血液透析患者凝血功能變化及因素分析

連芬等

[摘要] 目的 探討血液透析治療對(duì)患者凝血功能的影響及原因分析。 方法 選取我院2012年1月～2014年4月共68例進(jìn)行維持性血液透析患者透析前后的血液樣本，采用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)血小板表面P-選擇素。用間接酶鏈免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)超敏C反應(yīng)蛋白、內(nèi)皮血管性血友病因子和D-二聚體。并通過對(duì)患者的觀察、病例資料的整理以及對(duì)血透后透析器血容量測(cè)量等，回顧性分析血液透析患者發(fā)生凝血功能變化的原因及分析。 結(jié)果 經(jīng)治療后患者均痊愈出院，治療后PT和FIB值明顯少于治療前（P<0.05），APTT和TT值較治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。D-二聚體治療前陽性率50%，治療后為0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。血液透析后患者的血小板表面P-選擇素、超敏C反應(yīng)蛋白、內(nèi)皮血管性血友病因子、D-二聚體結(jié)果明顯高于透析前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。影響患者發(fā)生凝血功能變化的因素包括自身體質(zhì)、醫(yī)生評(píng)估不到位、抗凝不當(dāng)、肝素用量不足及護(hù)士操作技術(shù)不當(dāng)。結(jié)論 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)抗凝知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高對(duì)血液透析患者凝血狀態(tài)的評(píng)估和檢測(cè)，并及時(shí)合理提供抗凝方案，熟練操作技術(shù)，與此同時(shí)，雖然在治療中應(yīng)用肝素，但患者仍可能處于高凝狀態(tài)，因此定期進(jìn)行凝血指標(biāo)的監(jiān)測(cè)可有效減少血液透析中凝血的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 血液透析；凝血功能；原因

[中圖分類號(hào)] R459.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）15-0083-04

[Abstract] Objective To explore the effects of hemodialysis on patients' coagulation function and to analyze its reasons. Methods Blood samples of 68 patients before and after hemodialysis who took maintenance hemodialysis in our hospital from January 2012 to April 2014 were selected. Flow cytometry was applied to test P-selectin on platelet surface. Indirect enzyme linked immunosorbent assay was applied to test ultra-sensitive C-reactive protein， endothelial von Willebrand factor and D-dimer. Through the observation on patients， arrangement of patient data， and measurement of dialyzer blood volume after hemodialysis， reasons and analysis for changes of coagulation function for patients taking hemodialysis were retrospectively analyzed. Results All patients were discharged from hospitals after the treatment， and PT and FIB values after the treatment were significantly lower than those before the treatment （P<0.05）. APTT and TT values were not statistically different from those before the treatment （P>0.05）. Positive rate of D-dimer was 50% before the treatment and 0.0% after the treatment， and the difference compared before and after the treatment was statistically significant （P<0.05）. Results of P-selectin on platelet surface， ultra-sensitive C-reactive protein， endothelial von Willebrand factor and D-dimer after hemodialysis were significantly higher than those before hemodialysis， and the differences were statistically significant. Factors affecting changes of patients' coagulation function included individual health quality， doctors' inaccurate assessment， inappropriate anti-coagulation， insufficient usage of heparin and inappropriate operation techniques by nurses. Conclusion Medical staff should enhance their knowledge of anti-coagulation， improve the assessment and testing of coagulation status for patients taking hemodialysis， provide anti-coagulation protocol timely and properly， and practice operation techniques. Meanwhile， although heparin is used during treatment， patients may still be highly coagulated. Therefore， regular monitoring of coagulation indicators is able to effectively reduce coagulation during hemodialysis.

[Key words] Hemodialysis； Coagulation function； Cause

目前，我國(guó)慢性腎臟病的發(fā)病率在各種因素的影響下呈逐年上升趨勢(shì)，而血液透析則是當(dāng)前臨床上作為終末期腎臟替代治療的一種主要方式。但是，血液透析作為一種體外循環(huán)的治療方式，在治療過程中可能由于生物兼容膜的應(yīng)用難免會(huì)產(chǎn)生一些異常情況而導(dǎo)致患者發(fā)生血栓[1，2]。由于我國(guó)的血液透析抗凝治療尚無統(tǒng)一管理規(guī)范，仍屬經(jīng)驗(yàn)治療，極易發(fā)生對(duì)患者凝血狀態(tài)評(píng)估不到位、治療不當(dāng)?shù)痊F(xiàn)象。因此加強(qiáng)患者血液透析發(fā)生凝血可能性的監(jiān)測(cè)，定期監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，并實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化管理才能保障醫(yī)療安全和質(zhì)量，減少患者透析治療中的凝血發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月～2014年4月間我院血液凈化中心進(jìn)行慢性腎功能衰竭維持性血液透析患者資料1280 次，發(fā)生Ⅱ～Ⅲ級(jí)凝血68例，占總數(shù)的0.20%。主要疾病組成：慢性腎小球腎炎30例，多囊性腎病12例，阻塞性腎病4例，慢性腎盂腎炎12例，糖尿病10例。男38例，女30例，年齡48～72歲，平均 （59.3±1.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)為臨床資料完整，血液透析治療符合自愿原則，臨床情況穩(wěn)定，且排除惡性血液腫瘤者。

