多種病理類型肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的CT鑒別診斷

張永添　謝玉婷　楊光釗

[摘要] 目的 研究多種病理類型肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的CT表現(xiàn)。 方法 將104例CT影像學(xué)表現(xiàn)為肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的患者分為三組：浸潤(rùn)前病變組25例、微浸潤(rùn)腺癌組（MIA）42例、浸潤(rùn)性腺癌組（IAC）37例，比較三組患者病灶的大小、三維和二維比率、病灶形狀等指標(biāo)。 結(jié)果 ①浸潤(rùn)前病變患者的CT表現(xiàn)多為純磨玻璃結(jié)節(jié)，MIA患者多表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)或混合密度磨玻璃結(jié)節(jié)，IAC患者多表現(xiàn)為混合密度磨玻璃結(jié)節(jié)；②從浸潤(rùn)前病變到微浸潤(rùn)腺癌再到浸潤(rùn)性腺癌，病灶邊緣毛刺、分葉，內(nèi)部空泡和胸膜凹陷征的比率逐漸增加；③MIA患者與IAC患者的CT表現(xiàn)在病灶大小、密度、實(shí)性成分、形狀、邊緣毛刺、內(nèi)部空泡、胸膜凹陷等方面差異明顯（P<0.05）；④浸潤(rùn)前病變患者與MIA患者在病變密度、邊緣毛刺、分葉、實(shí)性成分方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 對(duì)磨玻璃結(jié)節(jié)的CT影像學(xué)特征進(jìn)行分析有利于診斷和鑒別肺部浸潤(rùn)前病變、浸潤(rùn)性腺癌、微浸潤(rùn)腺癌，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 肺腫瘤；磨玻璃結(jié)節(jié)；X線計(jì)算機(jī)

[中圖分類號(hào)] R734.2；R730.44 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）16-0099-03

[Abstract] Objective To explore the CT features of ground-glass nodules. Methods A total of 104 cases of GGN lesions were divided into three groups， 25 cases in preinvasive lesion group， 42 cases in minimally invasive adenocareinoma group（MIA）， 37 cases in invasive adenocarcinoma group （IAC）， the lesion size， 3-dimensional ratio， 2-dimensional ratio， shape were analyzed and compared with pathological. Results ①All preinvasive lesions presented as pure GGN on CT image， MIA presented as pure GGN or mixed GGN on CT image， IAC most presented as mixed GGN on CT image； ②Speculation， lobulation， air-containing space and pleural indentation displayed gradually increasing from preinvasive lesions to MIA and IAC； ③There were statistically significant differences in lesion size， CT density， shape between the MIA and IAC groups（P<0.05）； ④There were statistically significant differences in CT density values and long diameters of solid component of the lesions between the preinvasive lesion group and MIA group（P<0.05）. Conclusion Comprehensive analysis of the CT image features of GGNs， especially the solid component in the lesions， may help to the preoperative and differential diagnosis of preinvasive lesions， MIA and IAC， which is worth promoting the clinical application.

[Key words] Lung neoplasms； Ground glass nodule； X-ray computed

磨玻璃結(jié)節(jié)（ground-glass nodule，GGN）又稱毛玻璃結(jié)節(jié)，是肺結(jié)節(jié)的表現(xiàn)形式之一，其出現(xiàn)主要提示病變處于早期或進(jìn)展期，但也有很多報(bào)道認(rèn)為肺部CT上持續(xù)存在的磨玻璃結(jié)節(jié)極可能是惡性病變，如細(xì)支氣管肺泡癌（BAC）、不典型腺瘤樣增生（AAH）等，準(zhǔn)確判斷其性質(zhì)、形態(tài)對(duì)指導(dǎo)治療有重要意義[1，2]。本次研究回顧性分析了104例肺部CT影像表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)患者的影像資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年12月～2013年12月在我院行肺部CT檢測(cè)且影像學(xué)表現(xiàn)為肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的104例患者，其中男40例，女64例，年齡28～82歲，平均（60.0±11.2）歲，所有患者均無(wú)原發(fā)腫瘤史。52例在健康體檢中發(fā)現(xiàn)，31例有肺癌高危因素，21例存在呼吸系統(tǒng)癥狀，檢查后發(fā)現(xiàn)。104處病灶中，浸潤(rùn)前病變25例，微浸潤(rùn)腺癌42例，浸潤(rùn)性腺癌37例。

