公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革補(bǔ)償機(jī)制的完善研究

肖晗 朱民田

摘要：在新醫(yī)改政策的強(qiáng)力推動(dòng)下，補(bǔ)償機(jī)制的改革逐漸成為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的主要內(nèi)容和方向。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低，醫(yī)院過(guò)分依賴(lài)醫(yī)療藥品加成收入，財(cái)政補(bǔ)助的相對(duì)比重越來(lái)越低，這些問(wèn)題都嚴(yán)重制約著公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的良性發(fā)展。本文從補(bǔ)償額度、價(jià)格改革、引入社會(huì)資本幾個(gè)角度探討如何完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制，對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的有效模式進(jìn)行積極探索，對(duì)利益相關(guān)各方都會(huì)產(chǎn)生明顯的多贏效應(yīng)。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制； 全成本核算；社會(huì)資本引入公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)；醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整

DOI：10.13939/j.cnki.zgsc.2015.31.092

我國(guó)目前的醫(yī)院90%以上為公立非營(yíng)利性，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)體系中占主導(dǎo)地位，在提供基本醫(yī)療服務(wù)、保障廣大人民健康方面具有不可替代的作用。

2009年4月，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新醫(yī)改”）出臺(tái)，新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革正式拉開(kāi)序幕。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革是新醫(yī)改中問(wèn)題和矛盾比較突出之處，在有關(guān)的各種討論中，補(bǔ)償機(jī)制不合理往往被認(rèn)為是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨利的根源所在。因此，補(bǔ)償機(jī)制改革是當(dāng)前我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重中之重。多年來(lái)，我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償方式基本包括政府財(cái)政投入、醫(yī)療服務(wù)收入和藥品收入三方面。國(guó)務(wù)院于2010年2月發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》，對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的改革提出了更為明確的要求，指出“逐步將公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道”，將醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和政府財(cái)政補(bǔ)償作為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要的收入來(lái)源。

財(cái)政補(bǔ)償是指對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中衛(wèi)生資源的耗費(fèi)進(jìn)行彌補(bǔ)、充實(shí)的方式和途徑，保證醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中的物化勞動(dòng)和勞動(dòng)消耗得到足額的補(bǔ)償，以保證和滿(mǎn)足醫(yī)院簡(jiǎn)單再生產(chǎn)和擴(kuò)大再生產(chǎn)的需要。新醫(yī)改將“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)離退休人員經(jīng)費(fèi)、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、基建、大型設(shè)備購(gòu)置和政策性虧損補(bǔ)償?shù)取泵鞔_為補(bǔ)償范圍，其中專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助包括醫(yī)院援外、支農(nóng)和支邊等公共衛(wèi)生服務(wù)。但對(duì)于如何進(jìn)行補(bǔ)償，目前尚未形成具有操作性的指導(dǎo)意見(jiàn)。

一、我國(guó)公立醫(yī)療結(jié)構(gòu)收支現(xiàn)狀分析

根據(jù)目前我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支的實(shí)際情況，構(gòu)建如下簡(jiǎn)易線(xiàn)性模型：

B=ni=1P1i-C1i-C2i-C3iQ1i+0.15mj=1P2jQ2j+D

（1）

上述模型中各變量的含義為：B——收支結(jié)余，P1i——單位醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，C1i——單位耗材成本，C2i——單位醫(yī)療設(shè)備成本，C3i——單位人力成本，Q1i——醫(yī)療服務(wù)數(shù)量，P2j——藥品價(jià)格，Q2j——藥品數(shù)量，D——財(cái)政補(bǔ)助結(jié)余。

基于模型的結(jié)構(gòu)，將其分解為三個(gè)部分進(jìn)行分析，即醫(yī)療服務(wù)節(jié)余，以“ni=1（P1i-C1i-C2i-C3i）Q1i”表示，藥品加成收入以“0.15mj=1P2jQ2j”表示，以及財(cái)政補(bǔ)助結(jié)余D。

