自閉癥兒童問題行為的主要原因與干預

高杰

【摘要】隨著現(xiàn)代教育文化水平的提高，自閉癥兒童的問題行為更加受到關注。通過對自閉癥兒童問題行為的提出與分析，得出問題行為的出現(xiàn)是多種因素作用的結果，比如家庭氣氛、教養(yǎng)方式、管理態(tài)度等;自閉癥兒童問題行為需要采用綜合措施進行防治。

【關鍵詞】自閉癥兒童 ?問題行為 ?原因 ?措施

一、問題的提出與背景

（一）自閉癥的提出

自閉癥是一種先天性腦部功能受損而引起的嚴重的長期發(fā)展障礙的綜合癥，屬廣泛性發(fā)育障礙。通常在幼兒3 歲以前就可以被發(fā)現(xiàn)。他們的障礙或異常主要表現(xiàn)在語言發(fā)展、溝通、社會交往以及情緒與行為模式等方面。自閉癥的患病率約為每萬名兒童2一13人。我國共有60 萬一70萬名自閉癥兒童。

目前我國制定的有關殘疾人的條例、法規(guī)中，還沒將自閉癥正式列為殘疾類。因此對他們的教育不像盲、聾、弱智兒童那樣有明確的規(guī)定。但是，隨著我國經濟的發(fā)展，科學技術的進步，醫(yī)療手段的不斷提高，眾多自閉癥幼兒被確診，引起了社會各界尤其是教育部門的關注。1994 年9 月國家教委基礎教育司委托北京市教育局進行自閉癥兒童學前教育和義務教育實驗，主要研究自閉癥兒童教育訓練的目標、內容、方法及原則，為國家教委“九五”期間推廣自閉癥兒童教育做準備。從此拉開了自閉癥兒童步入特殊教育領域的序幕。到1999年，尚沒有一所醫(yī)療機構開設有自閉癥康復訓練項目，也沒有訓練自閉癥幼兒的民間機構。為全面貫徹實施《中華人民共和國殘疾人保障法》，積極開展殘疾幼兒學前教育，一些學校于1999年秋季開始，著手對自閉癥幼兒的早期教育康復進行實驗研究。

（二）自閉癥的涵義

自閉癥患者是一個特殊的群體，所以自閉癥患者的問題行為有別于普通意義的行為，有其獨特的含義。

什么是自閉癥？自閉癥是兒童是從出生后到三十個月以內所出現(xiàn)的一組癥狀群。這類兒童對聽覺或視覺的刺激反應異常，對別人的話難以理解，并且言語中常有反向語言、文法構造不成熟、不會使用反身代詞和抽象的語言等特點（世界衛(wèi)生組織）。從1943年Kanner ·L的心因性、環(huán)境性的情緒障礙學說到1967年Rutter（美國倫敦大學精神醫(yī)學者）的腦器質性的障礙所致的認識、言語障礙學說的變化，不同的學者觀點有所不同。根據1987年美國精神學會的分類，認為自閉癥是屬于一種廣泛性發(fā)育障礙。

在1990年世界衛(wèi)生組織小兒自閉癥的診斷標準中，對自閉癥的概念更加清楚地進行了表述：自閉癥的臨床表現(xiàn)是一種廣泛性發(fā)育障礙的其它類型。具有繼發(fā)性的社會的、情緒的問題，接受性言語的特異發(fā)育障礙，反應性遲滯障礙或脫抑制障礙，同時伴有一些情緒、行動障礙的精神遲滯。有些癥狀雖與精神分裂癥相似，但不是非常早期發(fā)病的經神分裂癥。自閉癥（又稱孤獨癥）是一種因神經心理功能異常而導致交流、社會交往和行為三方面同時出現(xiàn)嚴重問題的綜合征?！?】

1943年，美國巴爾迪摩約翰霍布金斯醫(yī)院的精神病醫(yī)生坎那（Kanner）第一次對自閉癥下了定義。他歸納了11例具有極其相似背景和行為模式的兒童的幾項共同特征：很難與他人發(fā)展人際關系;言語獲得的遲緩或喪失曾發(fā)展良好的語言能力;有重復的刻板行為，缺乏想象;擅長于機械記憶;強迫性地堅持某些慣例或常規(guī);有正常的生理外表。坎那把這種新的疾病稱之為早期嬰幼兒自閉癥?！?】

個人認為自閉癥也就是孤獨癥，是兒童出現(xiàn)的一種嚴重性發(fā)育障礙。他們一般存在語言發(fā)展障礙、交往障礙、想象障礙等，最明顯的表現(xiàn)是興趣取向和日常行為異常。

