重癥高血壓腦出血患者手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)后的影響

樊雁峰　云亞濱　馬新民

[摘要] 目的 探討重癥高血壓腦出血患者手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)后的影響。 方法 回顧性分析118例重癥高血壓腦出血患者的臨床資料，根據(jù)患者從發(fā)病到手術(shù)時(shí)間進(jìn)行分組。A組43例發(fā)病至手術(shù)時(shí)間≤7 h，B組38例發(fā)病至手術(shù)時(shí)間7～24 h，C組37例發(fā)病后24 h手術(shù)。比較各組臨床療效。 結(jié)果 A組患者ADLⅠ級(jí)的比例最高25.6%，其次為B組13.2%，C組比例5.4%最低（P<0.05）；A組Ⅴ級(jí)及死亡比例最低4.7%、7.0%，顯著低于C組（P<0.05）。Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)患者中，A組23例，占53.5%，B組11例，占28.9%，C組6例，占16.2%，三組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 重癥高血壓腦出血患者在可能的情況下，應(yīng)盡早行手術(shù)治療。

[關(guān)鍵詞] 高血壓；腦出血；手術(shù)時(shí)機(jī)

[中圖分類號(hào)] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）14-0030-03

[Abstract] Objective To discuss effect of timing of surgery on prognosis of severe hypertensive cerebral hemorrhage. Methods Clinical data of 118 cases with severe hypertensive cerebral hemorrhage were divided into three groups according to the time from the onset to surgery. Onset to operation of group A was ≤7 h， a total of 43 cases； Group B was 7-24 h， a total of 38 cases； And a total of 37 cases in group C were >24 h. Clinical efficacy of three groups were compared. Results Group A had the highest level ADLⅠproportion of 25.6%， next was group B with 13.2%， and group C was lowest with 5.4% （P<0.05）； Group A Ⅴ grade and deaths proportion were lowest（4.7% and 7.0%）， which were lower than group C （P<0.05）. Patients with stageⅠ and Ⅱ of group A were 23 cases， accounting for 53.5%， Group B were 11 cases， accounting for 28.9%， and group C were 6 cases， accounting for 16.2%， which showed significant difference（P<0.05）. Conclusion Hypertensive encephalopathy disease patients should be treated surgically as soon as possible.

[Key words] Hypertensive； Cerebral hemorrhage； Timing of surgery

高血壓腦出血是神經(jīng)外科的常見病，起病急、病情危重，具有較高的致殘率及致死率。既往研究顯示，在發(fā)病后24 h內(nèi)，大約38%的血腫體積可增大超過33%，并且發(fā)病后血腫體積增大多發(fā)生在發(fā)病后3～4 h內(nèi)[1]。研究顯示，在條件允許的情況下，應(yīng)盡快對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療，以減少血腫增大及血腫壓迫對(duì)周圍腦組織的損害[2]。作者對(duì)118例重癥高血壓腦出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)患者從發(fā)病到手術(shù)的時(shí)間進(jìn)行分組，分析不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)患者預(yù)后的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年1月～2013年12月在我院手術(shù)治療的重癥高血壓腦出血患者118例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。所有患者臨床資料及隨訪資料完整，重癥高血壓腦出血診斷明確，均行手術(shù)治療。其中男73例，女45例，年齡38～79歲，平均（58.1±10.3）歲；GCS評(píng)分：37例3～5分，81例6～8分；高血壓病史3～24年；出血量：28例50～70 mL，71例71～100 mL；19例>100 mL；出血部位：7例單純腦室出血，14例患者腦葉出血，18例丘腦出血，10例小腦出血，69例患者基底節(jié)出血（其中39例破入腦室）。A組43例發(fā)病至手術(shù)時(shí)間≤7 h，B組38例發(fā)病至手術(shù)時(shí)間7～24 h，C組37例發(fā)病后24 h手術(shù)。三組一般資料比較見表1。

