重型腦外傷行開(kāi)顱手術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的臨床處理分析

郝勇凱

[摘要] 目的 探討重型腦外傷行開(kāi)顱手術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的原因及相應(yīng)的臨床處理方法和效果。 方法 回顧性分析本院2005年12月～2014年12月收治的49例重型腦外傷行開(kāi)顱手術(shù)中發(fā)生急性腦膨出患者的臨床資料，按照處理方法分為對(duì)照組（腦組織切除減壓法，24例）和觀察組（功能性和介入減壓法，25例）。觀察兩組的死亡情況和死亡患者術(shù)后存活天數(shù)等，并進(jìn)行比較。 結(jié)果 對(duì)照組和觀察組的死亡率分別為83.33%（20/24）和48.00%（12/25），觀察組顯著低于對(duì)照組（P<0.05）；在死亡患者術(shù)后存活天數(shù)方面，觀察組和對(duì)照組分別為（6.35±0.58）d和（1.52±0.35）d，觀察組顯著長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 對(duì)重型腦外傷行開(kāi)顱手術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的患者，實(shí)施功能性和介入減壓法處理可以獲得更好的臨床效果。

[關(guān)鍵詞] 重型腦外傷；開(kāi)顱手術(shù)；急性腦膨出；臨床處理

[中圖分類號(hào)] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）16-0024-03

[Abstract] Objective To explore the reason and the corresponding clinical treatment methods and effects of acute cerebral swelling occurred in severe traumatic brain injury underwent craniotomy operation. Methods A retrospective analysis was performed on clinical data of patients with acute encephalocele occurred in 49 cases of severe traumatic brain injury underwent craniotomy operation in our hospital from December 2005 to December 2014，and they were divided into the control group （brain tissue resection and decompression， 24 cases） and the observation group （functional and interventional decompression，25 cases） according to processing method. Death and the death of patients with postoperative survival time of the two groups were observed and compared. Results Mortality of the control group and the observation group were 83.33% （20/24） and 48% （12/25） respectively， the observation group was significantly lower than the control group（P<0.05）； the survival time of death after operation of the observation group and the control group respectively were （6.35±0.58） d and （1.52±0.35） d， the observation group was significantly longer than control group（P<0.05）. Conclusion It can get better clinical effect of implementation of functional and interventional treatment of decompression method on patient with acute cerebral swelling occurred in severe traumatic brain injury underwent craniotomy operation.

[Key words] Severe traumatic brain injury；Craniotomy operation；Acute encephalocele；Clinical treatment

臨床對(duì)各種重型腦外傷患者進(jìn)行治療的過(guò)程中，大多需要實(shí)施開(kāi)顱手術(shù)，但術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)急性腦膨出。腦膨出指的是腦組織從顱骨缺損口向外膨出的情況，一旦出現(xiàn)術(shù)中急性腦膨出，極易威脅到患者的生命安全?；仡櫺苑治霰驹?005年12月～2014年12月收治的重型腦外傷行開(kāi)顱手術(shù)中發(fā)生急性腦膨出49例患者的臨床資料，探討重型腦外傷行開(kāi)顱手術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的原因及相應(yīng)的臨床處理方法和效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

入組的49例患者中，男29例，女20例，年齡17～81歲，平均（37.3±10.3）歲。所有患者均經(jīng)臨床診斷，確診為重型腦外傷，并接受開(kāi)顱手術(shù)治療，術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出。按照處理方法分為對(duì)照組（腦組織切除減壓法，24例）和觀察組（功能性和介入減壓法，25例）。本次研究相關(guān)內(nèi)容和方法均經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理部門審核并批準(zhǔn)。兩組患者的臨床資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。1.2方法

對(duì)照組：實(shí)施常規(guī)腦組織切除減壓法。觀察組：實(shí)施功能性和介入減壓法，具體方法為：①術(shù)中直接引流。利用腦穿針對(duì)開(kāi)顱側(cè)腦室進(jìn)行穿刺，穿刺成功后置引流管。術(shù)后對(duì)引流管最高點(diǎn)予以合理的控制，保證定壓引流；②術(shù)野低溫處理。在無(wú)菌塑料薄膜內(nèi)包裹冰屑，置于膨出腦組織區(qū)域；③準(zhǔn)介入脫水。對(duì)患者予以快速靜脈滴注甘露醇；④顱腔增建。利用帽狀腱膜或者顳肌筋膜對(duì)硬腦膜予以修補(bǔ)，閉合之后對(duì)皮瓣和骨窗予以擴(kuò)大，防止腦組織嵌頓導(dǎo)致梯形皮瓣出現(xiàn)外凸。