1.2 標(biāo)本采集

所有患者分別于透析前和透析結(jié)束時(shí)采全血2.7 mL，收集于含109 mmol/L枸櫞酸鈉0.3 mL的真空試管中，混勻后離心10 min（3000 r/min），分離血漿后立即檢測(cè)活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT） 和纖維蛋白原（FIB）； 同時(shí)采用乳膠凝集法測(cè)D-二聚體（D-D）。如應(yīng)用流失細(xì)胞技術(shù)，留取血液標(biāo)本50 μL，10 min內(nèi)用4-羥乙基哌嗪乙磺酸緩沖液稀釋。所用試劑盒均購自上海太陽生物技術(shù)有限公司。

1.3治療方法

使用費(fèi)森優(yōu)斯血透機(jī)和聚砜膜透析器，對(duì)所有患者進(jìn)行血液透析治療，均用碳酸氫鹽透析液，每次透析時(shí)間4 h，3次/周。血流量波動(dòng)在（180～300）mL/min，透析流量恒定500 mL/min。透析前靜脈推注低分子肝素3000 IU，并以1000 IU/h的速度在透析時(shí)持續(xù)泵入肝素，透析結(jié)束前 2 h停止追加[2]。通過檢測(cè)血液透析抗凝指標(biāo)，分析患者透析器凝血的原因。

1.3.1凝血程度分級(jí) 血透后透析器的凝血程度判斷分為4級(jí)[3，4]：透析器靜脈壓明顯增高，大于50%纖維凝血為Ⅲ級(jí)；透析器中纖維凝血10%～50%為Ⅱ級(jí)；部分凝血或小于10%成束狀纖維凝血為Ⅰ級(jí)；無凝血為0級(jí)。

1.3.2透析器血容量測(cè)量 血室容積（TCV）大于原血室容量80%，容量下降率大于透析器失功，則須更換透析器。透析器復(fù)用時(shí)，可自動(dòng)比較透析前后血容量。用于判斷抗凝指標(biāo)。在復(fù)用開始后的5～10次，每次容量丟失應(yīng)<1%，否則說明抗凝不足。

1.4檢測(cè)指標(biāo)

1.4.1 檢測(cè)血小板表面P-選擇素表達(dá) 用Coulter Epics流式細(xì)胞分析系統(tǒng)進(jìn)行全血流式細(xì)胞分析，檢測(cè)血小板P-選擇素表達(dá)情況，檢測(cè)方法見參考文獻(xiàn)[5]。

1.4.2 超敏C反應(yīng)蛋白的測(cè)定 用間接酶鏈免疫吸附試驗(yàn)試劑盒檢測(cè)超敏C反應(yīng)蛋白（high sensitivity，hs-CRP）、血管性血友病因子（von Willebrand factor，vWF）、D-二聚體，具體要求嚴(yán)格按說明書操作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示， 非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M（QR）]進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。透析前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)和Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；血液透析患者凝血功能變化因素分析采用Logstic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 凝血功能變化及分析

血液透析治療后患者均痊愈出院。治療后PT與 FIB值明顯少于治療前（P<0.05），APTT與TT值較治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），結(jié)果表明對(duì)患者治療前和治療后PT與 FIB指標(biāo)進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)血液透析治療中患者凝血的發(fā)生。見表1。

2.2透析后腎功能指標(biāo)的改變

血液透析后的血小板表面P-選擇素、超敏C反應(yīng)蛋白、vWF、D-二聚體水平明顯高于透析前（P<0.05），見表2。

2.3 D-二聚體變化

治療前D-二聚體陽性為38例，占50%； 經(jīng)血液透析治療后D-二聚體均為陰性，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明患者治療前和治療后D-二聚體的監(jiān)測(cè)，對(duì)治療結(jié)果有積極的作用，可以減少患者透析中凝血的發(fā)生。

2.4 透析后患者透析凝血原因分析

見表3。

2.5透析后患者透析器凝血因素單因素及多因素Logstic回歸分析

以是否凝血為因變量，上述因素為自變量依次進(jìn)行單因素及多因素Logstic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)抗凝不當(dāng)、肝素用量不足、血液高凝狀態(tài)及高脂飲食是透析后患者凝血器凝血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表4。

