重癥胸外傷導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征的臨床研究

吳彪等

[摘要] 目的 探討嚴(yán)重胸外傷致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的診療方法。 方法 對我院2007年7月～2015年2月期間治療的89例嚴(yán)重胸部外傷患者中的21例嚴(yán)重胸部外傷合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者的診斷、治療進(jìn)行分析和總結(jié)。通過比較治療前后的氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2），并給予患者保持呼吸道通暢，通過比較患者生命體征的變化情況，評估治療效果。 結(jié)果 經(jīng)治療后，患者的PaO2明顯升高，PaCO2明顯下降，PaO2/FiO2明顯升高，與治療前對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；21例患者中有6例出現(xiàn)并發(fā)肺炎，對癥治療后痊愈，其中2例死亡，1例因?yàn)槭а^多，另外1例主動(dòng)放棄治療。 結(jié)論 早期發(fā)現(xiàn)并且早期給予治療ARDS對預(yù)后具有重要意義，在治療過程中，合理正確使用呼吸機(jī)是提高治療成功率最有效的措施。

[關(guān)鍵詞] 重癥胸外傷；急性呼吸窘迫綜合征；氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）

[中圖分類號] R563.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）16-0036-03

[Abstract] Objective To investigate the diagnosis and treatment method of acute respiratory distress syndrome （ARDS） caused by severe chest traumain. Methods Complicated 89 cases in our hospital from July 2007 to February 2015 with severe chest trauma in patients， among which 21 cases with acute respiratory distress syndrome （ARDS）， the diagnosis， treatment were analyzed and summarized. Through the comparison of oxygen partial pressure （PaO2）， partial pressure of carbon dioxide （PaCO2）， oxygen index （PaO2/FiO2） before and after treatment， and were given thepatients to maintain respiratory tract unobstructed， through compared the change patient vital signs to value treatment effect evaluation. Results After treatment， PaO2 increased， PaCO2 decreased， PaO2/FiO2 increased significantly， there were significant differences compared with those before the treatment （P<0.05）； in 21 cases， 6 cases were complicated with pneumonia appears， and they were recovered after symptomatic treatment； of which 2 cases died， 1 case of death due to excessive blood loss， also 1 case gave up the treatment. Conclusion Early detection and early treatment of ARDS is significant prognostic， in the course of treatment， reasonable and correct use of breathing machine is effect measure to improve the success rate of treatment.

[Key words] Severe thoracic trauma； Acute respiratory distress syndrome； Oxygen index （PaO2/FiO2）

隨著交通和工業(yè)社會(huì)的發(fā)展，導(dǎo)致胸部創(chuàng)傷越來越嚴(yán)重和復(fù)雜。胸部創(chuàng)傷的病例數(shù)明顯增加，嚴(yán)重的創(chuàng)傷、病情復(fù)雜，常合并多發(fā)傷是目前胸外傷的損傷特點(diǎn)[1]。嚴(yán)重胸外傷致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS） 是指因?yàn)閲?yán)重的胸部創(chuàng)傷所引起的難治性低氧血癥和進(jìn)行性的急性呼吸窘迫，可導(dǎo)致肺毛細(xì)血管通透性增加、彌漫性損傷，病理表現(xiàn)為透明膜形成、肺水腫及肺不張[2]，胸外傷引起的ARDS具有起病突然、傷情較重、致死率高等特點(diǎn)。我院在2007年7月～2015年2月間共收治由于各種原因所致胸外傷患者共計(jì)318 例，其中89例為重癥胸外傷，共有21例急性ARDS發(fā)生，現(xiàn)采取回顧性分析法來分析早期發(fā)現(xiàn)及治療的意義。現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 臨床資料