1.3觀察指標(biāo)

①死亡率；②死亡患者術(shù)后存活天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，其中計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者死亡率及死亡患者術(shù)后存活天數(shù)分析

觀察組死亡率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）；在死亡患者術(shù)后存活天數(shù)方面，觀察組顯著長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2典型病例分析

患者，男，49歲，2006年3月因車禍傷入院，經(jīng)檢查為重型腦外傷，頭顱CT示左側(cè)硬膜下血腫合并腦挫傷（圖1a），行開(kāi)顱手術(shù)治療。術(shù)中經(jīng)頭顱CT檢查術(shù)區(qū)未出現(xiàn)遲發(fā)血腫及腦梗死，但術(shù)中出現(xiàn)腦膨出（圖1b）。給予功能性和介入減壓處理，術(shù)后患者存活。

3 討論

車禍、高空墜落、斗毆損傷、自行跌落等引起很多的腦外傷，尤其是重型腦外傷的出現(xiàn)，對(duì)患者造成了較大的危害。臨床對(duì)各種重型腦外傷患者進(jìn)行治療的過(guò)程中，開(kāi)顱手術(shù)是一種常用的治療方式[1]。

如今的神經(jīng)外科已經(jīng)進(jìn)入顯微外科時(shí)代，開(kāi)顱術(shù)除了具備完美的止血、麻醉、無(wú)菌和影像學(xué)條件，手術(shù)視野在鏡下被放大，手術(shù)精確性大大提高，大大降低顱骨下柔軟的腦組織被誤傷的幾率，因此開(kāi)顱術(shù)的危險(xiǎn)性已大大降低。但是，受到患者復(fù)雜病情等因素的影響，術(shù)中仍然有可能會(huì)出現(xiàn)各種不良事件[2]。其中，急性腦膨出是重型顱腦損傷開(kāi)顱手術(shù)過(guò)程中較為棘手的一種情況[3]。腦膨出（cephalocele）是指顱內(nèi)結(jié)構(gòu)通過(guò)顱骨缺損處而疝出，腦膨出可以僅僅是腦膜膨出（meningocele），形成一種囊腫樣結(jié)構(gòu)；也可以是腦組織和其表面的腦膜一起膨出，形成一混合性包塊，稱腦膜腦膨出（encephalocele）。一旦出現(xiàn)急性腦膨出，極易對(duì)患者造成十分嚴(yán)重的影響，加重患者的腦組織缺血程度，極易導(dǎo)致腦組織壞死的情況。嚴(yán)重者還會(huì)對(duì)關(guān)顱造成影響，導(dǎo)致患者的死亡等[4]。分析重型腦外傷開(kāi)顱手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)急性腦膨出的原因，主要包括以下情況：首先是腦腫脹和腦水腫，開(kāi)顱手術(shù)過(guò)程中，在行血腫清除減壓及硬腦膜切開(kāi)之后，患者的腦血管會(huì)出現(xiàn)被動(dòng)擴(kuò)張現(xiàn)象，大腦充血，極易導(dǎo)致腦腫脹的出現(xiàn)[5]。另外，受到術(shù)中呼吸監(jiān)控以及晶體液輸注等因素的影響，容易出現(xiàn)急性血液稀釋，導(dǎo)致血漿滲透壓的下降，腦皮質(zhì)含水量便會(huì)出現(xiàn)顯著上升的情況，也容易導(dǎo)致腦膨出的出現(xiàn)。其次，遲發(fā)性血腫也容易導(dǎo)致術(shù)中急性腦膨出。分析原因，可能是受到外傷的影響，或者因?yàn)樵谑中g(shù)過(guò)程中壓力填塞效應(yīng)的減輕或消除等[6]。術(shù)中在清除顱內(nèi)血腫的時(shí)候，剪開(kāi)硬膜，患者顱內(nèi)壓會(huì)出現(xiàn)劇烈下降的情況，壓力填塞效應(yīng)便會(huì)出現(xiàn)突然減輕或者消除。出現(xiàn)腦回縮并對(duì)開(kāi)始出血的血管減壓，導(dǎo)致遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的出現(xiàn)，引發(fā)腦膨出[7]。對(duì)于重型腦外傷開(kāi)顱手術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出患者的處理，眾多學(xué)者都進(jìn)行了大量研究。有學(xué)者通過(guò)研究報(bào)道[8]，對(duì)以單側(cè)為主的重型顱腦損傷，如果在開(kāi)顱手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)急性腦膨出，較之單側(cè)減壓治療，實(shí)施雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)可以獲得更好的臨床效果，有效降低高顱壓，減少患者的死亡。