對(duì)醫(yī)療服務(wù)結(jié)余進(jìn)行需要從醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和成本兩方面入手。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，即醫(yī)療收費(fèi)補(bǔ)償，自改革開(kāi)放以來(lái)，政府一直實(shí)行“兩種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”，即對(duì)自費(fèi)病人的收費(fèi)價(jià)格不變，對(duì)公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療病人的部分收費(fèi)項(xiàng)目按不含工資的成本收費(fèi)。1989年《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問(wèn)題的意見(jiàn)》規(guī)定專(zhuān)家出診，及特殊醫(yī)療服務(wù)，允許在收費(fèi)上適當(dāng)提高。對(duì)于利用新技術(shù)、新設(shè)備開(kāi)展的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，要實(shí)行不含工資的成本收費(fèi)。對(duì)門(mén)診掛號(hào)、住院床位、手術(shù)收費(fèi)，政府期望能夠按成本來(lái)收費(fèi)。直至目前，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格仍未能反映其價(jià)值。物價(jià)不斷上漲，但是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格卻沒(méi)有得到及時(shí)調(diào)整，致使反映醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值的掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等項(xiàng)目收費(fèi)至今仍偏離其價(jià)值。另外，耗材和醫(yī)療設(shè)備也是以市場(chǎng)價(jià)格定價(jià)，這些都導(dǎo)致醫(yī)療總成本不斷提高，醫(yī)院支出也在不斷增加。所謂“市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)越發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格背離價(jià)值的現(xiàn)象就越明顯，矛盾也就越嚴(yán)重”。對(duì)于某些公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如果醫(yī)療服務(wù)數(shù)量較大，可能還會(huì)形成更大的醫(yī)療服務(wù)虧損。

0.15是西藥的批零差價(jià)幅度，中成藥為0.2。當(dāng)前公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥品產(chǎn)生依賴(lài)，是現(xiàn)階段補(bǔ)償機(jī)制不合理所導(dǎo)致的必然結(jié)果。銷(xiāo)售藥品所獲取的收入在很大程度上解決了醫(yī)院的補(bǔ)償問(wèn)題，但這并不是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理的補(bǔ)償渠道。根據(jù)新醫(yī)改的精神，藥品加成將逐漸被取消，這意味著模型（1）中的“0.15mj=1P2jQ2j”最終將消失，這部分收入未來(lái)會(huì)轉(zhuǎn)入“藥事管理費(fèi)”，但具體實(shí)施情況如何，還有待進(jìn)一步觀(guān)察。

對(duì)于財(cái)政補(bǔ)助結(jié)余，新醫(yī)改指出：政府應(yīng)負(fù)責(zé)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本建設(shè)和大型設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用和政策性虧損補(bǔ)償?shù)取５S著人員工資、耗材、設(shè)備價(jià)格上漲等醫(yī)療成本的增加，醫(yī)療機(jī)構(gòu)支出逐年加大，財(cái)政補(bǔ)助的相對(duì)比重卻越來(lái)越少。財(cái)政投入不足，目前已成為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)展過(guò)程中不得不面對(duì)的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題之一。

綜上，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)償?shù)娜齻€(gè)主渠道都已凸顯出不同程度的問(wèn)題和矛盾，與其資金短缺和低效運(yùn)作形成了一種惡性循環(huán)的“怪圈”。要改變目前公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的尷尬局面，就需要從根本上解決我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制不健全的問(wèn)題。

二、完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制

要解決補(bǔ)償機(jī)制不完善的有關(guān)問(wèn)題，作為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有者，政府應(yīng)該擔(dān)負(fù)起自身的責(zé)任，制定相關(guān)的制度安排。這基本要從補(bǔ)償額度、補(bǔ)償范圍、補(bǔ)償渠道等幾個(gè)方面入手。

