不同預(yù)注間期對(duì)羅庫(kù)溴銨起效時(shí)間的影響

劉紅宇

[摘要] 目的 探討不同預(yù)注間期對(duì)羅庫(kù)溴銨起效時(shí)間的影響。 方法 選擇全麻下腹部手術(shù)治療的患者92例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組、B組、C組和D組，各組23例。所有患者注射阿托品，A組、B組、C組均預(yù)先靜脈滴注羅庫(kù)溴銨，分別注射完畢后1 min、2 min、3 min后靜脈注射羅庫(kù)溴銨，D組靜脈滴注等體積生理鹽水，注射完畢后3 min靜注羅庫(kù)溴銨。比較四組患者平均動(dòng)脈壓、心率在不同時(shí)間點(diǎn)變化情況和T1值、TOF值、起效時(shí)間、氣管插管條件評(píng)估及不良反應(yīng)發(fā)生情況。 結(jié)果 A組、B組、C組平均動(dòng)脈壓、心率在T2、T3均明顯低于D組（P<0.05），而C組平均動(dòng)脈壓、心率在T2、T3均明顯低于A組、B組（P<0.05）；B組、C組的T1值、TOF值、起效時(shí)間均明顯低于D組（P<0.05），C組T1值、TOF值、起效時(shí)間均明顯低于A組、B組（P<0.05）；A組、B組、C組氣管插管評(píng)估優(yōu)的比例明顯高于D組，C組優(yōu)的比例明顯高于A組、B組（P<0.05）；四組均無(wú)明顯的呼吸困難、吞咽困難等嚴(yán)重不良反應(yīng)情況發(fā)生。 結(jié)論 對(duì)于全麻腹部手術(shù)患者盡可能選擇預(yù)注間期3 min進(jìn)行氣管插管麻醉。

[關(guān)鍵詞] 預(yù)注間期；羅庫(kù)溴銨；阿托品；起效時(shí)間

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）16-0092-03

[Abstract] Objective To investigate the effects of different pre injection interval on rocuronium onset time. Methods A total of 92 patients who were done general anesthesia hypogastrium operation were selected. According to random digits table method，they were divided into group A， group B， group C and group D，with 23 patientes in each group. All patients were injected atropine， group A， group B and group C were all intravenous driped rocuronium in advance.They were respectively intravenous driped rocuronium after one minute， two minutes， three minutes. Group D were intravenous driped isometric normal saline， they were intravenous driped rocuronium 3 min after injection of isometric normal saline. The changes of mean arterial pressure， heart rate at different time points， and the T1 value，TOF value，onset time，condition assessment of trachea cannula and adverse reaction of patients were compared among four groups. Results The mean arterial pressure at T2， T3 in group A， group B，group C was significantly lower than that at T2， T3 in group D（P<0.05）. But mean arterial pressure and the heart rate in group C was significantly lower than that in group A and group B （P<0.05）. The T1 value，TOF value，onset time in group B，group C were significantly lower than those in group D （P<0.05），The T1 value，TOF value，onset time in C group were significantly lower than those in group A and group B（P<0.05）. Proportion of good of tracheal intubation assessment in group A， group B and group C was significantly higher than that in group D. Proportion of good in C group was significantly higher than that in group A， group B（P<0.05）. There were no obvious breath scant and adverse reaction etc. Conclusion We should take endotracheal intubation anesthesia as far as possible to choose pre injection interval by 3 minutes， for patients with done general anesthesia hypogastrium operation.

