急性早幼粒細胞白血病早期死亡危險因素分析

劉玉玉等

[摘要] 目的 探討急性早幼粒細胞白血病患者早期死亡危險因素。 方法 分析我院42例APL患者發(fā)病時的白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、纖維蛋白原含量等特點，并比較APL患者的免疫分型、融合基因及基因突變等因素。 結果 42例APL患者中，6例出現(xiàn)早期死亡，早期死亡率14.3%。其中4例死于腦出血，1例死于彌漫性血管內(nèi)凝血并多臟器功能衰竭，1例死于心肌梗死。死亡組患者白細胞計數(shù)顯著高于完全緩解組，血小板及纖維蛋白原計數(shù)均較完全緩解組患者低，5例為CD2+，5例為CD34和（或）HLA-DR+，4例存在FT3-ITD基因突變，與完全緩解組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 高白細胞血癥、低血小板計數(shù)、低纖維蛋白原、CD2+、CD34和（或）HLA-DR+、FT3-ITD基因突變的急性早幼粒細胞白血病患者早期死亡率高。

[關鍵詞] 急性早幼粒細胞白血?。辉缙谒劳?；免疫表型；融合基因；基因突變

[中圖分類號] R733.71 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2015）16-0015-03

[Abstract] Objective To investigate risk factors for early death in acute promyelocytic leukemia patients. Methods The clinical characteristics including leucocyte counts at onset，platelet count and fibrinogen content of 42 patients with APL were evaluated. The factors of immunophenotype， genes fusion as well as gene mutations were compared. Results Among the 42 patients with APL， 6 cases were observed early death with the early mortality rate of 14.3%. To be specific， 4 deaths were attributable to cerebral hemorrhage， whereas the other two were linked with disseminated intravascular coagulation complicated with multiple organ failure and myocardial infarction respectively. The leukocyte counts of dead patients were significantly more than complete remission group. At the same time， the blood platelet counts and the fibrinogen counts were all less than those of complete remission patients. 5 patients were confirmed as CD2+， 5 cases were CD34 and/or HLA-DR+， and FLT3-ITD gene mutation was found in 4 subjects. Difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Acute promyelocytic leukemia patients with leukocytosis， low platelet count， hypofibrinogenemia， CD2+， CD34 and/or HLA-DR+ as well as FLT3-ITD gene mutation are at an increased risk of early death in the risk factor analysis.

[Key words] Acute promyelocytic leukemia； Early death； Immunophenotype； Fusiongene； Gene mutations

急性早幼粒細胞白血?。╝cute promyelocytic leu-kemia，APL）是急性髓系白血病的特殊類型，大量的白細胞分化停滯在早幼粒階段，大多數(shù)患者存在染色體 t（15；17）（q22；q12）易位形成的PML/RARα融合基因[1]，其發(fā)病率占急性白血病的6%～9%，臨床上易并發(fā)凝血功能障礙為其突出特點，起病兇險，早期死亡率高[2]。維甲酸、亞砷酸相繼應用于臨床，其中亞砷酸被認為是治療急性早幼粒細胞白血病的所有階段的有效藥物，包括緩解、復發(fā)病例[3，4]，APL的完全緩解率升至90%以上，大部分患者不需要異基因造血干細胞移植，即可達到長期生存，但仍有少部分患者出現(xiàn)早期死亡。伴隨檢查手段的不斷完善，細胞形態(tài)學、免疫學、分子生物學及細胞遺傳學等方面的相關檢查，進一步對APL的診斷及判斷預后提供了有力證據(jù)。我院收治APL患者42例，其中6例早期死亡，現(xiàn)將其相關危險因素分析報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象

我院2010年8月～2014年12月確診APL患者共42例，早期死亡6例，其中男4例，女2例，年齡18～66歲，中位年齡42歲。APL診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、血象、骨髓象、免疫組化、流式細胞免疫分型、PML/RARα融合基因、染色體確診，其中24例檢測FLT3-ITD突變，包括6例死亡患者。

1.2 治療方案

患者確診后均給予三聯(lián)方案誘導治療（維甲酸 20 mg/（m2·d）口服至血液學完全緩解；亞砷酸 0.16 mg/（kg·d），靜脈滴注至血液學完全緩解；柔紅霉素 40 mg/m2·d，d4～6或去甲氧柔紅霉素 8 mg/（m2·d），d4～6靜脈滴注）。臨床凝血功能障礙患者輸注血小板、冷沉淀、新鮮冰凍血漿，維持纖維蛋白原>1.0 g/L，同時加用小劑量低分子肝素鈣抗凝治療。