（一）補(bǔ)償額度

根據(jù)模型（1）的描述可知，要解決公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金嚴(yán)重短缺的問(wèn)題，無(wú)論是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，以藥事服務(wù)費(fèi)取代藥品加成收入，抑或是加大財(cái)政補(bǔ)助的力度，都需要先行確立補(bǔ)償額度，而解決這個(gè)問(wèn)題的關(guān)鍵之一就是如何規(guī)范收入與成本差額的核算。在實(shí)際工作中，收入的確定相對(duì)清晰，難點(diǎn)在于怎樣準(zhǔn)確計(jì)算公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在運(yùn)行過(guò)程中發(fā)生的各種成本。一則，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在日常經(jīng)營(yíng)中所提供的醫(yī)療服務(wù)種類(lèi)繁多，成本較為復(fù)雜。其中合理的成本應(yīng)該得到補(bǔ)償，不合理的成本不應(yīng)該得到補(bǔ)償，但究竟哪些是合理的成本，哪些是不合理的成本，對(duì)于外部監(jiān)管人員和廣大患者是無(wú)法進(jìn)行判斷、審核的。另外，目前我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本核算體系很不健全，特別是還沒(méi)有建立起單病種成本核算、項(xiàng)目成本核算的制度框架。醫(yī)院成本核算沒(méi)有形成自己特有的理論體系，主要借鑒工業(yè)企業(yè)的成本核算理論；而且長(zhǎng)期以來(lái)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為“不以營(yíng)利為目的的社會(huì)公益組織”，更加重視的是提高醫(yī)療技術(shù)，創(chuàng)造社會(huì)效益，往往忽視成本核算，管理粗放，費(fèi)用控制機(jī)制薄弱；同時(shí)各醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療成本核算的水平也是參差不齊，尤其缺乏統(tǒng)一的成本核算標(biāo)準(zhǔn)，核算口徑不一，難以進(jìn)行不同個(gè)體之間的橫向比較。此外，在本輪醫(yī)改中，藥品加成收入轉(zhuǎn)化為藥事服務(wù)費(fèi)，即通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格來(lái)補(bǔ)償藥事服務(wù)成本。在目前的成本核算處理中，藥事成本作為藥品單品成本的一項(xiàng)內(nèi)容，而在調(diào)整制定價(jià)格時(shí)藥事成本又被考慮在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格中，這種安排顯然有其不合理之處。不僅如此，按照這種思路，現(xiàn)行科室成本分?jǐn)偟暮侠硇砸矔?huì)受到質(zhì)疑，因?yàn)?，這種分?jǐn)偟那疤崾羌俣ǜ麽t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目間的價(jià)格比價(jià)關(guān)系與成本比價(jià)關(guān)系一一對(duì)應(yīng)，而調(diào)價(jià)后這種假設(shè)便不再成立。這些問(wèn)題都給政府確定補(bǔ)助額度帶來(lái)了很大的困難，因?yàn)楹茈y合理確定成本，就很難核定醫(yī)院提供服務(wù)的收支缺口，也就難以確定補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。

因此，合理計(jì)算公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)成本是完善其補(bǔ)償機(jī)制的前提之一，根據(jù)上述分析提出以下建議。

1.牢固樹(shù)立全成本核算的管理思想

全成本核算是現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)核算管理的重要觀(guān)念之一。這種核算體系能夠形成“自上而下，上下結(jié)合”的成本管理與控制系統(tǒng)，能夠充分發(fā)揮成本核算在醫(yī)院管理中的重要作用，將發(fā)生的成本全部轉(zhuǎn)移進(jìn)核算視野，彌補(bǔ)不完全成本核算的缺陷。

2.進(jìn)一步加強(qiáng)成本核算的理論體系建設(shè)

要從工業(yè)會(huì)計(jì)的理論體系中逐漸脫離出來(lái)，政府醫(yī)療管理部門(mén)應(yīng)盡快協(xié)同財(cái)政部門(mén)制定符合公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身運(yùn)行特點(diǎn)的會(huì)計(jì)核算體系；尤其要對(duì)其成本核算的范圍和項(xiàng)目進(jìn)行明確、清晰統(tǒng)一的界定。

3.科學(xué)合理的分配間接費(fèi)用

根據(jù)全成本核算的思想，醫(yī)院應(yīng)將醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中發(fā)生的全部成本費(fèi)用都納入核算范圍，根據(jù)按勞分配的原則，并結(jié)合自身的特點(diǎn)，選擇合理的分配標(biāo)準(zhǔn)將醫(yī)療服務(wù)成本在各科室間進(jìn)行分配，達(dá)到既能準(zhǔn)確體現(xiàn)成本核算要求，又能均衡各方利益的目的。

（二）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整

新醫(yī)改中，醫(yī)藥價(jià)格調(diào)整的總體思路是“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”。調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格時(shí)，在重點(diǎn)考慮項(xiàng)目成本因素、群眾接受能力和醫(yī)保支付能力的基礎(chǔ)上，通過(guò)形成國(guó)家宏觀(guān)調(diào)控下的醫(yī)療市場(chǎng)補(bǔ)償機(jī)制來(lái)改革醫(yī)療收費(fèi)定價(jià)機(jī)制，可以開(kāi)展以下幾點(diǎn)工作。

