔是白膩還是黃膩、脈象沉遲還是滑數(shù)來區(qū)分。寒濕痹阻者俱無熱象，而濕熱痹阻則有分化的區(qū)別。濕重于熱者，因濕邪易遏傷陽氣，使寒濕更甚，故本證易向陽虛證候轉(zhuǎn)化，雖出現(xiàn)寒象但仍然屬于濕熱證。熱重于濕者，因熱重易耗傷陰液，易向陰虛熱盛證候轉(zhuǎn)化，甚則傷及肝腎之陰。濕熱并重者，則易耗液傷氣，常常向氣血陰陽兩虛之候轉(zhuǎn)化。因此在臨證中，應(yīng)根據(jù)病理機制及臨床表現(xiàn)詳細(xì)辨識，并依據(jù)癥狀改變，參照有關(guān)證候的治療方法靈活達(dá)變，隨

證治之。

濕熱痹阻證之熱重于濕證辨證要點為關(guān)節(jié)肌肉局部紅腫、疼痛、熱感、肢體重著，煩悶不安，發(fā)熱或惡熱，無惡寒；關(guān)節(jié)局部觸之灼熱，舌紅苔黃膩，脈象弦、滑、數(shù)。寒濕痹阻證辨證要點是肢體關(guān)節(jié)冷痛劇烈、腫脹變形、重著、痛處固定，局部畏寒，遇寒疼痛加重，得溫緩解，舌淡苔白膩，脈象弦、沉、緩。

2.2 提出健脾化濕應(yīng)貫穿風(fēng)濕病治療始終 風(fēng)濕病本虛標(biāo)實，以虛為本，虛實夾雜。本虛往往有脾胃虛、肝腎虛、氣血虛、陰陽虛之別[6]，以往各醫(yī)家多以重視肝腎不足為主。王承德教授認(rèn)為，風(fēng)濕病以脾胃虛為多，重視脾胃虛弱在風(fēng)濕病診治中的重要作用，提出脾虛是“痹從內(nèi)生”的主要因素，治風(fēng)濕病應(yīng)首重脾胃。因脾主肌肉，陽明主潤宗筋，宗筋主束骨利關(guān)節(jié)，脾氣虛則四肢不用。痹多有關(guān)于濕，濕之本在脾，土旺則能勝濕，祛濕必先實脾。通過補益脾氣，使脾運得健，水濕自去。健脾化濕是治濕的基本大法。

2.3 健脾化濕用藥經(jīng)驗 依寒熱不同，有溫補、清補之異。寒濕痹阻證當(dāng)以溫補化濕，選藥宜既能健脾，又能利濕，以黃芪桂枝五物湯[2]為基礎(chǔ)化裁，選藥如炙黃芪、附子、蒼術(shù)、白術(shù)、炒薏苡仁、黨參、茯苓、熟地黃等。濕熱痹阻證當(dāng)清補以化濕，以防己黃芪湯[2]加生薏苡仁、茯苓、豬苓等為主方，選藥宜既能健脾，又能利濕，清熱而不甚寒涼之生薏苡仁、豬苓、白扁豆、白術(shù)、山藥、沙參、生黃芪、澤瀉之類；兼有陰虛熱偏盛者當(dāng)養(yǎng)陰清熱，選藥如生地黃、生石膏、知母、玄參、生薏苡仁、土茯苓、穿山龍等；兼陽虛寒濕偏盛者當(dāng)溫陽化濕，選藥如附子、肉桂、川烏、桂枝、狗脊、巴戟天、仙茅之類；兼血虛風(fēng)燥者當(dāng)養(yǎng)血祛風(fēng)，選藥如白芍、當(dāng)歸、川芎、防風(fēng)、荊芥穗、羌活等；兼水濕偏盛者當(dāng)?shù)瓭B利濕，選藥如茯苓皮、豬苓、澤瀉、車前子、大腹皮等。