二、自閉癥兒童問題行為的特征

兒童問題行為并不是軀體性疾病。它是兒童心理衛(wèi)生問題的偏異， 包括行為和情感兩方面。不同年齡組兒童有著不同的行為問題?！?】自閉癥兒童的問題行為，雖然常?？瓷先ハ∑婀殴植惡鯇こ?，但它的背后總有一種具體的、合乎邏輯的原因，記住這一點是很有幫助的。意思是說，這只不過是一個殘疾兒童面臨著他無法懂得的復雜情況所做出的簡單反應。

（一）語言發(fā)展障礙

自閉癥兒童的語言發(fā)展能力各有不同。雖然自閉癥兒童的語言發(fā)展較為遲緩，但有學者認為，一半的自閉癥兒童最終會使用有用的語言。而具有一定語言能力的自閉癥兒童進行言語活動時，存在以下溝通障礙：口語發(fā)展遲滯或完全沒有發(fā)展，而且沒有用手勢、啞語等替代性的溝通方式來輔助溝通的意圖;在話題轉變時很難改變自己的注意集點;與多人交流時，很難保持同一個交流的話題;在交談過程中，很難與對方保持視線接觸。

語言重復也是自閉癥兒童的一大特點。語言重復又稱回聲式重復，可分為即時語言重復和延遲語言重復兩種情況。即時語言重復是自閉癥兒童在與他人說話以后馬上重復他人所說的話。如媽媽問孩子：“寶貝，你想去哪里玩？”孩子馬上說：“寶貝，你想去哪里玩？”延遲語言重復是指自閉癥兒童在別人說話后，過一段時間再重復這些說話的內容。比如，母親早上對孩子說的話，到了晚上孩子才重復其內容。自閉癥兒童缺乏共同的注意力，導致語言重復，這種現(xiàn)象具有普遍性和持久性，需要經過特定的治療才會慢慢的改善。

自閉癥兒童說話時得語調、速度等往往也與眾不同。他們說話的語調比較片面單一。有的自閉癥兒童常用高尖的聲音說話，有的說話時似乎不能控制音量。

（二）社會性交往障礙

雖然自閉癥兒童在某一點上注意力非常集中，但卻對來自外界的要求置若罔聞，不能交往的這個本質性的障礙必然使智力發(fā)展受到影響;即存在社會性交往障礙。

社會性交往障礙是自閉癥譜系障礙的核心癥狀之一。自閉癥兒童在感情和社會互動方面往往表現(xiàn)出極大的困難，他們很難理解他人的面部表情，不會察言觀色。因此他們也不能恰當地表達自己的感情，在社會上或公眾場合的交往往往是困難重重。孤獨癥患兒的一個重要特征是目光往往不集中于人的臉上，并且回避與人的目光接觸，與人講話時目光散視、空洞、飄忽、注意力渙散，給人一種似聽非聽，心不在焉的感覺，難以形成和發(fā)展正常的依戀關系。他們對母親的聲音缺乏反應，對其離開毫不在意，只關注自己的事情，當母親下班回來時也不會伸手去擁抱。也有孤獨癥兒童并不是十分冷漠，能夠和母親有一定程度的親昵行為，甚至出現(xiàn)過分地要母親撫摸，但這些行為從表面上看是一種社交行為，這種交往仍缺乏情景交融的情感交流，與其說是對母親的依戀，不如說是把母親當做特殊物品的依附行為。孤獨癥兒童常常不能使用社會性注意來達到愿望，當他需要什么物品時常常拉著他人的手放到所要的物品上，或站在所要物品的地方不停的哭鬧，而不會指著這個物品表示想要。別人有時候也很難從他的目光對視中判斷他的精神狀況。

（三）想象障礙

自閉癥兒童喜歡享受某種特定的、固定的聲音、味道和動作刺激等，對于他熟悉的以外的刺激無法很好的理解和反應。他們對特定物體存在偏執(zhí)、對日?；顒踊蛄晳T的變化表現(xiàn)出反抗以及會反復從事缺乏拓展性的游戲、斜眼看人且不擅長玩過家家類的模擬游戲。

自閉癥患者在游戲時表現(xiàn)出缺乏想象性思維，他們的游戲技巧非常有限，非常喜歡機械性的游戲活動。在游戲時他們的玩法比較單一，如果玩堆砌積木，他們通常的玩法只是將積木一塊疊加一塊地堆高，可以這樣維持不變地獨自玩上很久，而不會想到用同樣的積木堆城堡或進行其它玩法。