1.將定價(jià)權(quán)限適度下放

在嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度的前提下，轉(zhuǎn)變醫(yī)院角色，將其由價(jià)格執(zhí)行主體向定價(jià)主體和執(zhí)行主體雙重身份轉(zhuǎn)化。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)不同，可以根據(jù)自身情況，例如技術(shù)設(shè)備條件、醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療業(yè)務(wù)量等指標(biāo)，在國(guó)家價(jià)格調(diào)控范圍內(nèi)，結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療市場(chǎng)供求狀況等因素，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己提出價(jià)格調(diào)整方案，報(bào)物價(jià)、主管部門(mén)備案后執(zhí)行。

2.統(tǒng)一收費(fèi)項(xiàng)目、定價(jià)原則、醫(yī)療成本計(jì)算口徑和方法

統(tǒng)一收費(fèi)項(xiàng)目、定價(jià)原則、醫(yī)療成本計(jì)算口徑和方法，包括總成本、單病種和項(xiàng)目成本的計(jì)算方法，以備未來(lái)?xiàng)l件成熟時(shí)使用。制定統(tǒng)一的收費(fèi)項(xiàng)目，有利于規(guī)范收費(fèi)行為，實(shí)施價(jià)格監(jiān)管。對(duì)具體的收費(fèi)項(xiàng)目，物價(jià)部門(mén)也可公布指導(dǎo)價(jià)，并實(shí)施總體收費(fèi)水平監(jiān)控。

3.對(duì)藥品實(shí)施零差率管理

在給予公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定的定價(jià)自主權(quán)，完善其醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策、服務(wù)項(xiàng)目成本能夠在一定程度上得到補(bǔ)償之后，對(duì)藥品實(shí)行零差率管理，從而取消藥品加成收入形成的不合理補(bǔ)償渠道。

同時(shí)，財(cái)政補(bǔ)助也應(yīng)適當(dāng)調(diào)整補(bǔ)償范圍以推進(jìn)上述醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策的順利實(shí)施，例如財(cái)政補(bǔ)助應(yīng)當(dāng)增加如下內(nèi)容：定項(xiàng)補(bǔ)償為應(yīng)對(duì)突發(fā)救治事件等任務(wù)而提供的某些服務(wù)，因?yàn)閳?zhí)行國(guó)家定價(jià)而產(chǎn)生的政策性虧損；為符合國(guó)家發(fā)展方向的尖端醫(yī)療技術(shù)研發(fā)以及符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的重點(diǎn)項(xiàng)目提供一定的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助等。同時(shí)對(duì)于獲得經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助的項(xiàng)目，必須嚴(yán)格按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要求進(jìn)行有效配置，對(duì)沒(méi)有落實(shí)合理資金來(lái)源的建設(shè)項(xiàng)目和未經(jīng)準(zhǔn)入的大型醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置項(xiàng)目，堅(jiān)決不予以立項(xiàng)。

（三）社會(huì)資本的引入

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)以提供公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療服務(wù)為主，不以營(yíng)利為目的。但是經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的積累，某些公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)擁有高端的醫(yī)療技術(shù)、巨大的品牌價(jià)值與豐富的人才資源。非營(yíng)利屬性使其在服務(wù)的多樣化、高端化上難以取得突破與進(jìn)展。若要使其高端技術(shù)和人力資源獲得更高的價(jià)值回報(bào)，其補(bǔ)償渠道必須拓寬。由此引發(fā)的社會(huì)資本引入問(wèn)題伴隨著新醫(yī)改的頒布、實(shí)施再次受到社會(huì)各界的廣泛關(guān)注和思考。

社會(huì)資本，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度定義，指的是非政府財(cái)政投入，按照是否營(yíng)利，又可分為營(yíng)利性資本和非營(yíng)利性資本。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)展過(guò)程中，完全依賴(lài)政府財(cái)政投入并不現(xiàn)實(shí)，鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入，不失為一種次優(yōu)選擇。以國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，社會(huì)資本進(jìn)入公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是對(duì)政府財(cái)政投入的有力補(bǔ)充，有利于減輕政府負(fù)擔(dān)；社會(huì)資本的進(jìn)入能夠提高公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)效率，使其能夠更加充分地運(yùn)用市場(chǎng)機(jī)制，也有利于促進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間開(kāi)展有效的競(jìng)爭(zhēng)，提高服務(wù)水平。