3 討論

目前研究表明，血液透析是臨床上作為終末期腎臟替代治療的一種主要方式[5]，在解決各種腎臟疾病的過程中，血液透析透療法利用半透膜的原理，將患者的血液與透析液同時(shí)引進(jìn)透析器的內(nèi)外側(cè)[6-8]，血液與透析液在透析膜的兩側(cè)反向流動(dòng)，借助膜兩側(cè)的濃度梯度、彌散度和滲透梯度，通過擴(kuò)散、對(duì)流、吸附、清除毒素物質(zhì)，從而清除體內(nèi)潴留的多余水分和代謝廢物，同時(shí)糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。在這些治療的優(yōu)勢(shì)下，也不免產(chǎn)生一些異常情況，如臨床中患者在高凝狀態(tài)下透析器內(nèi)會(huì)產(chǎn)生的微血栓，會(huì)降低透析器有效的清除率。微血栓長(zhǎng)時(shí)間的殘留會(huì)影響血液透析的充分性，微血栓的殘留也可能導(dǎo)致透析器堵塞，加重患者的貧血狀況[9]。血液透析并不能改善這種異常。本文就血液透析時(shí)可能與發(fā)生凝血有關(guān)的幾個(gè)因素進(jìn)行了研究，主要包括血液的高凝狀態(tài)、無肝素透析治療、抗凝不當(dāng)、肝素用量不足、高脂飲食、透析中透析裝置系統(tǒng)輸血、透析液溫度過高或過低[10]。

首先血液的高凝狀態(tài)，通常由高血壓和糖尿病導(dǎo)致的腎損害患者的血液黏稠度較高，在合并感染時(shí)，凝血功能產(chǎn)生亢進(jìn)，使血液一直處于高凝狀態(tài)。透析超濾后患者血液濃縮，血液黏稠度也隨之升高。某些患者需無肝素透析。再者因某些原因，患者必須進(jìn)行透析但不適宜應(yīng)用肝素時(shí)，會(huì)進(jìn)行無肝素透析治療。其次操作中抗凝不當(dāng)，肝素用量不足或肝素泵未啟動(dòng)等，會(huì)導(dǎo)致血流量不足，上機(jī)后血管出現(xiàn)血流不足，且不能及時(shí)建立體外循環(huán)，在血液停止流動(dòng)時(shí)容易凝血。最后，實(shí)驗(yàn)研究顯示透析前透析管路混有空氣，透析液溫度過高或過低，透析中在透析裝置系統(tǒng)輸血、蛋白等也會(huì)導(dǎo)致患者在透析后出現(xiàn)透析器凝血情況的發(fā)生。如果血液有形成分增加，并粘在透析器上，也很容易造成凝血。本研究中，患者治療后PT和FIB值明顯少于治療前（P<0.05），APTT和TT值較治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。同時(shí)血液透析后的血小板表面P-選擇素、超敏C反應(yīng)蛋白、vWF、D-二聚體水平明顯高于透析前（P<0.05），D-二聚體治療前陽性率50%，治療后為0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明對(duì)患者治療前和治療后的PT、FIB、血小板表面P-選擇素、超敏C反應(yīng)蛋白、vWF、D-二聚體等指標(biāo)的定期監(jiān)測(cè)，可及時(shí)預(yù)測(cè)和發(fā)現(xiàn)血液透析治療中凝血的發(fā)生，并能有效提高患者的治療預(yù)后，減少患者因凝血而帶來的不良后果[7]。

綜合上述因素[11-13]，第一，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練掌握透析機(jī)操作程序并熟知原理是減少血液透析治療中發(fā)生凝血的關(guān)鍵因素。預(yù)防凝血的前提在于每一個(gè)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員都要事前接受正規(guī)系統(tǒng)的培訓(xùn)，掌握豐富的理論知識(shí)，熟練標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的操作流程，并能及時(shí)處理突發(fā)問題。第二，治療前掌握患者病情也是預(yù)防凝血的關(guān)鍵，了解患者的凝血功能、體重增加、貧血狀況等，用以準(zhǔn)確估計(jì)肝素的使用及超濾量。第三，治療操作前要細(xì)心仔細(xì)檢查治療器械，嚴(yán)格查看透析管路及透析器是否有漏氣等問題，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)解決。第四，對(duì)血管通路的突發(fā)問題能及時(shí)解決，掌握穿刺技術(shù)。第五，對(duì)高脂飲食、血液高凝狀態(tài)及無肝素透析患者，要注意預(yù)防血栓的形成。第六，對(duì)于透析中要輸液的患者，需密切觀察，準(zhǔn)確控制肝素用量。第七，對(duì)患者定期進(jìn)行凝血指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，尤其是對(duì)PT、FIB值及D-二聚體的監(jiān)測(cè)，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)透析患者的凝血功能異常有重要的指導(dǎo)意義[14]。

綜上所述，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)抗凝知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高對(duì)血液透析患者凝血狀態(tài)的評(píng)估和檢測(cè)，并及時(shí)合理提供抗凝方案，熟練操作技術(shù)，同時(shí)治療中對(duì)患者定期進(jìn)行凝血指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，可有效減少血液透析中凝血的發(fā)生。

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（收稿日期：2014-12-29）