分化型甲狀腺癌手術(shù)方式42例分析

蔣圣早等

[摘要] 目的 探討分化型甲狀腺癌合理的手術(shù)治療方式。 方法 回顧性分析武漢市漢南區(qū)人民醫(yī)院普外科2011年3月～2014年3月間手術(shù)治療分化型甲狀腺癌42例的臨床資料。 結(jié)果 本組42例中，40例為甲狀腺乳頭狀癌，2例為濾泡狀癌；行甲狀腺全切26例，患側(cè)腺葉+峽部+對側(cè)近全切12例，患側(cè)腺葉+峽部切除4例。行中央組淋巴結(jié)清掃19例，選擇性淋巴結(jié)清掃9例。術(shù)后7例出現(xiàn)暫時性聲音嘶??；10例暫時性低鈣血癥。 結(jié)論 對于分化型甲狀腺癌，臨床分類、分期和術(shù)中冰凍切片快速病理檢查結(jié)果，作為綜合決定手術(shù)方式的依據(jù)。主張行甲狀腺全切術(shù)或甲狀腺近全切除術(shù)，并行相應(yīng)頸淋巴結(jié)清掃。

[關(guān)鍵詞] 分化型甲狀腺癌；手術(shù)方式；頸淋巴結(jié)清掃

[中圖分類號] R736.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）16-0033-03

[Abstract] Objective To explore appropriate surgical procedures for differentiated thyroid carcinoma. Methods Clinical data of 42 patients who received surgery for differentiated thyroid carcinoma from March 2011 to March 2014 in the department of general surgery in our hospital were retrospectively analyzed. Results Among the 42 patients， 40 patients were papillary thyroid carcinoma and 2 patients were follicular thyroid carcinoma； 26 patients received total thyroidectomy， 12 patients received resection of thyroid lobes+isthmus in affected side+near total thyroidectomy in opposite side， and 4 patients received resection of thyroid lobes+isthmus in affected side.19 patients received lymph node dissection of central group， and 9 patients received selective lymph node dissection. 7 patients showed temporary hoarseness after the surgery； 10 patients showed temporary hypocalcemia. Conclusion As for differentiated thyroid carcinoma， clinical classification， clinical staging and results of rapid pathological examination of frozen sections during the surgery are considered as proofs for comprehensive decision of surgical procedures. Total thyroidectomy and near-total thyroidectomy are suggested， and neck lymph node dissection is carried out appropriately.

[Key words] Differentiated thyroid carcinoma； Surgical procedures； Neck lymph node dissection

分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）包括乳頭狀癌和濾泡狀癌，約占甲狀腺癌的80%，對于甲狀腺癌的切除范圍、頸部淋巴結(jié)清掃的指征一直存在爭議。我院2011年3月～2014年3月間手術(shù)治療分化型甲狀腺癌42例，從甲狀腺切除范圍、頸部淋巴結(jié)清掃方式等方面探討分化型甲狀腺癌的治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性我院2011年3月～2014年3月間經(jīng)手術(shù)及病理檢查證實為分化型甲狀腺癌42例患者的臨床資料，年齡28～72歲；其中男2例，均>40歲；女40例，<50歲者23例；>50歲者17例。自行無意間發(fā)現(xiàn)頸部腫塊38例，體檢發(fā)現(xiàn)4例，初次手術(shù)40例，1周內(nèi)再次手術(shù)2例。甲狀腺功能檢查：甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）升高4例，甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）升高6例，促甲狀腺素（TSH）升高4例，T3下降2例，T4升高2例，其余病例正常。彩超檢查：腫瘤位于一側(cè)28例，位于雙側(cè)10例，位于雙側(cè)及峽部者4例；34例提示沙粒樣鈣化或粗大鈣化，其中4例提示雙側(cè)鈣化，3例提示淋巴結(jié)腫大。術(shù)前行細胞學(xué)檢查10例，與常規(guī)病檢相符者4例。