[Key words] Pre injection interval；Rocuronium；Atropine；Onset time

氣管插管條件由于受麻醉深度、不同肌群組織肌松程度和所選擇的麻醉誘導(dǎo)藥物的影響，使得快速誘導(dǎo)氣管插管的效果不甚理想，易增加胃內(nèi)容物誤吸的可能性[1，2]。因此需要快速起效的肌松效果和較佳的氣管插管條件。目前，羅庫(kù)溴銨作為臨床常用的一種非去極化肌松藥，因其起效迅速而得到了廣泛應(yīng)用，但其起效時(shí)間仍比去極化肌松劑琥珀膽堿長(zhǎng)[3，4]。選擇不同的預(yù)注間期是否會(huì)對(duì)羅庫(kù)溴銨的起效時(shí)間有影響，目前相關(guān)報(bào)道較少。本研究采用不同的預(yù)注間期，觀察羅庫(kù)溴銨起效時(shí)間的變化情況，以尋找羅庫(kù)溴銨的最佳預(yù)注間期，為臨床手術(shù)麻醉提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2012年6月～2014年2月在我院住院行擇期全麻下腹部手術(shù)治療的患者92例。手術(shù)體位均為仰臥體位，各項(xiàng)生化檢查均在正常范圍，排除肝腎功能不全、神經(jīng)肌肉疾病患者；排除有服用過(guò)影響肌松藥效藥物者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組、B組、C組和D組，各23例。A組男12例，女11例；年齡18～60歲，平均（38.2±3.7）歲；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)6例；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（18～24）kg/m2，平均（22.3±3.0）kg/m2。B組男13例，女10例；年齡19～62歲，平均（38.9±4.0）歲；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)7例；BMI為（18～24）kg/m2，平均（22.7±3.2）kg/m2。C組男11例，女12例；年齡20～61歲，平均（38.5±3.7）歲；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)8例；BMI為（19～23）kg/m2，平均（22.2±3.8）kg/m2。D組男10例，女13例；年齡19～64歲，平均（39.4±4.3）歲；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)7例；BMI為（20～25）kg/m2，平均（23.0±4.2）kg/m2。四組患者的性別、年齡、ASA分級(jí)、BMI方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心率和氧氣分壓。建立右側(cè)淺靜脈通道，滴注復(fù)方乳酸鈉， 面罩給氧每分鐘10 L，靜脈滴注咪達(dá)唑侖（浙江九旭藥業(yè)有限公司，5 mg/支，批號(hào)：20120416201）0.05 mg/kg、芬太尼（上海匯凱醫(yī)藥有限公司，0.1 mg/支，批號(hào)：2012050615）1 μg/kg后，采用BPA加速度儀測(cè)定肌顫搐高度Th值，使其穩(wěn)定在95%～105%。A組、B組、C組均預(yù)先靜脈滴注羅庫(kù)溴銨0.06 mg/kg（北京新恒創(chuàng)藥業(yè)有限公司，50 mg/5 mL，批號(hào)：2012051407），注射時(shí)間為5 s，A組、B組、C組分別注射完畢后1 min、2 min、3 min靜脈注射羅庫(kù)溴銨，劑量調(diào)整為0.54 mg/kg，D組靜脈滴注等體積生理鹽水，注射完畢后3 min靜注羅庫(kù)溴銨，劑量為0.6 mg/kg。在羅庫(kù)溴銨插管劑量注射前1 min內(nèi)依次注射丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，200 mg：20 mL，批號(hào)：2012012931）1.5 mg/kg，芬太尼4 μg/kg。當(dāng)BPA加速度儀TOF模式下T1值低于15%時(shí)行氣管插管。

采用BPA加速度儀監(jiān)測(cè)肌松程度，將表面電極、溫度傳感器電極、加速傳感器電極分別貼在左前臂尺側(cè)近腕部、手掌內(nèi)側(cè)、拇指，固定手臂避免脫離原位置。將加速器調(diào)至TOF模式，頻率2 Hz、電流強(qiáng)度50 mA，每個(gè)成串刺激間隔12 s。

1.3 觀察指標(biāo)

分別設(shè)定靜注劑量羅庫(kù)溴銨前、氣管插管前、氣管插管后即刻、氣管插管后3 min、氣管插管后5 min為T(mén)0、T1、T2、T3、T4，記錄各時(shí)間點(diǎn)的心率、平均動(dòng)脈壓。記錄T1時(shí)患者的呼吸困難、吞咽困難、復(fù)視等不良反應(yīng)發(fā)生情況和TOF模式下的T1值、TOF值。記錄靜注劑量羅庫(kù)溴銨完畢后到T1值低于15%的時(shí)間（即為起效時(shí)間）。插管條件評(píng)估[2]：優(yōu)：下頜肌群松弛，聲帶開(kāi)放且沒(méi)有活動(dòng)；良：下頜肌群松弛，偶有咳嗽；可：下頜肌群緊張，嗆咳明顯，聲帶有活動(dòng)；差：下頜肌群較緊張，聲帶活動(dòng)明顯，氣管插管無(wú)法完成。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，多組間比較采用協(xié)方差分析，兩組間比較采用LSD檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用F檢驗(yàn)，組間不同時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 四組平均動(dòng)脈壓情況比較

