牙源性頸深間隙廣泛感染并發(fā)縱隔膿腫患者的護(hù)理

李少云等

[摘要] 報(bào)告1例重癥牙源性頸深間隙廣泛膿腫形成并發(fā)縱隔膿腫、兩次手術(shù)排膿患者的護(hù)理經(jīng)過(guò)。早期氣管切開(kāi)，保證通氣功能，重視口腔護(hù)理及氣道管理；做好口底和頸部及胸部切開(kāi)排膿術(shù)前的評(píng)估及準(zhǔn)備、術(shù)后感染征象的監(jiān)測(cè)、創(chuàng)面及引流管的管理；合理安排抗生素輸入，保證穩(wěn)定的血藥濃度；加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的心理疏導(dǎo)。

[關(guān)鍵詞] 頸深間隙；感染；縱隔膿腫；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473.78 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）16-0142-03

[Abstract] A report of one case of severe dental deep neck space abscess complicated with extensive mediastinal abscess， after operation and nursing discharge. Early tracheotomy， ensure the ventilation function， paying attention to oral care and twice airway management； assessment and preparation to the floor of the mouth， neck and chest incision drainage of pus preoperative， monitoring signs of postoperative infection， wound and drainage management； reasonable arrangements for antibiotic input， ensure the stable blood drug level； strengthen psychological counseling for patients and family members.

[Key words] Cervical fascial spaces；Infection；Mediastinal abscess；Nursing care

頜面間隙感染可由牙源性感染引起。由于解剖結(jié)構(gòu)上的原因，頜面間隙感染后往往不局限于單個(gè)間隙，而是向鄰近組織和間隙擴(kuò)散，向上擴(kuò)散可引起頜面部多間隙感染，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致海綿竇化膿性血栓性靜脈炎、腦膿腫等，向下引起口底及頸部多間隙感染，甚至縱隔膿腫、肺膿腫等[1-3]。頜面部及頸部多間隙感染如不及時(shí)控制，可引起一系列嚴(yán)重并發(fā)癥。我科近期收治了1例重癥牙源性頸深間隙廣泛感染合并縱隔膿腫的患者，經(jīng)多科室綜合處理，痊愈出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，女，31歲，10余天前出現(xiàn)持續(xù)右側(cè)牙痛，右下頜腫痛，于外院抗炎治療后牙痛緩解。7 d前再次出現(xiàn)右側(cè)頜下區(qū)腫痛，逐漸發(fā)展至頦下區(qū)、右頸部，伴咽痛、張口受限、發(fā)熱寒戰(zhàn)；1 d前出現(xiàn)通氣不暢，外院CT顯示頸部及上縱隔膿腫，遂來(lái)我院急診就診。入院時(shí)患者張口受限明顯，查體舌下區(qū)紅腫，咽后壁輕度充血，右側(cè)頜下區(qū)、頦下區(qū)、頸部可及質(zhì)地略硬腫塊，壓痛，皮溫高。頸部彩超顯示甲狀腺與頸前肌肉之間片狀混合回聲，向上與口腔相連，右側(cè)頜下腺較左側(cè)腫脹，頸前軟組織間隙內(nèi)膿腫形成伴多發(fā)氣體。實(shí)驗(yàn)室檢查示血中WBC 26.32×109/L，中性粒細(xì)胞百分率93.5%。入院第2天患者呼吸困難癥狀逐漸加重，出現(xiàn)端坐位呼吸，復(fù)查CT顯示“頸部咽旁間隙及上縱隔廣泛積氣”。為預(yù)防氣道梗阻并引流膿液，遂于入院后第3天全麻下行“氣管切開(kāi)及頸部探查術(shù)”，術(shù)中自口底及氣管旁頸深間隙吸出黃色膿液約100 mL，留置負(fù)壓引流一根，術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)抗感染及膿液引流等治療。術(shù)后患者腋溫持續(xù)較高，給予物理降溫等措施后仍維持在37.4℃～37.9℃，血液WBC維持在（13.48～17.24）×109/L，頸部膨隆，觸之較硬。術(shù)后第4天復(fù)查CT顯示頸深部廣泛膿腫形成，范圍較前擴(kuò)大，膿液包繞頸部大血管。多科聯(lián)合會(huì)診后決定二次手術(shù)，全麻下行“聯(lián)合入路頸深間隙膿腫，口底蜂窩組織炎及膿腫，縱隔膿腫切開(kāi)引流術(shù)”。術(shù)中多處充分切開(kāi)排膿，留置頸部T形引流管及縱隔引流管。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)感染征象，加強(qiáng)氣道管理，預(yù)防繼發(fā)肺炎，應(yīng)用泰能、注射用萬(wàn)古霉素及奧硝唑聯(lián)合抗感染等治療措施?；颊卟∏橹饾u好轉(zhuǎn)，于二次手術(shù)后第5天拔除各引流管，轉(zhuǎn)出ICU，第21天痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 保障通氣功能