1.3療效評價

APL患者誘導治療骨髓評價一般在第4～6周、血細胞計數(shù)恢復后進行，評價標準參見文獻[5]。

1.4免疫表型分析

抽取肝素抗凝的骨髓，采用流式細胞術免疫熒光標記法，對42例患者進行免疫表型分析。檢測抗原：CD2、CD3、CD5、CD7、CD10、CD19、CD20、CD33、CD34、CD117、HLA-DR、CD45。每次至少分析1×106個白細胞。采用FC500流式細胞分析儀，MXP/CXP檢測軟件， FCS EXPRESS分析軟件。首先通過CD45/SSC設門識別白血病細胞群，再分析該細胞群各抗原的表達情況，分析時以異常細胞群中抗原表達>20%作為該指標陽性，而CD34則以>10%作為陽性判斷標準[6]。

1.5 PML-RARα融合基因

采集EDTA抗凝的骨髓液2 mL，4℃保存，SYBR Green Ⅰ染料法制備標本，在T personal 型BIOMETRA PCR儀上同時檢測 PML/RARα和內(nèi)參基因ABL表達。以ABL基因監(jiān)測 RQ-RT-PCR 擴增的模板質量， 用 PML/RARα基因的兩對引物，分別擴增 L 型（上游引物GGA GCC CCG TCA TAG GAA GT；下游引物GG GCT GGG CAC TAT CTC TTC）和S型（上游引物CCG ATG GCT TCG ACG AGT T；下游引物GG GCT GGG CAC TAT CTC TT）兩個不同的轉錄剪接本。并以重組質粒ABL標準品原液作梯度稀釋（1×10）～（1×1010）個數(shù)量級范圍，做為標準曲線[7]。

1.6 FLT3-ITD突變

采集患者骨髓2 mL，抽提總DNA。測定吸光度A260 nm/A280 nm值，確定DNA的純度及濃度，并以去離子水稀釋DNA樣本，PCR擴增（引物序列：上游引物GCA ATT TAG GTA TGA AAG CCA CG；下游引物CTT TCA GCA TTT TGA CGG CAA CC），通過瓊脂糖凝膠電泳，觀察成像結果[8，9]。

1.7統(tǒng)計學方法

采用 SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以（x±s）表示，采用成組t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，雙側檢驗。α=0.05為檢驗水準，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 死亡組和完全緩解組血常規(guī)及凝血結果比較

6例死亡患者（死亡組），其中4例死于腦出血，1例于治療開始前即已出現(xiàn)腦出血死亡，余3例于誘導治療過程中并發(fā)腦出血死亡，1例于誘導治療第10天出現(xiàn)DIC并多臟器功能衰竭死亡，1例死于心肌梗死。其余36例設為完全緩解組，死亡組初診時均為高白細胞血癥患者，血小板計數(shù)及纖維蛋白原計數(shù)顯著低于正常范圍，與完全緩解組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P均<0.05）。見表1。

2.2死亡組和完全緩解組免疫分型、融合基因及基因突變結果比較

死亡組中檢測到5例CD2陽性，5例為CD34和（或）HLA-DR陽性，4例FLT3-ITD基因突變陽性，與完全緩解組患者比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。死亡組PML/RARα融合基因L型/S型比例與完全緩解組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