四組在T0、T1、T4時(shí)平均動(dòng)脈壓無(wú)明顯差異，A組、B組、C組患者平均動(dòng)脈壓在T2、T3均明顯低于D組（P<0.05），而C組患者平均動(dòng)脈壓在T2、T3均明顯低于A組、B組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 四組心率在不同時(shí)間點(diǎn)變化情況比較

四組在T0、T1、T4時(shí)心率無(wú)明顯差異，A組、B組、C組患者心率在T2、T3時(shí)均明顯低于D組（P<0.05），而C組患者心率在T2、T3時(shí)均明顯低于A組、B組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 四組T1值、TOF值、起效時(shí)間情況比較

B組、C組的T1值、TOF值、起效時(shí)間均明顯低于D組（P<0.05），C組T1值、TOF值、起效時(shí)間均明顯低于A組、C組（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 四組氣管插管條件評(píng)估情況比較

A組、B組、C組優(yōu)的比例明顯高于D組，C組優(yōu)的比例明顯高于A組、B組（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.5 不良反應(yīng)情況

四組均無(wú)明顯的呼吸困難、吞咽困難的嚴(yán)重不良反應(yīng)情況發(fā)生。

3 討論

羅庫(kù)溴銨是目前使用最廣泛的非去極化肌松劑之一，是其中起效最快的藥物，其ED95為0.3 mg/kg，起效時(shí)間3～4 min，維持時(shí)間10～15 min，30 min內(nèi)可恢復(fù)90%肌顫搐，氣管插管劑量為0.6 mg/kg，一般在注射藥物90 s后可行氣管插管[5]。然而羅庫(kù)溴銨起效時(shí)間仍長(zhǎng)于琥珀酰膽堿，而且插管條件達(dá)優(yōu)的比例也遜色于琥珀酰膽堿。增加劑量雖可縮短起效時(shí)間，提高插管條件的滿(mǎn)意度，但增加劑量也延長(zhǎng)了效果的維持時(shí)間，增加了心血管的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)[6]。預(yù)先注射是指先予小劑量肌松藥，消耗部分琥珀酰膽堿受體，從而縮短注射插管劑量后肌松藥消耗余下受體所需時(shí)間[7]。目前，臨床上多將預(yù)注量設(shè)定為總量的1/10～1/6，插管劑量為總量的5/6～9/10[8]。預(yù)先注射需要適宜的預(yù)注量和預(yù)注時(shí)間，目前公認(rèn)的安全而有效的預(yù)注量通常為常規(guī)總量的1/10[9]，這是由于超過(guò)這個(gè)劑量，清醒患者會(huì)感到軟弱無(wú)力，且有興奮、焦慮等現(xiàn)象，嚴(yán)重者會(huì)影響呼吸功能產(chǎn)生誤吸[10]。本研究采用1/10的預(yù)注量，未有患者出現(xiàn)明顯不適，氧分壓均正常。

目前對(duì)于預(yù)注時(shí)間上存在分歧，但許多研究認(rèn)為，羅庫(kù)溴銨的預(yù)注量與插管劑量注射間期應(yīng)<5 min。然而不同的預(yù)注間期是否會(huì)對(duì)患者的起效時(shí)間及插管后的應(yīng)激反應(yīng)有影響？目前相關(guān)研究鮮有報(bào)道。本研究對(duì)全麻手術(shù)患者采用3個(gè)預(yù)注間期時(shí)間，即1 min（A組）、2 min（B組），3 min（C組），結(jié)果顯示，A組、B組、C組患者氣管插管后平均動(dòng)脈壓、心率變化較D組（未進(jìn)行預(yù)注量注射）患者小，同時(shí)發(fā)現(xiàn)C組患者的平均動(dòng)脈壓、心率變化最小，說(shuō)明預(yù)先注射小劑量羅庫(kù)溴銨能減少患者氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)，而預(yù)注間隔為3 min時(shí)這種效果最佳，可能是由于肌松藥作用充分、起效完全、喉鏡的刺激相對(duì)較小所致[11]。

