軍團(tuán)病的檢查與治療

軍團(tuán)病的實(shí)驗(yàn)室檢查、血清學(xué)檢查

軍團(tuán)菌檢測(cè)的方法較多，包括病原菌的分離鑒定、免疫學(xué)檢測(cè)方法、以宏基因組下一代測(cè)序（mNGS）為代表的核酸檢測(cè)方法等。

病原菌的分離鑒定

細(xì)菌培養(yǎng)法是診斷軍團(tuán)菌病的金標(biāo)準(zhǔn)，其特異度為100%，靈敏度為50%～80%。檢測(cè)標(biāo)本可通過采集痰液、下呼吸道分泌物、支氣管灌洗液、胸腔積液、血液等來獲取。但軍團(tuán)菌生長對(duì)營養(yǎng)要求苛刻，在普通培養(yǎng)基上不生長，需要使用特殊培養(yǎng)基，且生長速度緩慢，一般需3～5天，長則需7～14天。由于細(xì)菌培養(yǎng)法耗時(shí)久，臨床上還可以使用質(zhì)譜檢測(cè)技術(shù)檢測(cè)微生物，可以大大縮短細(xì)菌鑒定時(shí)間，并提高準(zhǔn)確性，有利于早診斷、早治療，提高患者的生存率，因此在臨床上使用越來越廣泛。

免疫學(xué)檢測(cè)方法

血清學(xué)檢測(cè)指針對(duì)軍團(tuán)菌免疫球蛋白G（IgG）及免疫球蛋白M（IgM）抗體的檢測(cè)，是20世紀(jì)80年代早期用于診斷軍團(tuán)菌肺炎的主要方法之一。包括間接免疫熒光測(cè)定法、酶免疫測(cè)定法、微凝集檢測(cè)法等多種血清學(xué)檢測(cè)技術(shù)，有效縮短了檢測(cè)時(shí)間，提高了檢測(cè)敏感性（78%到90%）。然而，血清學(xué)診斷中所識(shí)別的抗體在不同血清群或不同種軍團(tuán)菌感染中可能是共有的，因此很難可靠鑒別導(dǎo)致感染的血清群或軍團(tuán)菌種類。此外，血清學(xué)檢測(cè)往往需急性期與恢復(fù)期雙份血清標(biāo)本呈現(xiàn)4倍及以上變化才有臨床價(jià)值，而大多數(shù)軍團(tuán)菌感染者在感染后數(shù)周才產(chǎn)生相應(yīng)抗體，且抗體產(chǎn)生受宿主免疫狀態(tài)影響，約25%的軍團(tuán)菌肺炎患者在全病程中均未產(chǎn)生血清抗體；同時(shí)，抗體升高并不一定特異性指向軍團(tuán)菌感染，已證實(shí)脆弱擬桿菌、鸚鵡熱梭菌等感染可能造成假陽性結(jié)果。因此逐步被尿抗原檢測(cè)法取代，目前多用于回顧性研究及流行病學(xué)調(diào)查。

尿抗原檢測(cè)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，在感染軍團(tuán)菌24小時(shí)后尿中可出現(xiàn)抗原，因此臨床上使用尿抗原檢測(cè)來診斷軍團(tuán)菌感染。軍團(tuán)菌是一種特殊的細(xì)菌，其菌體的外膜蛋白、脂多糖和多種蛋白酶可造成肺組織損傷，尿抗原檢測(cè)主要針對(duì)軍團(tuán)菌的菌體成分脂多糖進(jìn)行檢測(cè)。自20世紀(jì)90年代中期引入尿抗原檢測(cè)后，逐漸成為軍團(tuán)菌病的主要診斷方法，占軍團(tuán)菌診斷試驗(yàn)的70%%～80%，包括酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）、放射免疫分析，以及最近發(fā)展的酶免疫分析（EIA）三種方法。尿抗原檢測(cè)具有諸多優(yōu)點(diǎn)，如抗原出現(xiàn)時(shí)間早，約88%的軍團(tuán)菌患者在發(fā)病1～3天即可在尿中檢測(cè)到抗原，可以為早期診療提供依據(jù)，且操作簡單、快速，特異度高，容易取得標(biāo)本，對(duì)患者沒有創(chuàng)傷。但其也有一些缺點(diǎn)，如主要對(duì)軍團(tuán)菌的一種細(xì)菌即嗜肺軍團(tuán)菌血清（Lp）1型敏感，對(duì)其他血清型的嗜肺軍團(tuán)菌檢測(cè)價(jià)值不大；檢測(cè)試劑盒昂貴，因此不利于在臨床上推廣應(yīng)用。

核酸檢測(cè)方法

隨著分子檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，核酸擴(kuò)增技術(shù)廣泛應(yīng)用于軍團(tuán)菌的檢測(cè)。聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）的應(yīng)用不僅可鑒定軍團(tuán)菌，還可以分辨軍團(tuán)菌屬，實(shí)現(xiàn)了對(duì)受損或死亡病原體DNA的檢測(cè)及對(duì)不同種軍團(tuán)菌的鑒別，特異性可達(dá)95%～100%，在軍團(tuán)菌肺炎暴發(fā)或流行病學(xué)調(diào)查中具有較好的應(yīng)用價(jià)值。但部分軍團(tuán)菌肺炎患者無法提供足夠的痰標(biāo)本限制了該技術(shù)的應(yīng)用。環(huán)介導(dǎo)等溫?cái)U(kuò)增技術(shù)（LAMP）優(yōu)化了PCR檢測(cè)的DNA提取及熱循環(huán)過程，提高了檢測(cè)敏感性，但其技術(shù)要求高，目前尚未在臨床推廣應(yīng)用。此外，mNGS技術(shù)在軍團(tuán)菌肺炎病原學(xué)檢測(cè)中不僅可識(shí)別軍團(tuán)菌感染，還可同時(shí)實(shí)現(xiàn)對(duì)合并感染病原體的鑒定，尤其對(duì)極易合并多重病原體感染的免疫抑制患者抗感染治療起到關(guān)鍵性指導(dǎo)作用。然而其價(jià)格昂貴，目前仍未作為臨床常規(guī)檢測(cè)技術(shù)手段。