1.目前常見(jiàn)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會(huì)資本取得方式

目前比較常見(jiàn)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會(huì)資本取得方式主要包括：銀行貸款、融資租賃、慈善捐贈(zèng)等。

（1）銀行貸款

銀行貸款形式有多種：以收費(fèi)權(quán)作質(zhì)押的質(zhì)押型貸款、無(wú)須進(jìn)行抵押的信用貸款，還有第三方擔(dān)保貸款等。其中信用貸款僅適用于規(guī)模大，經(jīng)營(yíng)狀況好的醫(yī)院；而第三方擔(dān)保貸款，第三方以醫(yī)療器械和藥品供應(yīng)商居多。此外，很多醫(yī)院都有用短期借款進(jìn)行固定資產(chǎn)投資和借新還舊的行為，這是一種激進(jìn)型的籌資策略，易導(dǎo)致較大的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

銀行作為提供貸款一方，會(huì)在整個(gè)過(guò)程中采取監(jiān)督手段，以保證貸款安全。除事先對(duì)投資風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行信用評(píng)估外，還會(huì)監(jiān)控醫(yī)院資金賬戶(hù)的活動(dòng)狀態(tài)，嚴(yán)格監(jiān)督資金用途，對(duì)醫(yī)院的大額資金支出進(jìn)行審批。

除此之外，還有國(guó)外貸款，這種方式雖然具有周期長(zhǎng)、利率低的優(yōu)點(diǎn)，但手續(xù)比較煩瑣，有時(shí)還需地方政府擔(dān)保，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以獲得。若為出口信貸，款項(xiàng)則必須購(gòu)買(mǎi)指定設(shè)備，匯率變動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)大，選擇余地比較小。

（2）融資租賃

融資租賃這種方式租期長(zhǎng)，租約不可撤銷(xiāo)，能夠達(dá)到融資、融物的雙重目的，有效緩解當(dāng)前資金壓力，但融資成本高于銀行貸款，且手續(xù)繁雜，還需支付保證金、手續(xù)費(fèi)等。

融資租賃在我國(guó)發(fā)展歷程較短，行業(yè)發(fā)展也較為緩慢，租賃公司目前還處于多頭監(jiān)管的階段。尤其對(duì)于醫(yī)療器械的融資租賃，為規(guī)范租賃公司的租賃行為，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局還專(zhuān)門(mén)發(fā)布了《關(guān)于融資租賃醫(yī)療器械監(jiān)管問(wèn)題的答復(fù)意見(jiàn)》，其中規(guī)定必須按照《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》辦理《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》后方可從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。這雖然在一定程度上能夠有效規(guī)范醫(yī)療器械的相關(guān)融資租賃行為，但也迫使融資租賃公司為從事醫(yī)療器械的融資租賃行為必須參照醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)管理，這勢(shì)必會(huì)影響這種以融資為實(shí)質(zhì)的租賃行為在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的發(fā)展。

（3）慈善捐贈(zèng)

慈善捐贈(zèng)相對(duì)于其他方式更能體現(xiàn)醫(yī)院的“公益性”，但在我國(guó)由于受到經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和相關(guān)法律政策的制約，這種方式實(shí)施較少，而且捐贈(zèng)物品的價(jià)值評(píng)估也是一個(gè)目前難以解決的問(wèn)題。另外，我國(guó)目前稅法的有關(guān)規(guī)定也不利于慈善捐贈(zèng)的廣泛實(shí)施，例如，稅法只規(guī)定企業(yè)公益性捐贈(zèng)支出在年度利潤(rùn)總額12%以?xún)?nèi)的部分，個(gè)人捐贈(zèng)額未超過(guò)納稅義務(wù)人申報(bào)的應(yīng)納稅所得額30%的部分，可以從其當(dāng)年應(yīng)納稅所得額中扣除。而對(duì)于超額捐贈(zèng)部分，沒(méi)有做出相關(guān)優(yōu)惠規(guī)定，這顯然不利于提高企業(yè)、個(gè)人的公益性捐贈(zèng)積極性，在一定程度上限制了我國(guó)公益事業(yè)的發(fā)展。

