品管圈在提高神經(jīng)外科護(hù)士瞳孔觀察準(zhǔn)確率的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

韓曉閩等

[摘要] 目的 探討品管圈（QCC）活動(dòng)在提高神經(jīng)外科護(hù)士瞳孔觀察準(zhǔn)確率的應(yīng)用效果。 方法 成立品管圈，根據(jù)迫切性、圈能力等選定本次活動(dòng)主題，擬定活動(dòng)計(jì)劃書，進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查，依據(jù)改善重點(diǎn)及圈能力設(shè)定目標(biāo)、原因解析、擬定可行性對(duì)策、實(shí)施對(duì)策，比較品管圈活動(dòng)前后瞳孔觀察的準(zhǔn)確率，確認(rèn)品管圈實(shí)施后的效果。 結(jié)果 有形成果方面，開展QCC活動(dòng)前，全科護(hù)士專科理論知識(shí)測(cè)試為（83.11±4.55）分，活動(dòng)后為（90.59±3.57）分，開展QCC活動(dòng)前后比較，全科護(hù)士?？评碚撝R(shí)明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。開展QCC活動(dòng)前，瞳孔觀察準(zhǔn)確率為47.50%，活動(dòng)后為90.83%，開展QCC活動(dòng)前后比較，瞳孔觀察準(zhǔn)確率顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在無(wú)形成果方面，開展品管圈活動(dòng)后，圈員的解決問(wèn)題能力、責(zé)任心、協(xié)調(diào)溝通能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力、自信心、積極性、品管圈手法的運(yùn)用能力及幸福感8個(gè)方面自我評(píng)分均高于活動(dòng)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 QCC活動(dòng)能提高神經(jīng)外科護(hù)士?？谱o(hù)理知識(shí)水平，提升全科護(hù)士科研能力及對(duì)QCC的認(rèn)識(shí)、運(yùn)用能力、執(zhí)行力等，提高瞳孔觀察準(zhǔn)確率。

[關(guān)鍵詞] 品管圈；瞳孔觀察；?？谱o(hù)理；執(zhí)行力

[中圖分類號(hào)] R473.74 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）15-0136-04

[Abstract] Objective To explore the application effects of quality control circle （QCC） on improving accuracy of pupil observation for nurses in the department of neurosurgery. Methods Quality control circle was established. The theme of the activity was determined according to urgency and circle capacity， and activity proposal was decided. Investigation on current situation was carried out， and objective was set according to the focus on improvement and circle capacity. Reasons were analyzed， and feasible strategies were proposed and implemented. Accuracy of pupil observation before and after the QCC activity was compared， and the effects after the implementation of QCC was confirmed. Results As for tangible results， the scores of examination on specialized theoretical knowledge for nursing practitioners was （83.11±4.55） before the QCC activity， and the scores were （90.59±3.57） after the activity， the specialized theoretical knowledge for nursing practitioners significantly improved， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Accuracy of pupil observation was 47.50% before the QCC activity， and the accuracy was 90.83% after the activity， the accuracy of pupil observation after the activity significantly improved compared to that before the activity， and the difference was statistically significant（P<0.05）. As for intangible results， self scores from the circle members in 8 aspects including ability of solving problems， responsibility， ability of coordination and communication， team coherence， confidence， enthusiasm， ability of applying quality control circle and happiness were all higher than those before the activity， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The activity of QCC is able to improve the level of specialized nursing knowledge for nurses in the department of neurosurgery， enhance the ability of scientific research， understanding of QCC， application ability and execution for nursing practitioners， and improve the accuracy of pupil observation.