1.2治療方法

腦出血、幕上50～70 mL血腫、無瞳孔散大患者，全麻下行小骨窗開顱血腫清除術(shù)。腦室鑄型出血或主要以腦室出血為主的患者，給予腦室穿刺置管引流手術(shù)治療，術(shù)中對(duì)血腫進(jìn)行沖洗，負(fù)壓抽吸，血腫內(nèi)注入尿激酶1萬U/d，夾閉引流管4 h開放引流。幕上血腫>70 mL、瞳孔散大患者，全麻下行開顱清除手術(shù)，并行去骨瓣減壓術(shù)治療，術(shù)中清除血腫，徹底止血。術(shù)后所有患者均給予預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、止血、脫水等治療，控制血壓在140/90 mmHg。

1.3療效評(píng)價(jià)

術(shù)后常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪，平均隨訪時(shí)間24個(gè)月。對(duì)患者的日常生活活動(dòng)進(jìn)行ADL評(píng)價(jià)[3]：日常生活完全自理為Ⅰ級(jí)；日常生活部分恢復(fù)，可獨(dú)立生活為Ⅱ級(jí)；需他人協(xié)助，扶拐可行走為Ⅲ級(jí)；患者臥床，但意識(shí)清醒為Ⅳ級(jí)；植物生存為Ⅴ級(jí)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組患者ADLⅠ級(jí)的比例最高25.6%，其次為B組13.2%，C組比例5.4%最低（P<0.05）；A組Ⅴ級(jí)及死亡比例最低4.7%、7.0%，顯著低于C組（P<0.05）。Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)患者可獨(dú)立生活，A組23例，占53.5%，B組11例，占28.9%，C組6例，占16.2%，三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3討論

高血壓性腦出血常發(fā)生于50～70歲，男性略多，冬春季易發(fā)，是高血壓病嚴(yán)重的并發(fā)癥，危及患者生命。高血壓可致腦底小動(dòng)脈管壁發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性，局灶性缺血、出血、壞死等，降低血管壁強(qiáng)度，導(dǎo)致局限擴(kuò)張，微小動(dòng)脈瘤形成。當(dāng)發(fā)生情緒激動(dòng)、體力勞動(dòng)、腦力勞動(dòng)過度及其他因素導(dǎo)致血壓突然升高，導(dǎo)致腦出血發(fā)生。腦動(dòng)脈中豆紋動(dòng)脈破裂最為多見，血壓增高是其根本原因。長(zhǎng)期血壓升高導(dǎo)致腦動(dòng)脈玻璃樣變性，血管內(nèi)膜基質(zhì)腫脹，脂質(zhì)沉寂在內(nèi)膜下，內(nèi)膜和內(nèi)彈力層間形成無結(jié)構(gòu)物質(zhì)，導(dǎo)致內(nèi)膜彈力下降、脆性增加、張力下降，纖維素性壞死形成，在血壓沖擊下動(dòng)脈局部形成紡錘體或球狀凸出。血液可侵入管壁，形成夾層動(dòng)脈瘤。當(dāng)發(fā)生驟然血壓升高時(shí)，夾層動(dòng)脈瘤破裂而導(dǎo)致腦出血發(fā)生[4]。