根據(jù)研究條件共納入21 例患者。其中男12 例，女9 例；年齡16～68歲，平均（33.4±9.9）歲，致傷到施治時(shí)間1.5～72 h。受傷原因：交通事故傷13例，高處墜落傷4 例，擠壓傷2例，1例銳器傷，1例撞擊傷。21例患者均有多發(fā)性肋骨骨折及不同程度血?dú)庑?，其中肺裂?例，肺挫傷10例，連枷胸3例。同時(shí)合并肝、脾破裂6例，骨盆骨折4例，創(chuàng)傷性膈疝1例，創(chuàng)傷性休克6例，股骨骨折4例。在21例患者中，12 h內(nèi)發(fā)生ARDS 7例，12～24 h間發(fā)生ARDS 6 例，24～72 h發(fā)生ARDS 7例，72 h后發(fā)生ARDS 1 例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

對于送診的重癥胸外傷患者，本科密切監(jiān)測其是否出現(xiàn)以下情況，即①出現(xiàn)呼吸急促（頻率>28 次/min）；②血?dú)夥治鲲@示，PaO2<8 kPa（60 mm Hg），PaO2/ FiO2<26.6 kPa（200 mm Hg）；③胸部X 線片示肺內(nèi)大片陰影，呈云絮狀；④臨床除外心源性肺水腫，CVP<1.96 kPa，以期在早期發(fā)現(xiàn) ARDS 癥狀。

1.3 治療方法

所有21例患者詳細(xì)詢問病史，并認(rèn)真進(jìn)行體格檢查，通過體征、X線攝片胸腔或腹腔穿刺、胸部CT檢查，確定胸外傷的損傷原因、程度以及部位。保持呼吸道的通暢，積極處理各種并發(fā)癥，動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者的生命體征。對存在休克或可能休克患者應(yīng)積極輸血和輸液恢復(fù)有效血容量，并且早期應(yīng)用抗生素進(jìn)行抗感染治療。所有患者積極建立人工氣道，可以用簡易的呼吸球囊開展人工通氣，再連接呼吸機(jī)用來機(jī)械輔助通氣，嚴(yán)重?zé)┰暾呖紤]給予鎮(zhèn)靜劑靜脈注射，如咪唑安定或異丙酚。發(fā)現(xiàn)ARDS的第一時(shí)間即制定治療方案：①保持呼吸道通暢，給予充分的氧療、行胸腔閉式引流術(shù)及機(jī)械輔助通氣治療；②積極治療其他臟器損傷；③積極治療肺間質(zhì)水腫，ARDS 急性期應(yīng)嚴(yán)格控制晶體輸液量，適量輸注人血白蛋白及血漿，避免大量輸注庫存血；④激素治療：應(yīng)當(dāng)早期、大劑量、短期應(yīng)用激素，藥物主要選擇地塞米松或甲潑尼龍，以靜脈注射為主；⑤血管擴(kuò)張劑（常用酚妥拉明 40～60 mg/d 持續(xù)靜脈滴注）；⑥新型氧自由基清除劑，主要選擇依達(dá)拉奉[3]。呼吸機(jī)繼續(xù)支持呼吸，PEEP調(diào)整至6～9 cmH2O。再根據(jù)每日的血?dú)夥治鼋Y(jié)果，調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)，在必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜、肌松藥物。待病情得到控制且患者意識清晰、恢復(fù)自主呼吸后，脫離呼吸機(jī)[4]；⑦可以使用蛋白酶抑制劑（如烏司他?。?，其可維持溶酶體膜的穩(wěn)定，抑制溶酶體的釋放，同時(shí)又可以穩(wěn)定細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，改善微循環(huán)和組織灌注，抑制心肌抑制因子的生成[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選取SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

21例患者中，發(fā)生并發(fā)肺炎患者6例，經(jīng)治療后痊愈，其中2例患者死亡，1例因失血過多，另1例為主動(dòng)放棄治療，死亡率9.5%。經(jīng)過治療后，血?dú)夥治鼋Y(jié)果較通氣前有明顯改善（P<0.05）。見表1。