[Key words] Quality control circle； Pupil observation； Specialized nursing； Execution

品管圈（quality control circle，QCC）[1]是指由同一工作單位或工作性質(zhì)的相關(guān)人員，自發(fā)組織起來(lái)，科學(xué)地運(yùn)用各種工具和方法，持續(xù)地進(jìn)行效率提升、降低成本、提高產(chǎn)品質(zhì)量等業(yè)務(wù)的小組。我院是一所綜合性的三級(jí)甲等醫(yī)院，其中神經(jīng)外一科實(shí)際開放床位33張，配備護(hù)士18人，以低年資護(hù)士（工作時(shí)間<3年）為主，專科護(hù)理知識(shí)薄弱，觀察病情變化的能力相對(duì)較低，而有些神經(jīng)外科的重癥患者，瞳孔變化相對(duì)較快，瞳孔的變化預(yù)示著疾病的變化與轉(zhuǎn)歸，如若觀察不準(zhǔn)確或發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，將會(huì)延誤患者最佳的搶救治療時(shí)機(jī)，甚至喪失生命。為提高我科護(hù)士的專科觀察搶救能力及護(hù)理質(zhì)量，杜絕差錯(cuò)及糾紛的發(fā)生，2013年11月～2014年5月我科開展品管圈活動(dòng)，提高了瞳孔觀察準(zhǔn)確率，提高了醫(yī)生滿意度，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

品管圈由8名護(hù)士自愿組成，均為女性，年齡26～39歲，平均（32±5）歲；職稱：副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師1人，護(hù)師3人，護(hù)士3人；學(xué)歷：本科5人，專科3人；護(hù)齡>10年2人，5～10年3人，<5年3人。

1.2 方法

1.2.1 成立QCC小組 本活動(dòng)采取自愿報(bào)名[2]的方法，要求圈長(zhǎng)為有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)護(hù)師擔(dān)任，圈員條件不限。最終有8名護(hù)士自愿組圈，輔導(dǎo)員1名，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，負(fù)責(zé)督促指導(dǎo)QCC小組活動(dòng)及協(xié)調(diào)工作。圈長(zhǎng)1名，負(fù)責(zé)QCC活動(dòng)的統(tǒng)籌安排及管理，圈員6名。采用投票的方式，選定圈名為“中樞圈”，即人類的大腦，神經(jīng)中樞、呼吸中樞、語(yǔ)言中樞的集結(jié)地，命令的發(fā)出者，我們是中樞的守護(hù)者，在此，愛在無(wú)聲中傳遞，生命得以延續(xù)。

1.2.2 確立活動(dòng)主題 由圈長(zhǎng)組織圈會(huì)進(jìn)行討論，采用腦力激蕩法，圈員們提出了多個(gè)主題問(wèn)題，并按照解決問(wèn)題的迫切性、可行性、圈能力[3]，采用5、3、1打分標(biāo)準(zhǔn)，最終確立以“提高瞳孔觀察準(zhǔn)確率”為活動(dòng)主題。

1.2.3 現(xiàn)狀把握 首先對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行一次關(guān)于瞳孔觀察相關(guān)理論知識(shí)的測(cè)試，并對(duì)現(xiàn)階段神經(jīng)外科護(hù)士對(duì)瞳孔觀察的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，入選標(biāo)準(zhǔn)為醫(yī)囑需要觀察記錄瞳孔變化的患者，時(shí)間選擇在晨交班或夜交班時(shí)，由輔導(dǎo)員及圈長(zhǎng)（2名護(hù)士長(zhǎng)）觀察責(zé)任護(hù)士觀察患者瞳孔變化是否存在缺陷來(lái)完成。對(duì)于瞳孔觀察過(guò)程或結(jié)果不準(zhǔn)確的均為瞳孔觀察缺陷，如觀察手法不正確、手電筒亮度不夠、未正確評(píng)估病房瞳孔觀察環(huán)境、未及時(shí)觀察瞳孔變化、觀察瞳孔大小不正確等，共調(diào)查符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者120例，存在瞳孔觀察缺陷的為63例，缺陷率為52.5%。

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定 根據(jù)收集的瞳孔觀察缺陷的原因分布，按照“80/20”原則[4]，最主要的原因是觀察手法、標(biāo)準(zhǔn)不一致，執(zhí)行不到位及觀察工具、環(huán)境不統(tǒng)一。目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）[5]=52.5%-（52.5%×91.49%×80%）=14.7%，即通過(guò)QCC活動(dòng)后，瞳孔觀察缺陷率的目標(biāo)值降低至14.7%。

1.2.5 原因分析 針對(duì)瞳孔觀察缺陷的原因，圈長(zhǎng)組織圈員進(jìn)行分析討論。從護(hù)士因素、患者因素、管理因素及其他4個(gè)方面，繪制出魚骨圖（圖1）。