其中黃芪、蒼術(shù)、白術(shù)、生薏苡仁是歷代醫(yī)家治痹之常用藥，用量宜大。王承德教授經(jīng)驗為黃芪30～60 g、蒼術(shù)10～15 g、生白術(shù)30 g、生薏苡仁30～45 g。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃芪有抗炎鎮(zhèn)痛、抑制腫瘤的作用[7-10]。當(dāng)代醫(yī)家對黃芪治療風(fēng)濕病也進(jìn)行了大量的觀察和研究[11-12]，黃芪健脾行氣，可利濕化濁、行血散瘀，痹病但見氣虛證即可用之。生薏苡仁健脾化濕，法自張仲景麻杏苡甘湯，無論寒熱均可用，用量30～45 g。生白術(shù)健脾利濕，30 g方可見效。此外熱盛多養(yǎng)陰以清熱[9]，宜重用生地黃，治療濕熱證降炎癥活動性指標(biāo)如C-反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）效果好，急性期偏熱者20～30 g，偏寒偏虛者30～45 g。

2.4 治療風(fēng)濕病應(yīng)守法守方 濕與它邪裹結(jié)，膠著難解，決定了風(fēng)濕病病程緩慢纏頑，證情變化較小，因此在治療中只要辨證準(zhǔn)確，藥證合拍，須守法守方，依癥之變，稍做加減。

3 小 結(jié)

王承德教授提出痹必夾濕的理論，認(rèn)為風(fēng)濕病的病因病機離不開濕，臨床表現(xiàn)離不開濕，辨證分型離不開濕，治療原則離不開濕，遣方用藥離不開濕。濕貫穿于風(fēng)濕病始終，對認(rèn)識風(fēng)濕病具有重要意義，揭示了風(fēng)濕病為什么病程纏頑，久治難愈。風(fēng)濕病的臨床常見證候是寒濕阻絡(luò)和濕熱阻絡(luò)，而濕熱阻絡(luò)證往往見寒熱錯雜，癥狀矛盾出現(xiàn)，既有熱象，又有寒象，臨床上難以辨別。實則許多寒象是由濕引起，辨證的機要在于是熱重于濕，還是濕重于熱，治療時依熱與濕孰輕孰重，決定清熱與祛濕的治則。

王承德教授在風(fēng)濕病的治療中，不僅重視肝腎的作用，更重視脾胃在風(fēng)濕病中的重要作用，治療風(fēng)濕病以健脾化濕為基本法則，從而提高了風(fēng)濕病的診療水平。清熱利濕、化瘀通絡(luò)為治療濕熱痹阻，尤其是風(fēng)濕病急性活動期的一般方法[13-14]；而健脾利濕則是通用的基本法則，每方中必及健脾。該理論與他提出的“痹多夾瘀”“扶正培本”有機結(jié)合，辨證思維易于掌握，組方用藥主次分明，指導(dǎo)臨床療效頗佳。

4 病例舉例

患者，外籍，女，50歲，鋼琴教師，2012年12月初診?；颊咴诋?dāng)?shù)卮_診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎已3年，初起時雙膝關(guān)節(jié)反復(fù)積液，輪流抽取積液達(dá)7次之多，服解熱鎮(zhèn)痛藥和免疫抑制劑，但病情仍進(jìn)行性加重，特來我國求助于中醫(yī)。初診時患者雙手、腕、肘、膝、踝腫痛，雙手尺偏畸形，指關(guān)節(jié)晨僵至中午，左肘關(guān)節(jié)屈曲畸形，伸直受限，雙膝雙踝關(guān)節(jié)觸之微熱，其余關(guān)節(jié)局部皮溫不高也不冷，腰背疼痛喜暖，不能轉(zhuǎn)側(cè)、下肢沉重乏力，行走不穩(wěn)，生活不能完全自理，微畏寒，自汗較多。舌暗紅，苔薄黃，脈弦。實驗室檢查：類風(fēng)濕因子（RF）