（四）興趣和行為異常

大多數自閉癥兒童偏愛獨處，不愿與其他伙伴交往。他們不會主動參與游戲活動，喜歡獨自嬉玩;做事情容易一意孤行。另外他們的興趣也比較狹窄、偏激，與正常兒童有較大差異。孤獨癥兒童對于合作游戲缺乏興趣，常常拒絕參加集體游戲。即使勉強參加集體游戲也僅僅是充當被動角色，跟在別人后面跑來跑去，被他人揮來揮去，而不理解游戲的意義，自閉癥兒童缺乏想象力、創(chuàng)造力，不會在游戲中扮演角色，不懂得遵守游戲規(guī)則，比如被警察抓起來沒有沮喪之感。

首先，自閉癥兒童缺乏主動性地尋求與他人共享快樂、興趣和成就的表現(xiàn)。例如他們不會向他人顯示、攜帶或指向感興趣的物品。他們不去尋找友誼，如別人和他交往，也不理不睬別人的友好表示，不參加他人的游戲，有時也跟著他人一起玩但對他人的提問不給予評價。他們有與他人交往的愿望，有些還積極交往，但與人接近的方式奇特，例如重復問一些問題，常把內容集中在自己狹窄的興趣方面，不管他人是否愛聽，探討一些毫無意義的命題，也不會察言觀色，不知道別人愛不愛聽，也不給他人插話的機會，有時候還會去觸摸他人。

其次，他們在沉湎于一種或多種狹隘和刻板的興趣時，在興趣的強度或注意集中程度上是異常的。如單調地擺放積木，熱衷于觀看電視廣告和天氣預報，面對通常兒童喜歡的動畫片、兒童電視、電影則毫無興趣，一些兒童要天天吃同樣的飯、排便用同樣的便器等現(xiàn)象。

三、自閉癥兒童問題行為的主要原因

自閉癥兒童問題行為的影響因素有家庭氣氛、教養(yǎng)方式、教養(yǎng)意見分歧程度、管理態(tài)度和學前所處環(huán)境等，但主要有以下幾種：

（一）與多種遺傳性疾病有關

從家族和攣生子的研究中，發(fā)現(xiàn)自閉癥人士的攣生兄弟姊妹大約有10%至20%可能有輕微的自閉傾向。如脆弱X癥候群—X染色體劣性遺傳，在X染色體的長臂末端部有脆弱部位，是多種精神薄弱遺傳的要因，其中自閉癥占5一20%;苯丙酮酸尿癥—常染色體劣性遺傳，血中苯丙氨酸的增加，引起腦神經細胞的毒性作用，導致自閉癥和精神遲滯。

（二）與母親的孕產期異常情況有關

婦女懷孕期間可能因得過麻疹或風疹，使胎兒的腦部發(fā)育受損而導致自閉癥。 此外，新陳代謝疾病亦會造成腦細胞功能失調，影響腦神經傳遞信息的功能，因而造成自閉癥。妊娠母親的年齡在35歲以上，與新生兒自閉癥的發(fā)病有關。妊娠期藥物不正確地使用、妊娠4個月以后的出血、Rh血型不合、孕婦因高血壓導致妊娠中毒、羊水中胎便排出（胎兒假死癥候）、早產兒或產程有缺氧之狀況等都有可能誘發(fā)新生兒自閉癥。

（三）與大腦半球機能分化異常有關

大腦半球機能同心、肝、腎三臟有密切聯(lián)系。醫(yī)學家認為先天不足、腎精虧虛、神失所養(yǎng)、心竅不通、肝失條達、升發(fā)不利是自閉癥的主要病機。

在理解包含某種心理狀態(tài)的社會情景時，需要考慮某人知道什么和有什么預期，對自閉癥兒童來說比較困難。造成心理探測能力缺陷、中樞性統(tǒng)合不足及執(zhí)行功能障礙缺陷的原因可能與額葉頂葉的機能障礙、側顳葉的機能障礙以及小腦的機能障礙有關?！?】