1.2 手術(shù)方法

行甲狀腺全切術(shù)26例，患側(cè)腺葉+峽部+對側(cè)近全切12例，患側(cè)腺葉+峽部切除4例。2例行雙側(cè)甲狀腺大部切除，因術(shù)中快速冰凍切片病理檢查與常規(guī)病檢不符，在一周內(nèi)行殘余甲狀腺切除術(shù)。術(shù)中全程顯露和保護術(shù)側(cè)喉返神經(jīng)，并注意保護甲狀旁腺及血供；術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯頸內(nèi)靜脈1例，侵犯一側(cè)喉返神經(jīng)2例，侵犯氣管2例。

行淋巴結(jié)清掃28例，術(shù)后病理檢查提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者15例。行中央組淋巴結(jié)清掃19例，病理檢查提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者9例。選擇性淋巴結(jié)清掃9例，病理檢查提示轉(zhuǎn)移6例。

2 結(jié)果

本組42例患者中，甲狀腺乳頭狀癌40例，濾泡狀癌2例。其中微小癌16例（側(cè)）；癌灶位于一側(cè)28例（其中位于峽部4例）；位于雙側(cè)甲狀腺6例，位于一側(cè)及峽部4例，位于雙側(cè)甲狀腺及峽部者4例。甲狀腺乳頭狀癌合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫28例，合并橋本氏病4例。癌腫位于一側(cè)但發(fā)現(xiàn)2個以上病灶者6例。行術(shù)中快速冰凍切片病理檢查38例，常規(guī)病檢相符30例；陰性者8例，其中2例腫瘤組織位于位于粗大鈣化灶內(nèi)，無法行快檢，另6例常規(guī)病檢為微小癌或并存微小癌。

本組無死亡病例，出現(xiàn)暫時性聲音嘶啞7例，在10 d內(nèi)恢復(fù)5例，在1個月左右恢復(fù)2例；出現(xiàn)不同程度唇周、手足麻木10例，其中3例伴手足抽搐，經(jīng)過靜脈給藥后口服補鈣后緩解，無永久性低鈣表現(xiàn)。

本組病例均獲隨訪，術(shù)后口服左甲狀腺素片，將TSH水平維持在0.1 mmol/L，12例行131I治療。定期復(fù)診，在CT、彩超的檢查中未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移者。

3 討論

分化型甲狀腺癌的手術(shù)治療包括甲狀腺本身的手術(shù)及頸淋巴結(jié)清掃。甲狀腺的切除范圍目前仍有分歧；根據(jù)患者年齡將分化型甲狀腺癌分為高危組和低危組；男>40歲，女>50歲者列為高危組；兩組間預(yù)后明顯不同；依高危、低危分組選擇治療原則[1，2]。實際臨床中手術(shù)切除范圍還應(yīng)根據(jù)患者癌灶的大小、數(shù)目、是否有周圍組織侵犯、術(shù)中病理診斷及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等因素而具體擬定手術(shù)方案；其手術(shù)方式爭論的焦點主要是手術(shù)范圍和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率以及是否/如何行頸淋巴結(jié)清掃。本組通過術(shù)前相關(guān)檢查，年齡和術(shù)中冰凍切片快速病理檢查結(jié)果，作為綜合決定手術(shù)方式的依據(jù)。