伴隨全反式維甲酸及亞砷酸應用于臨床，急性早幼粒細胞白血病的誘導緩解率及長期生存率大幅提高，但仍是急性白血病當中早期最為兇險的類型，相當一部分患者死于本病所誘發(fā)的凝血功能障礙，受到人們的廣泛關注[10，11]。本組6例死亡患者均死于凝血功能障礙的不同階段，故有效縮短凝血功能障礙時間就成為降低死亡率的關鍵。部分專家認為單用維甲酸即可達到誘導分化的目的，亞砷酸僅用于復發(fā)難治患者，但亞砷酸具有誘導分化及促進凋亡的雙重功效，對于控制白細胞升高及縮短凝血功能障礙的持續(xù)時間均起到積極作用，亦適用于初診患者[12]。有學者提出非高?；颊邇H口服復方黃黛片和維甲酸，即可獲得完全緩解，避免了細胞毒性藥物所產(chǎn)生的副作用[13，14]，但準確區(qū)分出低危與高?；颊呔惋@得更為關鍵。此外，合理有效的輔助治療同樣重要，積極輸注冷沉淀、血小板并給以小劑量低分子肝素等措施為誘導緩解贏得了寶貴時間[15]。通過上述42例初診急性早幼粒細胞白血病患者病例分析，高白細胞血癥、低血小板計數(shù)、低纖維蛋白原、流式細胞儀檢測CD2+陽性、CD34和（或）HLA-DR陽性及FLT3-ITD基因突變陽性患者死亡率偏高，可作為臨床更為密切關注的對象。故對于初診APL患者，怎樣有效區(qū)分出低危與高?；颊撸謱又委?，在降低藥物副作用的同時達到最佳療效，成為臨床醫(yī)生研究的重點。

[參考文獻]

[1] De Thé H，Le Bras M，Lallemand-Breitenbach V. The cell biology of disease：Acute promyelocytic leukemia，arsenic，and PML bodies[J]. J Cell Biol，2012，198（1）：11-21.

[2] Zhu G. Novel treatment of acute promyelocytic leukemia：As2O3，retinoic acid and retinoid pharmacology[J]. Curr Pharm Biotechnol，2013，14（9）：849-858.

[3] Zhu HH，Wu DP，Jin J，et al. Oral tetra-arsenic tetra-sulfide formula versus intravenous arsenic trioxide as first-line treatment of acute promyelocytic leukemia：A multicenter randomized controlled trial[J]. J Cell Biol，2013，31（33）：4215-4221.

[4] Chendamarai E，Ganesan S，Alex AA，et al. Comparison of newly diagnosed and relapsed patients with acute promyelocytic leukemia treated with arsenic trioxide：Insight into mechanisms of resistance[J]. PLoS Onel，2015，10（3）：e0121912.

[5] 張之南，沈悌. 血液病診斷及療效標準[M]. 第3版. 北京：科學出版社，2007：106-115.

[6] 謝若騰，林萍，駱云龍，等. 流式細胞術在檢測急性早幼粒細胞白血病微量殘存病中的應用[J]. 福建醫(yī)藥雜志，2014，3（36）：75-78.

[7] 康志杰，崔嵩，李莉，等. 急性早幼粒細胞白血病PML/RARα融合基因篩查及實時定量檢測平臺的建立[J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2014，22（7）：1522-1526.

[8] 徐媛媛，高麗，丁一，等. 急性髓系白血病中FLT3-ITD 基因突變的檢測及其臨床意義[J]. 中國實驗血液學雜志，2012，20（6）：1312-1315.

[9] 尹佳，孫愛寧，田孝鵬，等. 急性早幼粒細胞白血病中常見白血病基因突變的檢測及其臨床意義[J]. 中國實驗血液學雜志，2013，21（1）：39-44.

[10] Houry Leblebjian，Daniel J DeAngelo，J Andrew Skirvin，et al. Predictive factors for all-trans retinoic acid-related differentiation syndrome in patients with acute promyelocytic leukemia[J]. Leukemia Research，2013，37（7）：747-751.

[11] Ikezoe T. Pathogenesis of disseminated intravascular coagulation in patients with acute promyclocytic leukemia and its treatment using recombinant human soluble thrombomodulin[J]. Int J Hematol，2014，100（1）：27-37.

[12] Alimoghaddam K. A review of arsenic trioxide and acute promyelocytic leukemia[J]. Int J Hematol Oncol Stem Cell Res，2014，8（3）：44-54.

[13] Zhu HH，Huang XJ. Oral arsenic and retinoic acid for non-high-risk acute promyelocytic leukemia[J]. New England Journal of Medicine，2014，371（23）：2239-2241.

[14] Lo-Coco F，Cicconi L. Outpatient oral treatment for acute promyelocytic leukemia[J]. N Engl J Med，2015，372（9）：885.

[15] 楊華，朱成英，王全順，等. 初治急性早幼粒細胞白血病合并彌散性血管內(nèi)凝血經(jīng)驗性治療分析[J]. 中華實驗血液學雜志，2014，22（2）：315-322.

（收稿日期：2015-04-08）