目前一般學者認為：自閉癥是中樞神經受損所引發(fā)的終身發(fā)展性障礙。證據顯示：自閉癥兒童的基本障礙不是來自感覺通路的問題，而是腦部負責分配、聚焦與學習的神經元障礙，以致神經接收器無法以正確的方向及適當的敏感度選取刺激。這種神經元功能障礙同時也影響早期的腦部發(fā)育及調節(jié)學習的障礙。中央網狀組織及相關邊緣系統(tǒng)構成腦部活動及敏感性的調節(jié)障礙。此系統(tǒng)涉及選擇性注意、知動協(xié)調及記憶等心理功能，此外，它還決定感覺通路的活動水平與效能。這些問題均與腦部機能分化有關。

四、自閉癥兒童問題行為的干預

（一）藥物治療

醫(yī)學界認為自閉癥是一種疾病，故采用藥物治療，常用的藥物有鹽酸氟苯丙胺、制真菌素、羥嗎啡酮、B-1阻礙藥物以及營養(yǎng)類藥物，最新的藥物治療是分泌素治療。1998年10月在美國舉行分泌素治療的案例報告引起很大的轟動，有人認為分泌素的使用是自閉癥治療史上最重要的發(fā)現(xiàn)，但對分泌素的使用效果各持己見，不能統(tǒng)一?！?】值得注意的是用藥物治療前須經醫(yī)生診斷檢查后再選擇藥物，切勿盲目偏信亂用藥，與此同時要了解服藥過程的注意事項，注意藥物的副作用和加強藥物的安全保管，以防意外。目前對自閉癥的病因尚未明確，在總體治療上尚無特效的療法，在使用時一定要做到具體問題具體分析。不管年齡大小，自閉癥兒童本身應該參與治療的過程。家人及其他救助人員應盡量幫助他們了解用藥的目的和理由，這樣可以避免他們對藥產生負面的態(tài)度和誤解。另外自閉癥兒童的照顧者應納入治療程序。他們可提供自閉癥兒童對藥物反應的信息，供醫(yī)師用藥的參考，所以他們也要被告知藥物治療的原因、可能的藥效及副作用。

（二）語言行為教育法

語言行為與非言語交際能力密切相關。非言語交際能力的發(fā)展是語言能力發(fā)展的基礎。如果非言語交際能力沒有獲得正常的發(fā)展，口語獲得將非常困難。因此，必須充分關注自閉癥兒童非言語交際能力的發(fā)展。【5】

1.幫助自閉癥兒童學會成為有效的溝通者

自閉癥兒童常常無法開始一個話題， 或在溝通中常習慣被動地處于信息接受者的位置， 或是缺乏社會性會話的有關知識與技巧（ 如何轉換話題， 如何表明自己有不懂的問題， 如何結束話題等） 。溝通是一種雙向的、動態(tài)的互動過程。溝通者應彼此主動地參與和投入。盡管自閉癥兒童在主動溝通方面存在困難，仍需要求他們獨立引發(fā)話題或提出要求，否則他只是一個被動的溝通伙伴。因而， 教會自閉癥兒童成為交往互動中的伙伴也是一種新的干預項目。

2.選擇輔助的溝通系統(tǒng)

自閉癥兒童在進行交際時，常選擇一些原始的、非典型的動作手勢進行溝通，這些對于他們來說具有特殊的交際功能。

讓兒童學會用搖頭、點頭、搖手、指點及其他的一些象征性交際行為作為輔助手段進行語言行為訓練。對于較嚴重的自閉癥兒童來說，則應將訓練的重點放在發(fā)展其非言語或前言語的社會交際技能上;因為這能幫助他們建立一套比較實用的符號交流系統(tǒng)，比如離散單元教法中所做的眼光接觸訓練、視覺教法中所采用的圖片進行交流的訓練等都能幫助兒童進行初步的交流?！?】

（三）游戲療法

幼兒的娛樂、學習、社會交往和對周圍環(huán)境的認識等多是通過游戲活動進行的，因此游戲是幼兒的主導活動。年幼兒童可以通過角色游戲等模仿、學習社會交往;發(fā)展感知覺、思維和解決問題等心理活動;同時也使兒童在游戲中實現(xiàn)自我并培養(yǎng)他們的意志力、紀律性和協(xié)作精神。同時游戲也是必不可少的。即通過游戲建立與患兒親密的關系，并觀察和關心他的興趣和愛好。讓患兒參與到感興趣的活動當中，以此擴大患兒的交往過程。因此游戲對年幼兒童心理發(fā)展有重要的意義，尤其是對自閉癥兒童。