3.1 分化型甲狀腺癌的手術(shù)切除范圍

3.1.1 微小癌 微小癌是指原發(fā)病灶直徑小于1 cm的甲狀腺癌[2]，本組病例中微小癌16例（側(cè)）（16/42），術(shù)中冰凍切片快速病理檢查漏診6例（6/38）；表明微小癌已成為甲狀腺癌的一部分，即使術(shù)中冰凍切片快速病理檢查也存在一定的漏診率。本組微小癌16例（側(cè)）中15例并發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，且部分病例在術(shù)后常規(guī)病檢發(fā)現(xiàn)。甲狀腺微小癌的生物學(xué)行為相對良好，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，且當(dāng)病灶直徑≥5 mm時，甲狀腺部分切除者復(fù)發(fā)率高[3]；對單發(fā)、無轉(zhuǎn)移、對側(cè)無結(jié)節(jié)選擇一側(cè)腺葉切除+峽部+對側(cè)近全切術(shù)切除術(shù)。對峽部、雙側(cè)微小癌伴多發(fā)結(jié)節(jié)選擇全切術(shù)，本組4例對一側(cè)腺葉切除+峽部切除術(shù)術(shù)后確診斷者，未再手術(shù)，定期復(fù)診。

3.1.2 癌灶直徑 >1.0 cm：本組病例對癌灶位于一側(cè)癌灶直徑>1.0 cm，<4 cm單發(fā)、低危組，無侵潤者，選擇患側(cè)腺葉+峽部+對側(cè)近全切術(shù)（保留<1 g的非腫瘤性甲狀腺組織，如喉返神經(jīng)入喉處或甲狀旁腺處的非腫瘤性甲狀腺組織[4]）。術(shù)前細胞學(xué)檢查和術(shù)中冰凍切片快速病理檢查是未分化甲狀腺癌手術(shù)方式的選擇的重要依據(jù)，本組行細胞學(xué)檢查的患者數(shù)（10/42）及陽性率（50%，5/10）均不理想，術(shù)中冰凍切片快速病理檢查對癌灶位于粗大鈣化灶內(nèi)尚有一定的局限性，其中2例因此在常規(guī)病檢證實后因手術(shù)范圍不夠，于1周內(nèi)均行殘余甲狀腺切除術(shù)。回顧影像學(xué)資料，尤其是彩超，腫塊的形態(tài)、大小、橫截面與左右徑比，血流信號等均有著不同的特點。分化甲狀腺癌手術(shù)方式我國尚無統(tǒng)一切除規(guī)范，選擇患側(cè)腺葉+峽部+對側(cè)大部或次全切除術(shù)，主要基于未分化型甲狀腺癌惡性程度低，多數(shù)病灶長期處于靜止狀態(tài)，盡可能保留甲狀腺組織及復(fù)發(fā)后再手術(shù)多無困難等因素；但患者可能因此而失去了一次性根治的機會，且加重了其痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)。近全切的相對適應(yīng)證是腫瘤最大直徑1～4 cm，伴有甲狀腺癌高危因素或合并對側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)[4]。本組甲狀腺乳頭狀癌合并同側(cè)或?qū)?cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫比例高（28/40，66.6%），因此適當(dāng)擴大手術(shù)范圍是必要的，對切除對側(cè)病灶、預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)均有意義。所有歐美指南均推薦將甲狀腺全切或患側(cè)腺葉+峽部+對側(cè)近全切術(shù)作為分化型甲狀腺癌主流手術(shù)方式，不推薦患側(cè)全切+對側(cè)部分或次全切，甲狀腺次全切（保留背側(cè)甲狀腺組織>5 g）被ATA（2009年美國甲狀腺學(xué)會）明確否定[5]；但近全切除術(shù)因保留了一側(cè)腺葉背側(cè)部分甲狀腺組織，可減少喉返神經(jīng)損傷尤其是甲狀旁腺損傷幾率。

