無癥狀性腦梗死研究進展

于秀艷　郭慶樂

[中圖分類號]R4 [文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]1672-8602（2015）02-0522-01

無癥狀性腦梗死（Silent cerebral infarcts，SCI）是指既往無腦卒中史，而影像學(xué)檢查或尸檢時發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)存在梗死灶；或雖有腦卒中，但影像學(xué)檢查新發(fā)現(xiàn)的缺血灶和既存腦梗死的癥狀與體征無解剖對應(yīng)關(guān)系。1965年，F(xiàn)isher首次描述了存在SCI；1990年，美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究所將SCI列為腦梗死的一個類型，也將其作為腦梗死的危險因素之一；1995年，我國修訂的腦血管疾病分類新增了無癥狀性腦梗死。近年來，隨著國內(nèi)外健康查體的流行以及CT、MR/等影像技術(shù)的不斷進步，發(fā)現(xiàn)SCI廣泛存在，且其臨床意義不容忽視。本文就SCI的研究現(xiàn)狀與進展情況綜述如下：

一、SCI的患病率

SCI患病情況，不同文獻所報道的各地區(qū)有所不同，因SCI缺乏明顯的癥狀及體征，臨床診斷率較低，診斷只能依賴影像學(xué)檢查，臨床診斷率大概占缺血性腦卒中的10-30%，其中CT檢出率為10-38%，MRI檢查率為47%，尸檢陽性率為77%。目前，有關(guān)SCI的大規(guī)模研究主要集中在發(fā)達國家老年人群，在歐美國家，患病率為10%-38%。芬蘭的Putaala等報道在1008例首次缺血性卒中患者中，13%有SCI。有人研究了395例首次缺血性卒中患者中，SCI的患病率為33.4%。我國胡洪濤等報道在各類不同疾病患者中，患病率為0%-50%不等。

二、SCI的臨床表現(xiàn)

SCI多無明顯臨床癥狀，主要是因為病灶多相對較小，或未影響到神經(jīng)傳導(dǎo)

通路，而位于腦葉靜區(qū)，故不產(chǎn)生臨床癥狀或僅有很輕微的神經(jīng)功能缺損，如頭痛、頭昏、注意力不集中、健忘、反應(yīng)遲鈍、抑郁、焦慮、性格改變、認(rèn)知功能減退等。

三、SCI的發(fā)病機制及相關(guān)危險因素

SCI分為腔隙性腦梗死和非腔隙性腦梗死及分水嶺梗死。

腔隙性腦梗死在SCI中占首位，約82.9%，其梗死部位以基底節(jié)區(qū)多見（56.17%），其次是放射冠區(qū)（5.4%）。高血壓、糖尿病、高血粘度，高齡、高脂血癥被認(rèn)為該型的重要危險因素。關(guān)于高血壓對腦血管的影響說法不一，有學(xué)者認(rèn)為，高血壓可引起小動脈硬化，小動脈硬化早期，其中層平滑肌細胞增生，而后中層及內(nèi)膜出現(xiàn)膠原纖維增生及玻璃樣變，使管腔變窄，甚至閉塞。這種病變以直徑<10um的動脈為主。長期高血壓使得血管內(nèi)壓力增高，加上血液流變學(xué)的改變，導(dǎo)致動脈硬化，引發(fā)血管性疾病。有學(xué)者認(rèn)為，腦深部小動脈和穿通支動脈中膜平滑肌細胞少，缺乏外彈力層，外膜組織疏松，當(dāng)血壓未得到控制時，高血壓對中膜平滑肌的壓力負荷可引起中膜損傷、血管壞死及動脈閉塞，引起腔隙性腦梗死。

非腔隙性SCI多累及大腦皮層，通常病灶較大。病變多半是慢性心房纖顫或其它心律失常引起的心源性栓子，以及頸動脈表面聚集血小板或膽固醇結(jié)晶脫落形成的微栓子所致。該病多累及右側(cè)大腦半球的額頂葉，該區(qū)病變常引痛覺缺失等癥狀，容易被忽視，故缺乏主訴，被認(rèn)為是無癥狀。

分水嶺區(qū)SCI，約占7%，該部位梗死往往提示栓塞或血流動力學(xué)危象，若為后者臨床可能有低血壓現(xiàn)象，常伴有暈厥或頸動脈狹窄。有人觀察到，SCI伴有頸動脈狹窄的患者均表現(xiàn)為皮質(zhì)下分水嶺梗死，SCI不伴有頸動脈高度狹窄的患者有74%表現(xiàn)為其它部位的分水嶺梗死，26%為基底核梗死。

糖尿病微血管病變、冠心病心衰、房顫、TIA、血粘度增高、頸動脈狹窄、吸煙、飲酒均可促成血栓形成、血管閉塞。此外，除常見的危險因素之外，有學(xué)者做了基因方面的研究，認(rèn)為脂蛋白a基因多態(tài)性與年輕患者腦梗死的發(fā)病關(guān)系密切。國外有研究已證實脂蛋白酯酶為一個重要的候選基因，先天性蛋白e的基因缺陷與SCI的形成有一定關(guān)系。

四、SCI的預(yù)后及研究進展

目前SCI的診斷主要依據(jù)CT或MR等影像學(xué)方法證實。大量研究表明SCI可發(fā)展為癥狀性腦梗死、認(rèn)知功能障礙、抑郁狀態(tài)及假性延髓麻痹等。SCI與癥狀性腦梗死有相同的危險因素及病理基礎(chǔ)，SCI多為大腦中、后動脈深穿支或髓質(zhì)動脈閉塞所致，且易發(fā)展為癥狀性腦梗死。PROFESS研究表明，與不合并SCI的卒中患者相比，合并SCI的患者存在較高的卒中復(fù)發(fā)、高死亡率的風(fēng)險。一項隊列研究中，每年SCl人群卒中或TIA的發(fā)病率為2，23%，而非SCl人群或TIA的發(fā)病率為0.22%，經(jīng)過年齡、性別、傳統(tǒng)血管危險因素的校準(zhǔn)后，SCl是卒中和TIA的獨立危險因素。Putaala等發(fā)現(xiàn)，在首次缺血性卒中的年輕患者中，利用回歸分析，經(jīng)年齡、性別、危險因素、卒中病因校準(zhǔn)后，結(jié)果顯示多個SCI灶獨立地增加了缺血性卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險。目前，又有很多研究表明SCI對認(rèn)知功能有不利影響。劉琨研究表明SCI組記憶成績及智商均明顯低于正常對照組。在曼哈頓北部的一項研究中，分析SCI是否與記憶力存在相關(guān)性，結(jié)果表明SCI獨立影響非癡呆老年人群的記憶功能。Lim等認(rèn)為抑郁狀態(tài)或者嚴(yán)重抑郁既是SCI的危險因素也是SCI所致后果之一。Perez等提出存在SCI的老年人群抑郁疾病的風(fēng)險高達3倍，SCI會導(dǎo)致迅速、持久的抑郁狀態(tài)。

綜上所述，盡管SCI不引起明確的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但是可演變?yōu)榘Y狀性腦梗死或發(fā)展成為血管性癡呆，引起或加劇認(rèn)知和智力障礙及精神抑郁狀態(tài)等。故為了使卒中復(fù)發(fā)和認(rèn)知功能障礙的發(fā)生和進展最小化，早期發(fā)現(xiàn)、積極治療SCI具有重要意義。