由于口底頜周有多個(gè)間隙且彼此相通，急性感染發(fā)生后引發(fā)的癥狀和并發(fā)癥是非常嚴(yán)重的。局部腫脹壓迫周圍組織的神經(jīng)末梢時(shí)，將引發(fā)劇烈的疼痛，炎性水腫會(huì)使局部組織腫脹壓迫呼吸道，導(dǎo)致呼吸困難，甚至發(fā)生窒息[4]。當(dāng)患者呼吸受限時(shí)，盡早行氣管切開(kāi)術(shù)可有效緩解呼吸困難并預(yù)防氣道梗阻引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。本例患者因通氣不暢就診，入院后嚴(yán)密觀察呼吸功能；入院后第2天出現(xiàn)呼吸困難，積極給予吸氧，并監(jiān)測(cè)呼吸頻率及血氧飽和度；平臥不能呼吸時(shí)協(xié)助取端坐位。未行氣管切開(kāi)前，在床旁備好氣管插管及氣管切開(kāi)用物，以備緊急情況下開(kāi)放氣道。入院第3天順利行氣管切開(kāi)術(shù)，未發(fā)生缺氧、窒息等并發(fā)癥。氣管切開(kāi)后，患者痰液及口鼻腔分泌物較多?？谘什考?xì)菌的下移，成為引起肺部感染的直接原因之一[5]，因此必須加強(qiáng)口腔護(hù)理。具體措施包括：①每小時(shí)至少需2次氣道內(nèi)或口鼻腔內(nèi)吸痰。②每4～6小時(shí)用氣囊壓力表測(cè)壓，保持氣切導(dǎo)管氣囊壓力在22～30 cm H2O，有效封閉氣道，防止口腔分泌物下移。③每日2次用洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理，保持口腔衛(wèi)生，預(yù)防再次感染?；颊呷朐簳r(shí)CT顯示肺部有炎癥，氣管切開(kāi)后除藥物治療外，給予翻身扣背，每日一次振動(dòng)排痰儀治療，輔助肺部分泌物的排出。

2.2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.2.1 術(shù)前評(píng)估 廣泛切開(kāi)引流是成功治療頜面間隙及頸深間隙感染的關(guān)鍵之一[3]。膿液呈蜂窩狀分散在組織間隙中，經(jīng)常引流不暢，造成引流不徹底，延長(zhǎng)療程，尤其是對(duì)于有產(chǎn)氣桿菌感染產(chǎn)生大量氣體存在時(shí)的膿腔尤為顯著[6]。切開(kāi)引流的范圍、時(shí)機(jī)及手術(shù)入路的方式需要慎重評(píng)估與選擇。本例患者首次切開(kāi)引流范圍為口底及頸深氣管旁間隙，放置負(fù)壓引流管引流，縱隔膿腫采取抗感染等保守治療方案。術(shù)后患者感染未得到有效控制，頸深部膿腫范圍擴(kuò)大，上至翼額間隙，經(jīng)鼻咽旁、氣管前，及上縱隔，膿液包繞椎動(dòng)脈?；颊吣撃[范圍大，涉及多科室；膿液包繞頸部大血管，有腐蝕血管壁引起大出血可能；曾有頸部蜂窩組織炎導(dǎo)致大出血的案例報(bào)道[7]。對(duì)于頜面間隙感染引起的頸部多間隙及縱隔廣泛感染，多學(xué)科密切合作可提高生存率[8]。針對(duì)患者情況，立即組織口腔科、耳鼻喉科、胸外科、骨科及ICU多科室會(huì)診，決定盡快二次手術(shù)，多科室聯(lián)合下多入路切開(kāi)排膿。術(shù)前協(xié)助醫(yī)生做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，完善各項(xiàng)常規(guī)檢查。術(shù)中對(duì)患者口底、頸深部、鎖骨上窩及縱隔內(nèi)廣泛切開(kāi)排膿、消毒、止血，并放置引流管后將其轉(zhuǎn)回ICU繼續(xù)治療。