3.1.3 對癌灶位于一側(cè)但為高危組，多灶性，>4.0 cm，癌灶侵犯周圍組織者，或癌灶位于兩側(cè)及以上者 選擇甲狀腺全切術(shù)（切除肉眼可見甲狀腺組織）分化型甲狀腺癌尤其是甲狀腺乳頭狀癌有多中心癌灶特點，對側(cè)并存微小癌的幾率大；有報道：42.4%～65.0%患者對側(cè)有隱匿癌存在[6]，本組病例癌灶位于兩側(cè)及以上者（14/42，33.3%）；選擇全切術(shù)可有效避免癌灶殘留、復(fù)發(fā)、二次手術(shù)等風(fēng)險，為術(shù)后需行131I的患者提供條件；也有利于術(shù)后應(yīng)用TG監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。甲狀腺濾泡狀癌因其病理特點，應(yīng)選擇甲狀腺全切術(shù)。Mazzaferri等[7]報道，小于甲狀腺全切除術(shù)的患者復(fù)發(fā)率達18.4%，而進行全切除術(shù)者復(fù)發(fā)率為7.1%，認為分化型甲狀腺癌患者應(yīng)首選全甲狀腺切除術(shù)[7]。而我國目前的現(xiàn)狀更多的是基于雙側(cè)全切手術(shù)并發(fā)癥的擔(dān)憂[5]；手術(shù)的目的是為了減少患者的復(fù)發(fā)和再次手術(shù)率；手術(shù)范圍的擴大勢必會導(dǎo)致并發(fā)癥的增加，但不能主導(dǎo)手術(shù)方式的選擇，提高對甲狀腺癌的認識和規(guī)范手術(shù)技能才是主要的。為避免或減少手術(shù)過程中喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的損傷，本組病例均常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，盡量減少對喉返神經(jīng)的接觸。本組2例癌灶侵犯喉返神徑，以尖刀仔細分離得以保留。緊貼腺體處理血管，精細操作仔細辨認，保護好甲狀旁腺血供。

3.2 分化型甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃

甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃的手術(shù)效果固然肯定，但患者的生活質(zhì)量卻受到影響，多數(shù)不主張作預(yù)防性淋巴結(jié)清掃。但甲狀腺乳頭狀癌是最為典型的親淋巴結(jié)型腫瘤，無論單側(cè)、雙側(cè)癌會首先并主要轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)，中央?yún)^(qū)（Ⅵ區(qū)）多為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站[8]，故對是否行頸淋巴結(jié)清掃，應(yīng)結(jié)合患者的實際病情；分化型甲狀腺癌術(shù)中在有效保護甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的情況下，行病灶側(cè)中央淋巴結(jié)清掃[9]。對微小癌、癌灶直徑<2.0 cm：單發(fā)、無浸潤，低危組，癌灶位于甲狀腺包膜內(nèi)，淋巴結(jié)無腫大者，可行病灶側(cè)淋巴結(jié)清掃。對癌灶直徑>2.0 cm單發(fā)，癌灶直徑<2.0 cm癌灶多發(fā)、無浸潤，低危組，癌灶位于甲狀腺包膜內(nèi)，淋巴結(jié)無腫大者或可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行中央組淋巴結(jié)清掃。劉躍武等認為分化型甲狀腺癌是一種低度惡性腫瘤，甲癌的頸淋巴結(jié)清除術(shù)應(yīng)該有重點的進行，而不是一律行全頸淋巴結(jié)清除術(shù)，對于早中期分化型甲狀腺癌，選擇性淋巴結(jié)清除術(shù)是一種規(guī)范的、個體化的手術(shù)方式；頸側(cè)方應(yīng)有明確或可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，才實施清掃，沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不必清掃[10，11]。對癌灶>2.0 cm，高危組，多灶性，癌灶侵犯周圍組織；術(shù)中發(fā)現(xiàn)病檢證實淋巴結(jié)陽性者，因其區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達55%～75%[12]；應(yīng)行選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。對濾泡狀癌行甲狀腺全切即可，無需行預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)[13]。

甲狀腺切除范圍的趨勢是比較廣泛的切除；在兼顧降低局部復(fù)發(fā)率的同時，近遠期并發(fā)癥、患者的生存質(zhì)量亦同樣不容忽視[14-16]。應(yīng)結(jié)合患者的年齡、腫瘤大小、腫瘤侵犯及淋巴結(jié)情況等綜合因素，合理選擇手術(shù)方式[17，18]。

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（收稿日期：2015-03-25）