錐顱引流術(shù)與小骨窗開顱術(shù)治療高血壓腦出血的療效對比

裴明和　孫捷

[摘要] 目的 對比錐顱引流術(shù)與小骨窗開顱顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床療效。 方法 回顧分析2006～2012年在我科治療的126例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者，其出血量在30～60 mL之間，其中60例患者在CT平片定位下錐顱軟通道（即一次性使用顱腦外引流器）置管引流術(shù)，設(shè)為鉆孔引流組，余66例患者行小骨窗開顱，顯微鏡下行血腫清除術(shù)，設(shè)為開顱組。觀察兩種不同方法治療高血壓腦出血的臨床療效。 結(jié)果 開顱組手術(shù)時間長于鉆孔引流組（P<0.05）；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及住院期間病死率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；鉆孔引流組術(shù)后再出血率明顯高于開顱組，出院隨訪3～6個月，開顱組日常生活能力（ADL）與鉆孔引流組之間無明顯差異（P>0.05），但開顱組輕度殘疾+無功能障礙為86.4%，而鉆孔引流組為80.0%，開顱組優(yōu)于鉆孔引流組（P<0.05）。結(jié)論 與錐顱軟通道置管引流術(shù)相比，小骨窗開顱手術(shù)對基底節(jié)區(qū)中等量腦出血的治療是一種高效、安全的手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞] 小骨窗開顱；錐顱引流術(shù)；高血壓基底節(jié)區(qū)出血

[中圖分類號] R651.11 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）16-0030-03

[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy of trepanation and drainage with small bone window craniotomy microsurgical technique in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia. Methods A total of 126 hypertensive patients with basal ganglia hemorrhage from 2006 to 2012 undergoing surgical treatment were retrospectively analyzed， the amount of hematoma was between 30-60 mL. 60 patients received trepanation and drainage in the guidance of the CT scan were as drainage group， another 66 cases of patients received small bone window craniotomy with microscopes were as craniotomy group. The clinical efficacy of the two different methods in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage were observed. Results The operative time of craniotomy was much more longer than drainage group （P<0.05）. There was no difference in incidence of postoperative complications and mortality during hospitalization （P>0.05）. The postoperative rebleeding in drilling drainage group was significantly higher than the craniotomy group. The 3-6 months discharge follow-up showed that there was no difference in the activities of daily living （ADL） in craniotomy group and drill drainage group （P>0.05）. But mild disabilities+no dysfunction group of craniotomy group （86.4%）， which was higher than that of drainage group （80.0%） （P<0.05）. Conclusion Compare with drilling drainage skills in treating hemorrhagic patients with medium hematoma， small bone window craniotomy is a safe and efficient surgical procedure.

[Key words] Small bone window craniotomy； Awl cranium drainage； Hypertensive basal ganglia hemorrhage

高血壓腦出血是臨床常見的疾病，發(fā)病急、死亡率高、致殘率高。目前多數(shù)神經(jīng)科醫(yī)生認(rèn)為手術(shù)治療優(yōu)于內(nèi)科治療，而采用何種手術(shù)方式達(dá)到最佳治療效果至關(guān)重要。本文結(jié)合2006～2012年我院行手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者126例，對錐顱引流術(shù)與小骨窗開顱術(shù)治療高血壓腦出血手術(shù)療效進(jìn)行比較及分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院2006～2012年行手術(shù)治療的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者126例，男71例，女55例，年齡48～80歲，平均（62.5±4.9）歲，高血壓病史1～30年。所有患者均行頭顱CT確診為基底節(jié)區(qū)腦出血，其中破入腦室但腦室內(nèi)無鑄形28例。發(fā)病至入院時間均≤72 h，經(jīng)計(jì)算出血量30～60 mL，均以多田方程公式計(jì)算（不包括破入腦室內(nèi)血腫）?；颊呔酝话l(fā)起病入院，臨床表現(xiàn)包括頭暈、頭痛、意識障礙、失語、偏癱、一側(cè)肢體麻木等。126例中開顱組66例，男38例，女28例；年齡51～79歲，平均（63.7±6.3）歲；出血量（48.73±7.6）mL；高血壓病程1～30年，平均（19.48±7.40）年；一側(cè)瞳孔散大11例；術(shù)前意識評分：GCS評分10～13分17例，8～10分35例，4～8分14例，伴有腦疝5例。鉆孔引流組60例，男33例，女27例；年齡48～80歲，平均（61.5±9.4）歲；出血量（46.34±6.6）mL；高血壓病程3～30年，平均（21.18±8.20）年；一側(cè)瞳孔散大9例；術(shù)前意識評分：GCS評分10～13分13例，8～10分36例，4～8分11例，無腦疝患者。兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2手術(shù)方法