這幾種方式都是長(zhǎng)期以來(lái)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一直在使用的較為常用的籌資方式，它們各具優(yōu)點(diǎn)，但局限性也不容小覷。例如，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于公益性事業(yè)單位，在其獲取銀行貸款的過(guò)程中最大的制約就是難以提供有效擔(dān)保，因此多數(shù)均為信用貸款。而銀行等金融機(jī)構(gòu)在對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行信用評(píng)級(jí)時(shí)，將其視為普通借款企業(yè)，即目前政府有關(guān)部門(mén)還沒(méi)有專(zhuān)門(mén)制定關(guān)于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)融通社會(huì)資本的有關(guān)法律、法規(guī)與政策。銀行根據(jù)《中國(guó)人民銀行信用評(píng)級(jí)管理指導(dǎo)意見(jiàn)》的要求，從經(jīng)營(yíng)能力、獲利能力、償債能力、發(fā)展前景等幾個(gè)方面對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，忽視了其特殊性質(zhì)，結(jié)果導(dǎo)致大醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模和貸款行為難以控制，而中小型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻難以取得自身發(fā)展必需的資金，使其在利用社會(huì)資本方面障礙重重。建議在新醫(yī)改相關(guān)配套政策中應(yīng)明確相關(guān)規(guī)定，制定政策法規(guī)，將公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的貸款行為同其他普通企業(yè)區(qū)分開(kāi)，而且政府可以從金融機(jī)構(gòu)的角度出發(fā)，專(zhuān)門(mén)出臺(tái)一些有針對(duì)性的優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是中小型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會(huì)資本取得方式發(fā)展方向

在本輪醫(yī)改中，政府明確提出“降低公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例，鼓勵(lì)社會(huì)資本參與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革”。幾年來(lái)，國(guó)內(nèi)多地都嘗試了以多種不同方式引入社會(huì)資本，取得了不同程度的進(jìn)展。其合作方式主要包括非產(chǎn)權(quán)模式、間接投資等幾種。

（1）非產(chǎn)權(quán)模式

非產(chǎn)權(quán)模式是指保持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)不變，醫(yī)療管理經(jīng)驗(yàn)豐富的社會(huì)資本以加盟、托管等形式進(jìn)入公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以技術(shù)、品牌、管理以及少量的資金投入獲得了一定時(shí)期內(nèi)對(duì)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理權(quán)限。這是民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以較少投入拓展醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的較優(yōu)模式。根據(jù)合作的緊密程度，非產(chǎn)權(quán)模式主要分為托管和加盟兩種。

在托管模式下，醫(yī)院性質(zhì)、資產(chǎn)權(quán)屬、行政隸屬關(guān)系、財(cái)政撥款渠道和標(biāo)準(zhǔn)，職工編制均不發(fā)生變化。托管方、目標(biāo)醫(yī)院和受托方各方應(yīng)享有的利益和彼此間的制約關(guān)系等都通過(guò)締結(jié)合同來(lái)形成。受托方要具有豐富的醫(yī)療管理經(jīng)驗(yàn)，加入后能夠形成一套系統(tǒng)可行的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)及管理體系，從而提高醫(yī)院整體效益。由于醫(yī)院產(chǎn)權(quán)未發(fā)生變化，受托方初期資金投入量不大，所以進(jìn)入目標(biāo)醫(yī)院成本較低，同時(shí)受托方有可能在未來(lái)時(shí)機(jī)成熟時(shí)，選擇收購(gòu)目標(biāo)醫(yī)院，此時(shí)各方之間的合作關(guān)系由托管變?yōu)橹亟M。

加盟模式是以具有強(qiáng)大品牌號(hào)召力的大型綜合醫(yī)院牽頭，聯(lián)合一定區(qū)域內(nèi)的二級(jí)醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院和基層醫(yī)院等通過(guò)實(shí)行患者互轉(zhuǎn)、遠(yuǎn)程診療等模式，建立公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)盟體系，這種模式能夠在聯(lián)盟內(nèi)迅速實(shí)現(xiàn)資源優(yōu)化配置、病源擴(kuò)大以及醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率的大幅度提升；而且這種模式并不會(huì)改變加盟醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)權(quán)和所有權(quán)，只是通過(guò)聯(lián)盟章程進(jìn)行合作，較為松散，各醫(yī)院的資本、管理體制等都不會(huì)被觸及到，各加盟醫(yī)院還可借助牽頭醫(yī)院強(qiáng)大的品牌優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)快速擴(kuò)張?？梢?jiàn)，加盟模式具有運(yùn)作體系化、合作松散化、以品牌為紐帶和能夠迅速擴(kuò)張規(guī)模等突出特點(diǎn)。