3討論

胸外傷嚴(yán)重的患者發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征的概率要比其他胸?fù)p傷高得多，重癥胸外傷患者多是因?yàn)橥獠孔矒?、墜落等暴力使胸部遭受極大的傷害，使患者多處肋骨骨折成連枷胸且伴有肺組織損傷，影響呼吸運(yùn)動(dòng)且引起肺組織出血、水腫等病變，從而影響患者通氣功能和氧彌散功能，進(jìn)一步就會(huì)導(dǎo)致患者呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性障礙，而誘發(fā)呼吸窘迫和低氧血癥[6]。早期發(fā)現(xiàn)及預(yù)防具有重要的臨床意義。及早作出ARDS 的診斷是搶救成功的重要前提，對于患者早期簡單、方便快速的全身體格檢查十分必要。強(qiáng)烈的暴力可以直接致使患者胸部輪廓遭到損傷，造成肋骨骨折及肺、腎、脾臟等臟器挫傷的后果[7]。因此，胸外傷患者容易發(fā)生呼吸困難和低氧血癥，繼而發(fā)展為胸外傷并發(fā)ARDS[8]。全身炎癥反應(yīng)綜合征與代償性抗炎反應(yīng)綜合征二者失去平衡是ARDS并發(fā)的重要因素，而內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性及機(jī)體炎癥反應(yīng)失調(diào)則是導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生的最根本原因。嚴(yán)重胸外傷作為導(dǎo)致ARDS非常重要的危險(xiǎn)因素之一，是最終導(dǎo)致患者死亡的不可忽視的原因[9]。嚴(yán)重胸外傷的典型特征是連痂胸伴肺挫傷，隨著病程的進(jìn)展，出現(xiàn)反常呼吸及呼吸窘迫的迅速進(jìn)展。當(dāng)有多個(gè)創(chuàng)傷時(shí)將產(chǎn)生多種炎性因子的綜合影響，很容易導(dǎo)致急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征。如果患者胸部損傷為鈍性傷，初期臨床癥狀為氣管內(nèi)泡沫樣痰及呼吸困難，胸部 X線片檢查提示有點(diǎn)片狀陰影，則可考慮為肺挫傷。重癥胸外傷所導(dǎo)致的ARDS主要臨床表現(xiàn)為低氧血癥。由于患者的胸膜腔內(nèi)壓力增高，肺實(shí)質(zhì)出血及水腫，最終引起肺組織內(nèi)微循環(huán)障礙，灌注達(dá)不到平衡，肺泡膜的彌散作用亦隨之減弱，通氣與灌注比例失調(diào)從而最終造成組織缺氧，肺血管的阻力升高，肺血流量降低以及肺順應(yīng)性減弱，從而造成低氧血癥。對于此類患者，對癥治療首先應(yīng)糾正缺氧。而在搶救嚴(yán)重胸外傷病患的過程中，初期對癥治療則應(yīng)注意及時(shí)糾正低氧血癥、積極改善內(nèi)臟供血等方法，從而防止向多臟器功能衰竭轉(zhuǎn)化[10]。一旦發(fā)現(xiàn)并發(fā)ARDS，首先及時(shí)行氣管插管或氣管切開并借助呼吸機(jī)機(jī)械通氣[11]，使用呼氣末氣道內(nèi)正壓通氣（PEEP）治療，PEEP 壓力由小漸大，待患者病情穩(wěn)定后，PEEP壓力逐步減小，通常做法是等過渡到同步間歇指令通氣（SIMV）后再脫呼吸機(jī)。應(yīng)依據(jù)病情變化發(fā)展及緩解情況逐步調(diào)整呼氣終末正壓，呼吸機(jī)撤離動(dòng)作應(yīng)十分小心謹(jǐn)慎，應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果逐步進(jìn)行，避免二次插管，造成非常嚴(yán)重的后果[12]。在ARDS 早期可使用地塞米松針（20～40）mg/d，連用3 d，激素的早期應(yīng)用可提高機(jī)體的應(yīng)急能力，避免炎性細(xì)胞因子的生成和釋放，以利于提高溶酶體酶的穩(wěn)定性，緩解支氣管痙攣或小動(dòng)脈痙攣，改善通氣功能，有助于肺泡表面活性劑保持穩(wěn)定的狀態(tài)，抑制ARDS后期肺纖維化的產(chǎn)生。