1.2.1 開顱組 患者氣管插管全麻成功后，根據(jù)顱腦CT定位，在距離血腫最近的部位行4 cm長的直切口，磨鉆鉆孔并銑開約3 cm大小骨瓣，“十”字切開硬膜，開始顯微鏡操作，在非功能區(qū)切開腦組織，分開腦白質(zhì)深入至血腫腔，直視下清除血腫，操作應(yīng)盡量輕柔，不必完全清除粘連緊密的血腫腔，防止損傷周圍正常腦組織。血腫破入腦室者可先給予腦室外引流后再施行開顱血腫清除術(shù)。清除血腫的過程中探查到出血點(diǎn)時，用功率較小的雙極電凝止血。術(shù)后血腫腔內(nèi)放置硅膠引流管，持續(xù)引流24～48 h，復(fù)查頭顱CT后拔除。

1.2.2 鉆孔引流組 確定穿刺靶點(diǎn)時，在避開重要功能區(qū)、血管及神經(jīng)的前提下，選取血腫最大層面與頭皮距離最近的點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。然后局麻下顱骨鉆孔，并垂直于顱骨緩慢進(jìn)入，根據(jù)預(yù)測的進(jìn)管深度引導(dǎo)刺入病灶，一般均見暗紅色血液流出，拔出針芯，用5 mL注射器在注射器內(nèi)2 cm負(fù)壓下輕輕回抽，一般抽出1/4～1/2量即可，引流管處頭皮縫線一針固定引流管，連接三通閥后接引流器。術(shù)后復(fù)查頭顱CT證實(shí)置管于血腫中心即可，通過三通閥緩慢于血腫腔注入溶解于4 mL生理鹽水的尿激酶2萬U，2次/d，每次注入尿激酶2～4 h后開通三通閥引流，復(fù)查頭顱CT血腫清除達(dá)80%～90%時即可拔除引流管，置管時間一般1～5 d。

兩組患者術(shù)后均需要嚴(yán)格控制血壓，預(yù)防肺部感染、上消化道出血、下肢靜脈血栓、褥瘡，適當(dāng)降低顱內(nèi)壓及營養(yǎng)神經(jīng)，加強(qiáng)對癥支持治療。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后意識恢復(fù)情況、術(shù)后再出血率、住院期間死亡率、并發(fā)癥等情況。術(shù)后隨訪3～6個月，評估患者的日常生活能力（activity of daily life，ADL），ADL評定采用Barthel評定，無功能障礙：100分；輕度殘疾：71～99分；中度殘疾：46～70分；重度殘疾：21～45分；嚴(yán)重殘疾：0～20分[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后再出血率、病死率和并發(fā)癥發(fā)生率比較

開顱組手術(shù)時間為（115.4±22.3）min，鉆孔引流組為（25.7±6.7）min，開顱手術(shù)組手術(shù)時間顯著延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。開顱組再出血率1.52%（1/66）低于鉆孔引流組5.00%（3/60），遠(yuǎn)期療效優(yōu)于鉆孔引流組。住院期間開顱組死亡率為7.58%（5/66），鉆孔引流組死亡率為8.33%（5/60），兩組死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.8752）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3.03%（2/66） vs 3.33%（2/60）]（P>0.05），見表2。

2.2 兩組患者治療3個月后Barthel評分比較

兩組均隨訪3～6個月，開顱組與鉆孔引流組ADL比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但開顱組輕度殘疾+無功能障礙為86.4%（57/66），而鉆孔引流組為80.0%（48/60），開顱組優(yōu)于鉆孔引流組。

3討論

高血壓腦出血為50歲以上的人群多發(fā)，而基底節(jié)區(qū)腦出血是高血壓腦出血最常見的類型，其臨床癥狀產(chǎn)生主要是因?yàn)榛坠?jié)區(qū)出血后，形成血腫，進(jìn)而引起腦組織受壓缺血、導(dǎo)致腦水腫、軟化及壞死等?；坠?jié)腦出血的主要臨床表現(xiàn)為意識障礙、三偏癥狀、顱內(nèi)壓增高等，導(dǎo)致患者運(yùn)動功能障礙，嚴(yán)重者可危及患者生命[1]。