（2）間接持股

間接持股最普遍的方式就是以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)凈資產(chǎn)出資，與社會(huì)資本進(jìn)行資本性合作，雙方以出資額為依據(jù)，確定各自持股比例。這種形式合作需要設(shè)立投資管理公司，出資雙方以此作為平臺(tái)，對(duì)存量醫(yī)院進(jìn)行管理或依托原存量公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)、品牌和人才優(yōu)勢(shì)等設(shè)立新的醫(yī)院。

間接持股這種形式在合作的初始階段并不觸及存量公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益，而且借助當(dāng)?shù)卣耐苿?dòng)，還可以化解很多阻力；但隨著合作加深，就會(huì)產(chǎn)生一些問(wèn)題，例如事業(yè)單位與企業(yè)在管理體制上的矛盾，新設(shè)的增量醫(yī)院由于使用存量醫(yī)院的品牌、技術(shù)等資源而引起的權(quán)屬不清等，這些沖突都需要持股雙方妥善予以解決。

另外，這種合作模式由于是以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)凈資產(chǎn)出資，并且依托其原有的技術(shù)、品牌等優(yōu)勢(shì)，如何合理量化存量醫(yī)院的品牌、技術(shù)等無(wú)形資產(chǎn)的價(jià)值是工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，需要出資雙方對(duì)政策精確地把握并取得政策支持：一要明確公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否以品牌、非專(zhuān)利技術(shù)等資產(chǎn)與社會(huì)資本進(jìn)行合作；二要明確相應(yīng)的資產(chǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)和評(píng)估辦法；三要確定公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否將其品牌注冊(cè)為商標(biāo)。此外，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常核算中資產(chǎn)價(jià)值的確定是按照《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》進(jìn)行的，在進(jìn)行合作時(shí)，資產(chǎn)的核算與《企業(yè)會(huì)計(jì)制度》中的規(guī)定差異很大，如公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的固定資產(chǎn)是不要求提取折舊的，既不入費(fèi)用也不入成本，這點(diǎn)就與企業(yè)的相關(guān)處理完全不同。

三、結(jié) 論

綜上，新一輪的醫(yī)療體制改革為社會(huì)資本辦醫(yī)迎來(lái)了“準(zhǔn)入的春天”，社會(huì)資本正由原來(lái)的邊緣地位向醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部縱深發(fā)展。國(guó)內(nèi)若干地區(qū)的嘗試與探索，例如云南城投進(jìn)入昆明市醫(yī)院、鳳凰醫(yī)療集團(tuán)托管京煤醫(yī)院等都取得了很多有益的經(jīng)驗(yàn)：目前為避免較大的矛盾和沖突應(yīng)保持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)員工身份不變，引入社會(huì)資本緩解其資金不足、管理體制落后的問(wèn)題；而依托存量公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才、品牌、技術(shù)優(yōu)勢(shì)發(fā)展增量醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提高合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平，積極推動(dòng)多元化辦醫(yī)，通過(guò)創(chuàng)建新型管理體制來(lái)提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率。與社會(huì)資本的有效合作必然可以有效解決區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生資源不足的困局，提供更加多樣化的醫(yī)療服務(wù)來(lái)滿(mǎn)足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求。雖然社會(huì)資本不同的加入方式對(duì)于破解公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展困局有一定成效，但我們?nèi)砸吹絻烧咴诤献鬟^(guò)程中，無(wú)論在經(jīng)營(yíng)模式、還是未來(lái)發(fā)展方向都有太多的不確定性，都缺乏具有可操作性的政策指導(dǎo)。因此公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)資本合作的實(shí)際操作過(guò)程，無(wú)論在轉(zhuǎn)換觀(guān)念、資格審批還是未來(lái)戰(zhàn)略的把握等諸多方面都需要進(jìn)行長(zhǎng)期不斷地探索和磨合。

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（編輯：韋京）