1.2.6 對(duì)策擬定及實(shí)施 針對(duì)現(xiàn)況調(diào)查中的問(wèn)題點(diǎn)，進(jìn)行原因分析，從而擬定對(duì)策，嚴(yán)格按照PDCA管理工具[6]落實(shí)措施。①加強(qiáng)護(hù)理人員瞳孔觀察手法及標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)：成立學(xué)習(xí)小組，明確培訓(xùn)要求，圈長(zhǎng)為學(xué)習(xí)小組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)組織討論培訓(xùn)方案的擬定及執(zhí)行。對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行瞳孔觀察方法的統(tǒng)一培訓(xùn)，并將瞳孔觀察的規(guī)范操作流程制作成視頻，方便護(hù)士隨時(shí)反復(fù)學(xué)習(xí)。同時(shí)制作瞳孔大小觀察標(biāo)準(zhǔn)卡尺，粘貼于病床床頭，并發(fā)放給科室護(hù)士，使觀察測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到統(tǒng)一。②統(tǒng)一瞳孔觀察手電筒及病室環(huán)境：科室統(tǒng)一更換同一型號(hào)的手電筒，觀察瞳孔時(shí)保持病房適當(dāng)光線及溫度，以免影響手電筒的亮度。③討論確定眼瞼腫脹患者的瞳孔觀察最佳方法：組織醫(yī)生護(hù)士，共同討論眼瞼腫脹患者的觀察瞳孔方法。經(jīng)過(guò)討論，最終確定，對(duì)于眼瞼腫脹難以觀察的患者，在使用藥膏促進(jìn)消腫的基礎(chǔ)上，可應(yīng)用凡士林油紗及棉簽將眼皮卷下再行觀察，可提高護(hù)士對(duì)眼瞼腫脹患者瞳孔觀察的執(zhí)行力及準(zhǔn)確率。④加強(qiáng)護(hù)理人員責(zé)任心，加強(qiáng)監(jiān)督，定時(shí)觀察：護(hù)士長(zhǎng)定期強(qiáng)調(diào)護(hù)士定時(shí)觀察瞳孔的重要性，提高護(hù)士對(duì)定時(shí)觀察瞳孔變化重要性的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)監(jiān)督，將定時(shí)觀察瞳孔納入質(zhì)控范圍，主要由圈長(zhǎng)對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行不定時(shí)監(jiān)督來(lái)完成。

1.2.7 評(píng)價(jià)方法 主要通過(guò)QCC活動(dòng)前后護(hù)士的?？评碚撝R(shí)水平、瞳孔觀察準(zhǔn)確率及圈員的成長(zhǎng)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，成組設(shè)計(jì)資料采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

2.1.1 QCC活動(dòng)前后護(hù)士專科理論知識(shí)水平測(cè)試成績(jī)比較 QCC活動(dòng)前后護(hù)士?？评碚撝R(shí)水平測(cè)試成績(jī)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），QCC活動(dòng)開展后護(hù)士?？评碚撝R(shí)水平明顯提高，見表1。

2.1.2 QCC活動(dòng)前后護(hù)士瞳孔觀察準(zhǔn)確率比較 QCC活動(dòng)前后護(hù)士瞳孔觀察準(zhǔn)確率的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），QCC活動(dòng)開展后護(hù)士瞳孔觀察準(zhǔn)確率明顯提高，見表2。

2.2 無(wú)形成果

品管圈活動(dòng)前后8名圈員的評(píng)分比較顯示品管圈活動(dòng)后8名圈員在解決問(wèn)題能力、責(zé)任心、協(xié)調(diào)溝通能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力、自信心、積極性、品管圈手法的運(yùn)用能力及幸福感8個(gè)方面自我評(píng)分均高于活動(dòng)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

研究結(jié)果顯示，在開展品管圈活動(dòng)前后，護(hù)士的專科理論知識(shí)水平、臨床實(shí)際工作能力顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究結(jié)果與河南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科護(hù)士長(zhǎng)張和妹[7]的研究結(jié)果相一致。品管圈活動(dòng)的開展，使更多的護(hù)理人員參與到護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的工作中來(lái)，使我們發(fā)現(xiàn)了在?？谱o(hù)士培訓(xùn)、管理及質(zhì)控等方面的缺陷，并積極分析原因，制定整改策略，進(jìn)一步規(guī)范專科護(hù)理的流程、方法及標(biāo)準(zhǔn)，并積極用于臨床實(shí)踐，提高了全科護(hù)理人員的專科理論知識(shí)水平、工作能力及整體素質(zhì)。