游戲與語言有共同的特征，即游戲與語言都是符號，兒童通常通過游戲表達某種含義，而語言也是某種概念表達的象征符號。Wetherby & Prutting 發(fā)現(xiàn)，游戲能夠促進個體有效地交流，而且要掌握有效的交流必須能夠做象征性的游戲?！?】在自閉癥兒童對生活中的事件、人物和物體之間的關系有一定的了解并能預測在這一事件中人們的想法和事件的起因、發(fā)展、過程和結果的前提下，可以引導他們玩過家家、看病、捉迷藏等游戲。這種方法是主要針對自閉癥兒童的情緒障礙，解決其情緒上的不安、恐懼，使他們愿意與社會和他人接觸，逐漸走出自閉的世界，同時可以開發(fā)其創(chuàng)造力。

（四）建立自閉癥兒童康復救助體系

1.增強師資力量

自閉癥兒童康復救助體系需要由特殊教育工作者和治療師等專業(yè)人員組成，需要他們使用一些兒童身心各方面發(fā)展的實際情況，以便提供一個合適而有效的個別化教育方案。另外，作為治療師，首要的工作是要明確兒童的問題行為的表現(xiàn)，判斷行為功能特點，然后確定該行為對于孩子的危害性，最終才能夠進行干預措施。

2.完善康復機構，納入醫(yī)療保障體系

目前，我國內地自閉癥康復救助機構較多，但是大部分自閉癥康復機構的設施比較簡陋，場地較小或沒有活動場地。

建立完善的康復機構，特殊教育人員要選擇適合自閉癥兒童的活動;并結合自閉癥兒童的特點進行活動的安排，盡量讓整個訓練環(huán)節(jié)具有趣味性和多變性，降低問題行為發(fā)生的動機與機會?？傊屪蚤]癥兒童在溫暖的環(huán)境中得以改善自身存在的問題。

對患兒家庭來說，每月幾千元左右的治療費用是一個沉重的負擔。不少家庭因為經濟原因中途停止對孩子的治療，這也成為自閉癥治療的最大障礙。專家和家長一致呼吁：盡快將自閉癥治療納入醫(yī)療保障體系，這樣可以保證絕大部分自閉癥兒童得到更好的康復治療。解決家庭的后顧之憂，挽救因經濟原因而被放棄的自閉癥兒童，為他們的未來奠定堅實的基石?！?】

3.家庭矯治是關鍵

在家庭環(huán)境中，通過訓練改善孩子對社會的適應能力，幫助患兒自立。

首先，可以選用一些患兒感興趣的教材，要求他注意并注視說話人的臉，主動注視目光。幫助患兒學習姿勢性語言如點頭、搖頭等;給患兒做出示范，要求其模仿，然后反復訓練，直到能理解為止。其次，利用情景或患兒提出要求時進行，反復訓練使患兒在想滿足某種要求時能用語言表達自己的愿望。讓患兒進行傳話訓練，使患兒能主動與他人建立關系，改善交往。【9】不管怎樣，家長要與自閉癥兒童建立良好的溝通并幫助孩子建立與他人溝通互動的橋梁，使孩子不斷地走出自閉癥的心靈。

（五）干預環(huán)境人本化

自閉癥兒童的康復訓練大多局限在學前教育和家庭氛圍內，這是遠遠不夠的。這一現(xiàn)實的嚴重后果就是：很多孩子早期有很好的發(fā)展趨勢，但是后期嚴重退化;成年以后仍然是社會和家庭的極大負擔。

在干預過程中，要求家長和教師在自然地教育環(huán)境和家庭環(huán)境中對兒童進行教育、指導。另外也應注意要不斷地滿足自閉癥兒童的需要。據相關人事調查可知，很多自閉癥兒童在被迫做自己不想做的事情時，會出現(xiàn)程度不同的問題行為。

教育環(huán)境將從根本上決定中國自閉癥兒童及其家庭的命運。通過學習者與干預者建立關系，在安全、包容的氛圍中表達自我，探索新的活動，無疑是自閉癥兒童康復的有效手段。干預者與自閉癥兒童之間形成尊重、安全、溫暖和信任的關系對取得干預成效具有重要影響?！?0】自閉癥兒童的康復需要比正常兒童更多的教育資源和更好的環(huán)境條件，只有這樣才能通過教育強大、持續(xù)、全方位的干預，補償他們社會性的先天不足。

面對自閉癥患者這個終身無法康復的人群，我們不是要他們適應社會，而是社會要適應他們的需要，形成全社會支持的社會政策理念。從自閉癥患者生命周期的視角，其診斷、干預、就學、工作及養(yǎng)老等各個環(huán)節(jié)都要融入社會，都需要全社會的支持！

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