大多數(shù)ARDS 患者都會(huì)發(fā)生肺內(nèi)小血管痙攣、肺動(dòng)脈壓升高、組織灌注不好、微血栓生成、組織缺氧等微循環(huán)功能障礙[13]。因此，適當(dāng)?shù)貞?yīng)用血管擴(kuò)張劑（我科常用酚妥拉明（40～60）mg/d持續(xù)靜脈滴注）對擴(kuò)張肺血管、改善肺循環(huán)有益處[14]。為了更好地對ARDS患者進(jìn)行救治，本院采取了常規(guī)治療聯(lián)用依達(dá)拉奉注射液的治療。依達(dá)拉奉為目前臨床上常用的一種新型自由基清除劑，在肺功能保護(hù)中的應(yīng)用價(jià)值較高[15]，其能夠直接清除自由基，減輕自由基導(dǎo)致的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，減少NO 的產(chǎn)生從而減輕肺損傷[16]。使用蛋白酶抑制劑可以減少白細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的粘附，減低粘附分子的表達(dá)，抑制多種炎性介質(zhì)，減輕肺內(nèi)炎性反應(yīng)從而減輕肺損傷[17]，烏司他丁作為蛋白酶抑制劑，有研究發(fā)現(xiàn)烏司他丁能抑制炎癥級聯(lián)的多個(gè)環(huán)節(jié)[18]，有效清除氧自由基[19]，有效抑制1L-8 合成并阻斷1L-8 與炎癥反應(yīng)、氧自由基之間的惡性循環(huán)及連鎖反應(yīng)，從而減輕肺損傷[20]。嚴(yán)重胸外傷致ARDS 患者常伴多發(fā)傷，因此治療上比較復(fù)雜，原則上應(yīng)早期診斷，盡快治療。在治療中除了要注重專科局部的處理，還要及早治療其他合并傷及休克，治療的關(guān)鍵在于糾正反常呼吸及低血容量休克，清除肺間質(zhì)水腫及肺泡萎陷，增加肺順應(yīng)性，應(yīng)做到：①保持呼吸道通暢，及早給予充足的氧氣、行胸腔閉式引流術(shù)及機(jī)械輔助通氣治療。②合并腦外傷如硬膜外血腫者應(yīng)及早開顱及時(shí)清除血腫；胸腹聯(lián)合傷合并低血容量性休克和嚴(yán)重缺氧患者，應(yīng)緊急處理休克和缺氧，謹(jǐn)慎考慮剖腹探查術(shù)；有四肢長骨骨折患者，可先簡單外固定，以防止發(fā)生肺栓塞，加劇 ARDS 的發(fā)展。③積極治療肺間質(zhì)水腫，在ARDS 急性期應(yīng)嚴(yán)格控制輸液量，適當(dāng)輸注人血白蛋白及血漿以提高血漿的膠體滲透壓，同時(shí)配合利尿劑的使用，維持體液的負(fù)平衡，大量輸血應(yīng)避免輸注庫存血，以防止破碎的血液成分沉積在肺血管引起微血管栓塞，加劇ARDS。④針對肺部感染癥狀，積極早期、足量應(yīng)用抗生素，先經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素，及早進(jìn)行痰培養(yǎng)加藥敏檢查，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)調(diào)整選擇敏感抗生素，在抗生素使用時(shí)間較長或有真菌感染依據(jù)時(shí)聯(lián)合使用抗真菌藥，同時(shí)動(dòng)態(tài)進(jìn)行X線胸片檢查。⑤對所有患者都要進(jìn)行積極有效的呼吸道護(hù)理，對有肺膨脹不全表現(xiàn)的病例應(yīng)盡早行纖維支氣管鏡吸痰[21]。呼吸機(jī)的管路予以定期消毒，防止醫(yī)源性交叉感染的發(fā)生[22，23]。⑥維持合適的血容量，積極控制失血性休克，是保證患者生命體征穩(wěn)定的重要因素。

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（收稿日期：2015-03-25）