目前認(rèn)為，通過多田公式計(jì)算血腫量<30 mL的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血可選擇保守治療，但當(dāng)血腫量>30 mL時需要手術(shù)清除顱內(nèi)血腫[1]。手術(shù)的原則為最大限度保護(hù)神經(jīng)功能以及最大程度提高生存質(zhì)量。對于血腫量>60 mL，同時伴有嚴(yán)重意識障礙甚至腦疝時，多數(shù)學(xué)者提倡行血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，以緩解惡性顱內(nèi)高壓，為患者圍手術(shù)期嚴(yán)重水腫創(chuàng)造恢復(fù)條件，提高生存率[1]；但對于血腫量為30～60 mL的患者，手術(shù)方式的選擇仍存在一定爭論[2，3]。

早期手術(shù)徹底清除血腫有助于減輕腦水腫、降低顱內(nèi)高壓及防止繼發(fā)性腦損傷[4]。

本研究結(jié)果表明小骨窗開顱組患者再出血率低于鉆孔引流組，與既往宋少軍，顏杰浩[5，6]等的研究結(jié)果類似，其認(rèn)為開顱組ICP下降明顯優(yōu)于錐顱組，而且再出血率降低。本組患者術(shù)后3個月隨訪發(fā)現(xiàn)日常生活活動能力開顱組優(yōu)于鉆孔引流組，與左光銀[7]等報(bào)道結(jié)果相一致；但也有一些研究結(jié)果與我們的報(bào)道不一致，陳善文等[8]研究結(jié)果認(rèn)為兩種手術(shù)方案對患者再出血率及遠(yuǎn)期預(yù)后無明顯影響，而韓瑞軍等[9]研究則認(rèn)為鉆孔引流組手術(shù)優(yōu)于小骨瓣開顱組?？偨Y(jié)本組病例結(jié)果我們分析原因如下：①雖然鉆孔引流術(shù)具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、操作方便、不需要全麻即可進(jìn)行，但其缺點(diǎn)在于不能快速、徹底清除血腫從而將顱壓降至正常水平，從而導(dǎo)致超早期腦水腫較重；②由于血腫形成血凝塊，不易達(dá)到徹底引流，容易殘留血腫；而小骨窗手術(shù)清除血腫較徹底，不僅可以迅速降低顱內(nèi)壓，減輕血腫壓迫及顱內(nèi)高壓對腦組織的損傷，而且有助于減少血腫吸收分解過程中釋放的大量毒性物質(zhì)，如5-羥色氨、血紅蛋白、凝血酶以及其他炎性因子對周圍腦組織的損傷，可明顯減輕血腫周圍腦組織的繼發(fā)性損害，進(jìn)而達(dá)到保護(hù)血腫周圍半暗帶區(qū)的神經(jīng)元功能的作用；③錐孔引流手術(shù)不能在直視下進(jìn)行，容易導(dǎo)致繼發(fā)顱內(nèi)出血及原血腫擴(kuò)大，加重腦組織損害；而小骨窗手術(shù)雖開顱，但創(chuàng)傷小，手術(shù)時間相對較短，且手術(shù)顯微鏡能在直視下完全顯露深部結(jié)構(gòu)，直視下找到出血點(diǎn)并確切止血，此外可最大限度清除血腫，可有效地預(yù)防再出血及殘余血腫對腦組織的損傷；④小骨窗手術(shù)骨窗小，后期不需要進(jìn)行顱骨修補(bǔ)，克服了傳統(tǒng)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)帶來創(chuàng)傷大的缺點(diǎn)[10]。因此，小骨窗開顱手術(shù)在治療基底節(jié)區(qū)中等量腦出血中具有諸多優(yōu)勢，既克服了大骨瓣開顱創(chuàng)傷大的缺點(diǎn)，又解決了錐孔引流術(shù)后再出血及遠(yuǎn)期生活能力差的問題，操作難度不大，總體效果良好，是一種高效、安全的手術(shù)方式。

綜上所述，小骨窗開顱組在中等量高血壓腦出血患者的治療中優(yōu)于鉆孔引流組，是一種高效、安全的手術(shù)方式。但本研究樣本量偏小，而且屬于回顧性研究，因此仍需大樣本多中心的前瞻性研究對其療效進(jìn)行進(jìn)一步探討。

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（收稿日期：2015-04-03）