2.2.2 術(shù)后護(hù)理 ①感染征象的監(jiān)測(cè) 體溫與血液WBC數(shù)值可間接反映機(jī)體內(nèi)的感染及炎癥。術(shù)后監(jiān)測(cè)患者體溫與血液WBC變化，可間接了解其體內(nèi)感染控制情況，為后續(xù)治療提供依據(jù)。術(shù)后每日4次測(cè)量體溫，每日1次查血液WBC值，并觀察體溫及血液WBC值的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)?；颊呤状吻虚_(kāi)排膿術(shù)后當(dāng)天體溫最高38.5℃，給予持續(xù)化學(xué)冰袋及酒精擦浴等物理降溫措施后，多日來(lái)仍維持在37.4℃～37.9℃；術(shù)后血液WBC數(shù)值多日來(lái)維持在（13.48～17.24）×109/L。術(shù)后第4天，復(fù)查CT顯示頸部廣泛膿腫形成，范圍擴(kuò)大。術(shù)后第6天行二次手術(shù)。二次術(shù)后患者體溫由37.8℃逐漸降至36.7℃，血液WBC 值由最高12.00×109/L降至9.52×109/L，轉(zhuǎn)出ICU。②創(chuàng)面管理 術(shù)后頸部傷口以無(wú)菌敷料覆蓋。嚴(yán)密觀察敷料滲出量及性狀，尤其是觀察是否有膿性分泌物滲出；早期滲出多時(shí)，及時(shí)行傷口換藥，保持傷口清潔；換藥時(shí)注意保護(hù)傷口內(nèi)放置的引流條，勿牽拉引流條，保證引流條頭端位置不變。每日觀察頸部腫脹情況及觸感，腫脹加重或觸之變硬及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。患者住單間病室，減少人員流動(dòng)，預(yù)防傷口的繼發(fā)感染。③引流管護(hù)理 患者首次手術(shù)可見(jiàn)頸深間隙大量黃色膿性分泌物，留置負(fù)壓引流管一根。負(fù)壓引流對(duì)促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)，特別是在慢性創(chuàng)面愈合上有顯著的臨床效果。通過(guò)持續(xù)的負(fù)壓引流，可持續(xù)將膿液排出體外，稀釋病原菌，降低毒力，局部清潔后細(xì)菌無(wú)生存環(huán)境，腫脹疼痛等癥狀也會(huì)明顯減輕，且可縮短病程、促進(jìn)康復(fù)[9]。有報(bào)道顯示負(fù)壓引流可增加創(chuàng)面組織血管內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞的增殖和微血管密度，對(duì)創(chuàng)面的愈合有顯著作用[10]。二次手術(shù)為增加引流效果，于頸前部間隙內(nèi)放置T形引流管，氣管旁間隙放置橡皮引流條。引流管是術(shù)后排出膿液及分泌物的重要通道，引流液性狀可反映傷口內(nèi)感染及出血情況。術(shù)后每2小時(shí)擠捏引流管，避免堵塞；保持負(fù)壓引流管負(fù)壓狀態(tài)，以達(dá)到有效吸引；防止管路打折受壓。負(fù)壓手雷固定低于頸部傷口的位置；進(jìn)行翻身等護(hù)理治療操作時(shí)，避免牽拉以防其位置變動(dòng)或脫出。術(shù)后早期嚴(yán)密觀察引流液性狀及量，首次術(shù)后負(fù)壓引流管引流液為膿血性，量少，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。二次手術(shù)后引流液為血性液，并逐日減少，于術(shù)后第5天拔除頸部T形引流管。