1.2 儀器設(shè)備

CT機(jī)為美國(guó)GE公司Lighspeed16層，掃描參數(shù)為120 kV，80～160 mA，進(jìn)床速度27.5 mm/r，螺距1.375，掃描FOV 30～35 cm。重建采用高分辨率骨算法，層厚10 mm。肺窗窗寬1600，窗位-600，縱隔窗窗寬320，窗位40。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較病灶大小、位置、二維比率、三維比率、密度、邊緣情況、空泡、邊界情況、胸膜凹陷等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，多組間計(jì)量資料比較采用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1不同類型肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的CT影像學(xué)表現(xiàn)

浸潤(rùn)前病變患者的CT表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)，呈圓形或類圓形，邊界清晰，MIA患者多表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)或混合密度磨玻璃結(jié)節(jié)，多為圓形或類圓形，邊界清晰，IAC患者多表現(xiàn)為混合密度磨玻璃結(jié)節(jié)，形狀不規(guī)則。見圖1～3。

2.2 不同病理類型肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的相關(guān)指標(biāo)比較

從浸潤(rùn)前病變到微浸潤(rùn)腺癌再到浸潤(rùn)性腺癌，病灶邊緣毛刺、分葉，內(nèi)部空泡和胸膜凹陷征的比率逐漸增加。MIA患者與IAC患者的CT表現(xiàn)在病灶大小、實(shí)性成分、密度、形狀、邊緣毛刺、內(nèi)部空泡、胸膜凹陷等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；浸潤(rùn)前病變患者與MIA患者在病變密度、邊緣毛刺、邊緣分葉、實(shí)性成分方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1、2。

3 討論

磨玻璃結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)的局灶性密度增高影，由于其密度尚不足以掩蓋支氣管血管束，狀似磨砂玻璃，因而得名[3]。在正常情況下，人體吸氣時(shí)肺泡腔擴(kuò)張，容納大量空氣，而呼氣時(shí)則肺泡壁彈性回縮，實(shí)現(xiàn)氣體交換的過(guò)程。而在病理情況下，肺泡腔內(nèi)有液體潴留、炎性浸潤(rùn)、腫瘤浸潤(rùn)時(shí)，局部肺組織的密度就會(huì)增加，單位像素內(nèi)的氣體含量相對(duì)減少，從而使CT值增高，即為磨玻璃結(jié)節(jié)[4，5]。

現(xiàn)代病理學(xué)研究表明，浸潤(rùn)前病變和微浸潤(rùn)腺癌均由Clara細(xì)胞或Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞形成，通常沿肺泡壁、支氣管生長(zhǎng)，若周圍無(wú)肺泡塌陷或浸潤(rùn)，則在CT圖像上表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)[6，7]。當(dāng)腫瘤細(xì)胞伴有浸潤(rùn)或多層堆積等情況時(shí)，則表現(xiàn)為混合密度的磨玻璃結(jié)節(jié)[8]。本次研究中，浸潤(rùn)前病變的CT圖像均表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)，IAC大多表現(xiàn)為混合密度磨玻璃結(jié)節(jié)。

在病理上，浸潤(rùn)前病變、微浸潤(rùn)腺癌多沿肺泡壁生長(zhǎng)，浸潤(rùn)灶不明顯，因而多表現(xiàn)為圓形、類圓形，而腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)明顯后，由于細(xì)胞分化程度、生長(zhǎng)速度不同等原因，因而導(dǎo)致其形狀也不規(guī)則，故而IAC多表現(xiàn)為不規(guī)則形[9，10]。同時(shí)，浸潤(rùn)前病變與微浸潤(rùn)腺癌和正常肺葉之間缺少移行帶、過(guò)渡區(qū)，因而邊界明顯，而隨著浸潤(rùn)程度的加深，邊界也越來(lái)越模糊[8]。本次研究與以上研究基本符合。

在實(shí)性惡性孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷中，病灶邊緣分葉、毛刺，病灶內(nèi)空泡和胸膜凹陷具有較高的參考價(jià)值[11]。毛刺形成是因?yàn)槟[瘤向支氣管、淋巴、血管鞘浸潤(rùn)形成的放射樣影或結(jié)締組織增生形成的纖維性線條影，毛刺和分葉征象提示惡性病變的可能性較大。本次研究中，IAC組患者大多表現(xiàn)有毛刺、分葉，與浸潤(rùn)前病變相比差異明顯（P<0.05）?？张菔侵覆≡顑?nèi)<5 mm的透亮區(qū)，有多種形狀表現(xiàn)，其成因?yàn)樯形幢荒[瘤組織充填的含氣肺組織或未完全擴(kuò)張、閉合的小支氣管或被腫瘤組織破壞、溶解、擴(kuò)大的肺泡腔。從狹義上講，胸膜凹陷征是指周圍型肺癌出現(xiàn)的線樣胸膜凹陷，一般認(rèn)為胸膜凹陷征在惡性病例中出現(xiàn)較多。本次研究中，IAC組約60%以上的患者表現(xiàn)出胸膜凹陷征，與相關(guān)報(bào)道符合[12]。