20 IU·mL-1，CRP 72 mg·L-1，ESR 80 mm·h-1。

辨證為濕熱痹阻證，治宜健脾化濕、清熱通絡(luò)。處方：生黃芪60 g、生薏苡仁30 g、生白術(shù)15 g、山藥15 g、茯苓皮30 g、生地黃30 g、生石膏60 g、知母15 g、金銀花30 g、雷公藤20 g、獨活15 g、川續(xù)斷15 g、牛膝15 g、桑寄生15 g、全蝎6 g、蜈蚣2條、白芍15 g、莪術(shù)15 g、腫節(jié)風(fēng)20 g、焦三仙各10 g、甘草3 g。7劑。同時配合清濕熱加化痰瘀中藥關(guān)節(jié)局部離子導(dǎo)入。二診：關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，在上方基礎(chǔ)上加減又服藥20余劑，關(guān)節(jié)熱腫漸消，關(guān)節(jié)活動度基本恢復(fù)，生活基本能自理，并獨自坐飛機10 h回國?；颊呋貒箅娫捖?lián)系，從國內(nèi)郵寄中藥堅持服用10個月，生活已能完全自理，并從事少量工作。

2013年10月來院復(fù)診，患者腰背活動度恢復(fù)正常，左手小指、左腕、左肘、雙膝、雙踝微硬腫疼痛，局部不紅不熱，項背部疼痛、頭腰轉(zhuǎn)側(cè)不利，雙手晨僵數(shù)分鐘，納可，小便少，大便溏，自汗畏風(fēng)，無惡寒發(fā)熱，舌暗紅苔黃膩，脈弦滑。實驗室檢查：RF 20 IU·mL-1，CRP 6 mg·L-1，ESR 18 mm·h-1。

患者已屬緩解期，癥狀及實驗室指標(biāo)基本正常，辨證仍為濕熱痹阻證，治宜健脾化濕、補益脾胃、清熱通絡(luò)，住院治療1個月余諸證緩解，帶藥回國。

按語：本例患者癥狀以寒濕之象為主，如畏寒、腰背疼痛喜暖，關(guān)節(jié)腫脹晨僵，同時也有熱象，如雙膝雙踝關(guān)節(jié)觸之微熱，無紅腫熱痛。有熱象，即可先辨別是濕熱痹阻而非寒濕痹阻?；颊哂幸粋€特點就是下肢不怕冷，即使冬季取暖，病室內(nèi)也只有20 ℃左右，但患者僅穿睡裙拖鞋，不穿長褲和襪子，而舌紅暗苔薄黃、脈弦皆提示內(nèi)有郁熱，惡寒、自汗、乏力為氣虛見癥，故辨證為濕熱痹阻、氣陰兩虛。治療上扶正用健脾益氣、滋補肝腎，祛邪用利濕、清熱、通絡(luò)。扶正用此兩法是因為：①治濕必先健脾，用藥以清補之品為主，如薏苡仁、山藥、白術(shù)、茯苓皮，同時以大劑量的生黃芪補氣行氣，助利濕通絡(luò)之力；②更年期女性生理特點為肝腎虧虛，滋補肝腎常用獨活、桑寄生、川續(xù)斷、牛膝，既可強筋健骨又不滋膩助熱。在重用白虎湯石膏、知母、雷公藤、腫節(jié)風(fēng)、金銀花清熱通絡(luò)的基礎(chǔ)上重用生地黃，取熱痹宜養(yǎng)陰的清補法，是迅速控制炎癥，扭轉(zhuǎn)病勢的關(guān)鍵。同時方中生地黃、白術(shù)、白芍與雷公藤、全蝎、蜈蚣配伍使用可降低后者毒副作用，便于守方常服，使得療效及安全性都得到保證。

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收稿日期：2015-10-13；修回日期：2015-11-26