本研究結(jié)果還顯示，預(yù)注間期為B組、C組患者注射插管劑量羅庫(kù)溴銨前的T1、TOF值明顯低于D組患者，起效時(shí)間也明顯縮短，而C組起效時(shí)間最短，可見(jiàn)預(yù)注間期設(shè)定為3 min起效時(shí)間優(yōu)于預(yù)注間期2 min的患者。周翔等[12]采用預(yù)先注射0.06 mg/kg羅庫(kù)溴銨，3 min后給予靜脈注射0.54 mg/kg，極大縮短該藥的起效時(shí)間。辛燕等[3]則采用同樣的方法進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)預(yù)注射羅庫(kù)溴銨的患者喉內(nèi)收肌的神經(jīng)肌肉阻滯起效時(shí)間明顯縮短，并認(rèn)為該法可替代琥珀酰膽堿進(jìn)行快速誘導(dǎo)麻醉。

本研究比較不同預(yù)注間期的氣管插管條件進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)，C組氣管插管條件達(dá)優(yōu)比例為100.0%，明顯優(yōu)于其他三組，同時(shí)發(fā)現(xiàn)不同的預(yù)注間期的嚴(yán)重不良反應(yīng)極少，提示預(yù)注間期設(shè)定為3 min能達(dá)最佳效果且安全可靠。

綜上所述，不同的預(yù)注間期對(duì)羅庫(kù)溴銨的起效時(shí)間有較大的影響，而以間期為3 min是效果最佳，不僅減少患者氣管插管后的應(yīng)激反應(yīng)，還能最大程度地縮短羅庫(kù)溴銨起效時(shí)間，因此，對(duì)于全麻腹部手術(shù)患者盡可能選擇預(yù)注間期3 min進(jìn)行氣管插管麻醉。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 魏嶸，卞勇，張馬忠. 不同劑量順式阿曲庫(kù)銨對(duì)小兒肌松作用的比較[J]. 上海醫(yī)學(xué)，2010，9（2）：156-158.

[2] 王燦琴，金文杰. 插管前追加小劑量異丙酚對(duì)氣管插管條件的影響[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（17）：61-62.

[3] 辛燕，郭英，姜雨鴿，等. 預(yù)注不同小劑量羅庫(kù)溴銨對(duì)耳鼻喉科手術(shù)患者應(yīng)用米庫(kù)氯銨藥效的影響[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94（21）：1647-1650.

[4] 姬樂(lè)婷，姜麗華. 羅庫(kù)溴銨用于嬰兒骨科手術(shù)的臨床效果[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（8）：51-52.

[5] Shchegolev AV，Levshankov AI，Bogomolov BN，et al. Evaluation of muscle relexant requirement for hospital anesthesia[J].Voen Med Zh，2013，334（6）：20-26.

[6] Verwacht Q，Pendeville. A comparison of equilasting doses of mivacurium and rocuronium during short procedures[J]. Pharmacology，2012，16（6）：139-140.

[7] 陳鵬，梁楓，蘇振波，等. 1倍ED95 羅庫(kù)溴銨用于麻醉誘導(dǎo)對(duì)甲狀腺手術(shù)患者術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)的影響[J]. 中華麻醉學(xué)雜志，2012，9（7）：525-526.

[8] 謝柯祺，蘭志勛. 預(yù)注羅庫(kù)溴銨、順式阿曲庫(kù)銨對(duì)順式阿曲庫(kù)銨快速誘導(dǎo)氣管插管時(shí)間的影響[J]. 山東醫(yī)藥，2010，50（6）：41-42.

[9] 陳壯源，黃煥森，歐陽(yáng)葆怡，等. 全麻期間靶控輸注羅庫(kù)溴銨效應(yīng)室靶濃度分析[J]. 廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（24）：66-67.

[10] 鄭秀英. 羅庫(kù)溴銨和順式阿曲庫(kù)銨用于全麻誘導(dǎo)的起效時(shí)間和插管條件探討[J]. 山東醫(yī)藥，2013，53（19）：74-75.

[11] 王穎林，羅琳，董盛龍，等. 不同預(yù)注間期對(duì)縮短羅庫(kù)溴銨起效時(shí)間的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2014，6（9）：52-53.

[12] 周翔，黎筆熙，陶軍. 淺低溫體外循環(huán)對(duì)心臟手術(shù)嬰幼兒羅庫(kù)溴銨藥效學(xué)的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2012， 12（4）：457-459.

（收稿日期：2015-02-28）