從本次研究來(lái)看，由浸潤(rùn)前病變到微浸潤(rùn)腺癌再到浸潤(rùn)性腺癌，病灶邊緣毛刺、分葉、內(nèi)部空泡和胸膜凹陷征的比率逐漸增加，符合從浸潤(rùn)前病變到MIA再到IAC浸潤(rùn)程度逐漸加深的病理學(xué)特點(diǎn)。需注意的是，從大量臨床實(shí)踐、報(bào)道來(lái)看，也會(huì)有部分MIA病灶大于IAC的情況，因此，還不能簡(jiǎn)單地將病灶大小作為診斷依據(jù)[13，14]。

磨玻璃內(nèi)實(shí)性成分的多少，也是判斷病變良惡性的重要依據(jù)，通常實(shí)性成分越多惡性的可能性就越高[15]。在本次研究中，病灶內(nèi)實(shí)性成分的多少在各個(gè)組間的差異都很明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，結(jié)合本次研究的結(jié)果及討論，我們認(rèn)為對(duì)磨玻璃結(jié)節(jié)的CT影像學(xué)特征進(jìn)行分析有利于診斷和鑒別肺部浸潤(rùn)前病變、浸潤(rùn)性腺癌以及微浸潤(rùn)腺癌，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉建東，廖強(qiáng)，李建國(guó). 肺部磨玻璃密度影的CT診斷與鑒別診斷[J]. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（13）：94-97.

[2] 肖靜，吳玉芬，徐亮，等. 肺癌伴多發(fā)磨玻璃密度結(jié)節(jié)的多層螺旋CT表現(xiàn)及其臨床意義[J]. 中國(guó)肺癌雜志，2012， 15（11）：663-666.

[3] Groves AM，Yates SJ，Win T，et al. CT pulmonary angiography versus ventilation-perfusion scintigraphy in pregnancy：Implications from a UK survey of doctors knowledge of adiation exposure[J]. Radiology，2006，240（3）：765-770.

[4] 趙永東，于紅，肖湘生. 肺部局限性磨玻璃密度影的影像學(xué)研究進(jìn)展[J]. 放射學(xué)實(shí)踐，2008，23（6）：704-706.

[5] Jung JI，Kim H，Park SH，et al. CT differentiation of pneumonic-type bronchioloaveolar cell carcinoma and infectious pneumonia[J]. British Journal of Radiology，2001，74（6）：490-494.

[6] 高豐，葛虓俊，滑炎卿. 肺磨玻璃結(jié)節(jié)的CT分類及鑒別診斷研究[J]. 國(guó)際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志，2012，35（1）：47-49.

[7] Sei Won Lee，Cho-Sun Leem，Tae Jung Kim，et al. The long-term course of ground-glass opacities detected on thin-section computed tomography[J]. Respiratory Medicine，2013，107（6）：904-910.

[8] 潘晶晶，趙紹宏，蔡祖龍，等. 彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌的CT表現(xiàn)[J]. 軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，（4）：341-343.

[9] Yoshihisa Kobayashi，Takayuki Fukui，Simon Ito，et al. How long should small lung lesions of ground-glass opacity be followed？[J]. Journal of Thoracic Oncology，2013，8（3）：309-314.

[10] 李易霞，吳重重，李智勇，等. 基于CT征象鑒別肺部磨玻璃結(jié)節(jié)良惡性的臨床研究[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2011，5（23）：7151-7153.

[11] 彭德昌，龔洪翰，余克涵，等. 肺部局灶性磨玻璃密度結(jié)節(jié)MSCT診斷[J]. 實(shí)用放射學(xué)雜志，2012，28（1）：29-32.

[12] 楊長(zhǎng)德，龔洪翰，陳金花，等. 肺惡性局灶單純性磨玻璃密度結(jié)節(jié)的CT表現(xiàn)[J]. 實(shí)用放射學(xué)雜志，2012，28（9）：1354-1358.

[13] 張林，張振江，孟龍，等. 惡性局灶性磨玻璃樣肺結(jié)節(jié)的外科治療[J]. 山東大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2013，51（9）：84-87.

[14] 董明，徐嵩，武毅，等. 單發(fā)純磨玻璃樣結(jié)節(jié)為CT表現(xiàn)的原位肺腺癌：1例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 中國(guó)肺癌雜志，2013，16（8）：438-440.

[15] 劉曉飛，姚昊，王志忠，等. 肺單純磨玻璃影18F-FDG PET/CT影像學(xué)特點(diǎn)及診斷價(jià)值[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，23（5）：697-701.

（收稿日期：2015-01-15）