重癥高血壓腦出血治療方法主要是手術(shù)治療，及時(shí)清除血腫，減少對(duì)腦組織的壓迫。腦出血發(fā)病后多在20～30 min內(nèi)形成血腫，并且通常情況下出血會(huì)自動(dòng)停止，而6 h后血腫周圍的水腫情況會(huì)逐漸加重。在出血后30 min內(nèi)，血腫臨近的腦組織呈海綿樣改變，出血3 h后，臨近腦組織病變范圍擴(kuò)大，出血6 h后，臨近血腫的腦組織就會(huì)出現(xiàn)壞死，出血12 h后，壞死組織、血腫的血液相融合，通常在出血6 h后左右出現(xiàn)不可逆的腦損傷[5-7]。因此從病理生理方面分析，出血后7 h內(nèi)手術(shù)治療清除血腫，效果最好。重癥高血壓腦出血患者導(dǎo)致急性死亡的原因主要是血腫急性膨脹而導(dǎo)致腦疝發(fā)生，危及患者生命[8，9]。重癥高血壓腦出血后期導(dǎo)致死亡的原因主要是長(zhǎng)期中樞抑制而導(dǎo)致多臟器功能衰竭。重癥高血壓腦出血瀕死的患者，即便搶救成功，患者也多會(huì)留有嚴(yán)重的后遺癥。血腫壓迫的時(shí)間與患者的致殘率及致死率具有正相關(guān)的關(guān)系[10，11]。血腫的壓迫時(shí)間越長(zhǎng)，則周圍組織缺血、缺氧、水腫時(shí)間越嚴(yán)重，炎性介質(zhì)釋放等造成的繼發(fā)性腦組織損傷也越嚴(yán)重，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，甚至出現(xiàn)不可逆的腦組織損傷，增加中樞抑制而導(dǎo)致多臟器功能衰竭幾率[12，13]。因此在臨床工作中，理論上應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療。在本次研究中，A組患者在7 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，屬于超早期手術(shù)，B組患者7～24 h手術(shù)，屬于早期手術(shù)，C組患者在發(fā)病后24 h手術(shù)。結(jié)果顯示，A組患者隨訪后ADL評(píng)分Ⅰ級(jí)的比例最高，其次為B組，C組最低，A組Ⅴ級(jí)及死亡的比例最低，顯著低于C組。A組能夠獨(dú)立生活的比例53.5%，顯著高于B組和C組。結(jié)果提示，在發(fā)病后的超急性期進(jìn)行手術(shù)，患者的預(yù)后最好，而隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，患者的預(yù)后及死亡率也逐漸增加。

高血壓腦出血的手術(shù)治療方法主要有開顱血腫清除術(shù)、腦室外引流血腫溶解術(shù)、小骨窗血腫清除術(shù)、錐顱血腫碎吸術(shù)等。手術(shù)方法的選擇原則主要是達(dá)到最佳的治療效果及最低的手術(shù)創(chuàng)傷。對(duì)于血腫小、患者意識(shí)清醒、GCS評(píng)分高的患者，多采用鉆孔引流結(jié)合尿激酶溶解、錐顱血腫碎吸等手術(shù)方法，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，能夠降低與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。但這兩種手術(shù)方法的缺點(diǎn)是不能在直視下清除血腫，并且使用尿激酶可能會(huì)增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)。小骨窗血腫清除術(shù)及開顱血腫清除術(shù)能夠在直視下清除血腫，能夠達(dá)到徹底止血，對(duì)于出血部位淺表、出血量小的患者或高齡患者可選擇。尤其是隨著近年來顯微技術(shù)的發(fā)展，小骨窗開顱并顯微鏡下手術(shù)的優(yōu)勢(shì)也越來越明顯。對(duì)于中線移位明顯，已經(jīng)形成腦疝及小腦出血的患者，主要選擇開顱血腫清除術(shù)治療，以盡快清除血腫，解除壓迫。腦室血腫或丘腦出血破入腦室并且以腦室血腫為主者可選擇腦室外引流術(shù)治療，以降低顱內(nèi)壓，預(yù)防發(fā)生腦疝。丘腦較大的血腫患者，行開顱血腫清除術(shù)治療。

綜上所述，重癥高血壓腦出血患者在可能的情況下應(yīng)盡早行手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)機(jī)與患者的預(yù)后具有密切的關(guān)系。手術(shù)方式可根據(jù)患者的具體情況選擇，同時(shí)要考慮治療效果及手術(shù)創(chuàng)傷。

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（收稿日期：2015-01-04）