牙源性或頸深部感染如在縱隔內(nèi)擴(kuò)散，可引起下行性急性縱隔炎，臨床上發(fā)生率低，但病情兇險(xiǎn)，發(fā)展迅速、病死率高；徹底清除壞死組織及引流膿液是降低死亡率的有效手段[11]?；颊哂疑峡v隔膿腫切開(kāi)后排出黃白色稀薄膿液80 mL，術(shù)中予充分沖洗后留置縱隔上、下引流管，接單聯(lián)水封瓶。術(shù)后每2小時(shí)擠捏引流管，保持引流管通暢，并觀察引流液的顏色、量。保持水封瓶位置低于胸部平面，保證引流管末端位于液面以下，斷開(kāi)時(shí)夾閉引流管，防止氣體進(jìn)入胸腔?；颊叨涡g(shù)后第1天引流液均為淡血性，分別為120 mL、150 mL；術(shù)后第2天引流液為漿性，分別為10 mL、20 mL；于術(shù)后第5天順利拔除引流管。

2.3 抗生素的使用

抗感染治療是成功治療頜面間隙及頸深間隙感染的另一關(guān)鍵措施[3]?？谇活M面部蜂窩組織炎（ 間隙感染）常見(jiàn)致病菌：葡萄狀球菌屬（G+）、鏈球菌屬（G-）、大腸埃希菌（G-）、普氏菌屬、消化鏈球菌屬和擬桿菌屬[12]，常為混合性細(xì)菌感染，且病情危重，一般選用第二代頭孢菌素或第三代頭孢菌素類+甲硝唑或奧硝唑[13]。正確使用抗生素可縮短治療時(shí)間并降低并發(fā)癥。本例患者入院后根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用頭孢他啶聯(lián)合奧硝唑抗感染治療。切開(kāi)引流時(shí)留取膿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，為選用針對(duì)性抗生素提供參考。首次術(shù)后患者感染情況未得到有效控制，膿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，因此二次手術(shù)后抗生素選用有針對(duì)性的注射用鹽酸萬(wàn)古霉素、泰能、奧硝唑聯(lián)合抗感染。根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確靜脈輸入抗生素。輸液量大時(shí)，合理安排輸液順序，確保各種抗生素在正確的時(shí)間輸入，保證血液中穩(wěn)定的血藥濃度?；颊呤褂玫目股胤N類多，加強(qiáng)各種藥物副作用的觀察，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。

2.4 心理護(hù)理

良好的溝通能對(duì)康復(fù)起到積極作用。因?yàn)樾⌒〉难劳炊^發(fā)嚴(yán)重感染，病情發(fā)展迅速，并逐漸加重，患者產(chǎn)生焦慮恐懼心理，我們及時(shí)給予疾病知識(shí)的指導(dǎo)，幫患者了解疾病的相關(guān)知識(shí)和愈后情況，使其正確認(rèn)識(shí)自己的病情及治療過(guò)程?；颊邭夤芮虚_(kāi)，無(wú)法進(jìn)行語(yǔ)言溝通，我們加強(qiáng)了非語(yǔ)言交流方式；通過(guò)健康宣教漫畫(huà)冊(cè)介紹ICU環(huán)境，減少患者恐懼感；指導(dǎo)患者用簡(jiǎn)單手語(yǔ)表達(dá)自己的意愿；病室內(nèi)播放輕音樂(lè)，制造輕松的氛圍，緩解焦慮情緒。加強(qiáng)與患者家屬的溝通，讓家屬給予患者更多的支持，增強(qiáng)其治愈疾病的信心。

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（收稿日期：2015-04-02）