對(duì)疑似或高危患者進(jìn)行恰當(dāng)病原學(xué)檢測(cè)是精準(zhǔn)快速診斷軍團(tuán)菌肺的關(guān)鍵，能避免漏診的同時(shí)，及時(shí)啟動(dòng)針對(duì)性治療以改善患者臨床結(jié)局。

治療

抗感染治療

對(duì)疑似軍團(tuán)菌肺炎者，在獲得確切病原學(xué)依據(jù)前，應(yīng)適時(shí)啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。美國傳染病學(xué)會(huì)／美國胸科學(xué)會(huì)（ATS/IDSA）指南推薦社區(qū)獲得性肺炎（CPA）經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)選擇可覆蓋非典型病原體，包括嗜肺軍團(tuán)菌的抗生素，如氟喹諾酮類（如左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（如阿奇霉素、克拉霉素）。一項(xiàng)meta分析發(fā)現(xiàn)相較于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，氟喹諾酮類抗生素可顯著縮短軍團(tuán)菌肺炎患者的住院時(shí)間，且似乎具有縮短發(fā)熱時(shí)間、降低不良事件風(fēng)險(xiǎn)甚至病死率的趨勢(shì)。因此，在無禁忌證的前提下，建議首選氟喹諾酮類抗生素（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。兒童應(yīng)用氟喹諾酮類抗生素受限，可考慮使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。

對(duì)確診的患者需采用針對(duì)軍團(tuán)菌的有效抗生素。軍團(tuán)菌主要感染人類肺泡巨噬細(xì)胞，因此，選用的抗生素必須具有足夠的體外殺菌活性、細(xì)胞內(nèi)滲透性和對(duì)嗜肺軍團(tuán)菌的體內(nèi)活性。目前已知常用于軍團(tuán)菌肺炎治療的抗生素包括喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、多西環(huán)素、利福平和復(fù)方磺胺甲噁唑等。其中，輕中度患者建議首選口服大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）或氟喹諾酮類抗生素（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星或莫西沙星）；重癥患者、免疫抑制患者或醫(yī)院獲得性軍團(tuán)菌肺炎患者，靜脈應(yīng)用氟喹諾酮類抗生素為首選。隨著大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類抗生素耐藥率的增加，新型抗生素不斷被開發(fā)。甲苯磺酸奧瑪環(huán)素（ Omadacycline）是一種衍生自四環(huán)素的半合成氨基甲基環(huán)素抗生素，對(duì)多種革蘭氏陽性及陰性病原體均具有體外活性，且克服了傳統(tǒng)四環(huán)素“外排泵”及“核糖體保護(hù)”兩大耐藥機(jī)制。2018年美國食品藥品監(jiān)督管理局已批準(zhǔn)其用于軍團(tuán)菌在內(nèi)的非典型病原體肺炎的治療，未來甚至可能成為疑診軍團(tuán)菌肺炎患者經(jīng)驗(yàn)性治療的潛在選擇。

目前尚無氟喹諾酮類抗生素與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素聯(lián)用可改善患者臨床結(jié)局的證據(jù)，但有研究者推薦在克拉霉素基礎(chǔ)上聯(lián)用利福平，或在多西環(huán)素或氟喹諾酮單藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)用復(fù)方磺胺甲噁唑或利福平，以治療難治性軍團(tuán)菌感染。中重度軍團(tuán)菌肺炎患者建議使用左氧氟沙星或阿奇霉素7～ 10天，免疫功能低下患者則建議延長至21天，直至患者臨床穩(wěn)定且無發(fā)熱48小時(shí)以上可考慮停止治療。

其他治療

不建議常規(guī)啟動(dòng)激素治療軍團(tuán)菌，但在合并急性呼吸衰竭、急性腎衰、休克等并發(fā)癥時(shí)，可以在積極抗感染治療的基礎(chǔ)上，使用糖皮質(zhì)激素治療。同時(shí)需積極針對(duì)并發(fā)癥的治療，如休克的患者補(bǔ)充血容量，糾正酸堿平衡紊亂，應(yīng)用血管活性藥物等治療；急性呼吸衰竭的患者輔助呼吸機(jī)治療，體外膜氧合器（EC-MO）也是重癥急性呼吸衰竭患者的潛在選擇。在軍團(tuán)菌肺炎患者中，聯(lián)合使用ECMO治療的存活率可能高達(dá)80%以上。對(duì)出現(xiàn)急性腎衰竭的患者予維持水電解質(zhì)平衡、利尿、控制高血壓藥物、透析等治療。

總之，軍團(tuán)菌肺炎是一種罕見但高病死率的肺部感染類型，精準(zhǔn)識(shí)別疑似患者，及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)以采取恰當(dāng)診治，盡早期經(jīng)驗(yàn)性治療，診斷明確后及時(shí)啟動(dòng)有效抗生素治療，是治療成功的關(guān)鍵；同時(shí)積極防治呼吸衰竭、腎衰竭、休克等并發(fā)癥，加強(qiáng)潛在并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)因素的管理等方面，可降低病死率，改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。