董文明等[9]回顧分析26例重型顱腦外傷開(kāi)顱術(shù)中急性腦膨出患者的臨床資料，認(rèn)為導(dǎo)致重型顱腦外傷開(kāi)顱術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出的原因有很多，術(shù)中需要按照不同病因制定相應(yīng)的處理方案，以減少患者的死亡，提高患者的生存率。以往對(duì)重型腦外傷開(kāi)顱手術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出的患者進(jìn)行處理的過(guò)程中，大多采用腦組織切除的方式。但是，在切除腦極等腦組織之后，雖然可以暫時(shí)獲得一定的減壓效果，但極易誘發(fā)或惡化原有血管等內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)的失調(diào)，導(dǎo)致更為嚴(yán)重的腦腫脹和臟器衰竭等。而功能性和介入減壓處理術(shù)中直接引流，利用腦穿針對(duì)開(kāi)顱側(cè)腦室進(jìn)行穿刺，穿刺成功后置引流管。術(shù)后對(duì)引流管最高點(diǎn)予以合理控制，保證定壓引流，而通過(guò)術(shù)野低溫處理，通過(guò)局部低溫，可以一定程度上保護(hù)膨出的腦組織，減少其代謝和水腫。而準(zhǔn)介入脫水通過(guò)開(kāi)顱側(cè)頸總動(dòng)脈注入甘露醇，顱腔增建利用帽狀腱膜或者顳肌筋膜對(duì)硬腦膜予以修補(bǔ)，閉合之后對(duì)皮瓣和骨窗予以擴(kuò)大。從而可以產(chǎn)生較大的滲透梯度，達(dá)到良好的脫水效果。并增加顱腔表面積和顱腔容積，有效防止腦組織嵌頓導(dǎo)致梯形皮瓣出現(xiàn)外凸。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組和觀察組的死亡率分別為83.33%（20/24）和48.00%（12/25），觀察組顯著低于對(duì)照組（P<0.05）；在死亡患者術(shù)后存活天數(shù)方面，觀察組和對(duì)照組分別為（6.35±0.58）d和（1.52±0.35）d，觀察組顯著長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05），表明對(duì)重型腦外傷行開(kāi)顱手術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的患者，實(shí)施功能性和介入減壓法處理可以獲得更好的臨床效果。另外，為減少開(kāi)顱手術(shù)過(guò)程中急性腦膨出的出現(xiàn)，術(shù)中要注意提高操作水平。力度要適宜，牽拉組織不宜過(guò)長(zhǎng)。如果估計(jì)術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)對(duì)側(cè)面血腫或血腫擴(kuò)大的情況，要注意在術(shù)前做好相應(yīng)的探查和準(zhǔn)備工作，以免在術(shù)中對(duì)腦組織產(chǎn)生過(guò)大的騷擾。另外，術(shù)前要做好充分準(zhǔn)備，準(zhǔn)備輸血及白蛋白，避免減少術(shù)中晶體液的輸注量。另外，術(shù)中做好降顱壓和減輕腦水腫的處理和治療，盡可能減少急性腦膨出的出現(xiàn)。劉偉等[10]也報(bào)道，為減少重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的發(fā)生，需要在術(shù)前做好檢查和排查工作。一旦術(shù)中出現(xiàn)腦膨出，需要妥善保護(hù)碰觸組織，并避免盲目探查和切除等。但是，本研究的結(jié)果及相關(guān)結(jié)論均受到觀察時(shí)間及入組樣本容量等因素的影響，可能存在一定的片面性和不準(zhǔn)確。因此，本研究還存在一些缺點(diǎn)和不足，進(jìn)一步結(jié)果還需要在今后予以探討。

綜上所述，對(duì)重型腦外傷行開(kāi)顱手術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的患者，實(shí)施功能性和介入減壓法處理可以獲得更好的臨床效果。臨床要注意結(jié)合不同患者的實(shí)際情況，制定科學(xué)的處理方案，減少患者死亡。

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（收稿日期：2015-03-04）