無(wú)形成果方面，本研究結(jié)果與其他許多研究結(jié)果[8，9]相一致，即品管圈活動(dòng)開展后，圈成員的解決問(wèn)題能力、責(zé)任感、自信心等方面較活動(dòng)前均有所提高。表明品管圈活動(dòng)，作為一種共同參與管理[10]的工作模式，使更多的護(hù)理工作者參與進(jìn)來(lái)，對(duì)工作中存在的缺陷進(jìn)行分析探討，制定并落實(shí)改進(jìn)措施，使自己處于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并解決問(wèn)題的主導(dǎo)地位，可提高圈成員的工作積極性、解決問(wèn)題的能力及溝通能力等，可提高團(tuán)隊(duì)的凝聚力、執(zhí)行力、和諧度及幸福感，能更好地發(fā)揮每一位成員的潛能。

活動(dòng)開展前，全科護(hù)士接受了系統(tǒng)的品管圈業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，在活動(dòng)開展過(guò)程中，又將品管圈手法應(yīng)用于各個(gè)環(huán)節(jié)，通過(guò)活動(dòng)的開展，全體圈員齊心協(xié)力，堅(jiān)持不懈，靈活掌握和運(yùn)用品管圈的步驟與方法，使圈員學(xué)會(huì)使用品質(zhì)管理工具來(lái)解決護(hù)理工作遇到的問(wèn)題，品管圈活動(dòng)的理念[11]在科室得到廣泛傳播。

然而，在品管圈活動(dòng)前后，護(hù)士在定時(shí)觀察并記錄瞳孔大小變化方面，改善較小，這主要與神經(jīng)外科的工作特點(diǎn)有關(guān)，神經(jīng)外科的住院患者多為急診入院，大多要求護(hù)士做好急診手術(shù)準(zhǔn)備工作，進(jìn)行搶救，加之神經(jīng)外科重癥患者較多，工作繁重。因此，觀察記錄不及時(shí)，疏漏觀察記錄等現(xiàn)象依然存在。有些患者瞳孔變化非常迅速，同時(shí)也意味著病情的變化，作為與患者接觸時(shí)間最多的護(hù)理人員，若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者瞳孔變化，醫(yī)護(hù)人員不能及時(shí)實(shí)施一系列的搶救措施，就會(huì)失去最佳的搶救時(shí)機(jī)，給患者造成的嚴(yán)重后果。因此，品管圈成員應(yīng)該繼續(xù)分析原因，制定可行有效的對(duì)策，最終使全科護(hù)士做到及時(shí)、準(zhǔn)確地觀察記錄患者瞳孔變化。

據(jù)有關(guān)報(bào)道，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，品管圈小組活動(dòng)的效果和效益會(huì)降低[12]，為保持品管圈小組活動(dòng)的積極性，需要定期改變品管圈活動(dòng)小組成員及目標(biāo)，另外還可以根據(jù)小組成員的績(jī)效和競(jìng)爭(zhēng)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。除此之外，品管圈活動(dòng)的實(shí)施，還需要高層或中層管理人員的支持，在品管圈活動(dòng)開展之前要得到領(lǐng)導(dǎo)的批準(zhǔn)及支持，在實(shí)施的過(guò)程中，也需要定時(shí)與領(lǐng)導(dǎo)溝通，保證品管圈活動(dòng)的順利進(jìn)行。

綜上，通過(guò)開展此次QCC活動(dòng)，提高了全科醫(yī)護(hù)人員對(duì)QCC的認(rèn)識(shí)和運(yùn)用能力，掌握了一系列品管手法，為持續(xù)推行品管圈活動(dòng)奠定了理論基礎(chǔ)，也為下一期品管圈活動(dòng)更好地開展提供了堅(jiān)實(shí)的后盾。

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（收稿日期：2015-02-05）