老年人左心衰竭急性發(fā)作期和穩(wěn)定期動(dòng)態(tài)心電圖分析

劉菲

【摘要】 目的：對(duì)比分析老年人左心衰竭急性發(fā)作期和穩(wěn)定期的動(dòng)態(tài)心電圖特點(diǎn)。方法：回顧性分析2012年

9月-2014年11月本院收治的115例已確診為左心衰竭急性發(fā)作期老年患者的臨床資料，均行24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，穩(wěn)定后再行24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，對(duì)比急性發(fā)作期與穩(wěn)定期的動(dòng)態(tài)心電圖特點(diǎn)。結(jié)果：左心衰竭急性發(fā)作期的誘發(fā)因素包括感染（50.4%）、急性心肌梗死（20.9%）、快速型心律失常（9.6%）、情緒激動(dòng)致血壓升高（7.0%）、輸液過多過快（6.1%）、貧血（3.5%）、藥物中毒（2.6%）。左心衰竭急性發(fā)作期與穩(wěn)定期在心率、早搏、心動(dòng)過速、房顫和房撲、ST-T缺血性改變、PtfV1方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；左心衰竭急性發(fā)作期的房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率低于穩(wěn)定期，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；左心衰竭急性發(fā)作期多種并發(fā)癥發(fā)生率均明顯高于穩(wěn)定期，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：左心衰竭急性期極易產(chǎn)生多種心律失常和心電圖改變，應(yīng)當(dāng)高度重視左心衰竭急性發(fā)作期的觀察和控制，加強(qiáng)對(duì)心律失常和多種并發(fā)癥的觀察和處理。

【關(guān)鍵詞】 老年患者； 左心衰竭； 急性發(fā)作期； 穩(wěn)定期； 動(dòng)態(tài)心電圖

【Abstract】 Objective：To analyze the characteristics of dynamic electrocardiogram in acute exacerbation and stable phase of elderly left heart failure patients.Method：The clinical data of 115 elderly left heart failure patients with acute exacerbation in our hospital from September 2012 to November 2014 were retrospectively analyzed.They were given 24 hours dynamic electrocardiogram monitoring retrospectively when they were in acute exacerbation and stable phase.The characteristics of 24 hours dynamic electrocardiogram monitoring of the two periods were compared.Result：The induced factors of left heart failure of acute phase included infection（50.4%），acute myocardial infarction（20.9%），rapid arrhythmia（9.6%），blood pressure caused by emotional（7.0%），infusion too much too fast（6.1%），anemia（3.5%） and drug poisoning（2.6%）.The heart rate，premature beat，tachycardia，atrial fibrillation and flutter，ST-T ischemic changes and PtfV1 of the two periods were different，the differences were statistically significant（P<0.01）.The incidence rate of atrioventricular block in the acute exacerbation was lower than that in the stable phase，the difference was statistically significant（P<0.05）.The incidence rates of a variety of complications in the acute exacerbation were higher than those in the stable phase，the differences were statistically significant（P<0.01）.Conclusion：Left heart failure of acute exacerbation is easy to produce a variety of arrhythmia and electrocardiogram changes.So high attention shall be paid to the observation and control of the left heart failure of acute exacerbation.The observation and management of arrhythmia and multiple complications shall be strengthened.

【Key words】 Elderly patients； Left heart failure； Acute exacerbation； Stable phase； Dynamic electrocardiogram

First-authors address：Overseas Chinese Hospital of Puning City，Puning 515300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.35.016

左心衰竭指左心室代償功能不全而導(dǎo)致的心力衰竭，臨床特點(diǎn)為肺循環(huán)淤血，肺源性心臟病，先天性心臟病患者易患上單純性右心衰竭，臨床特點(diǎn)為體循環(huán)淤血。左心衰竭患者常表現(xiàn)為肺動(dòng)脈壓力升高，長(zhǎng)此以往就會(huì)使右心負(fù)荷逐漸積累，繼而出現(xiàn)右心衰竭，也就是全心衰竭[1]。左心衰竭病情進(jìn)展分為急性發(fā)作期和穩(wěn)定期，老年人左心衰竭后如得不到及時(shí)有效的治療將嚴(yán)重威脅患者其生命健康，因此，需要綜合患者的病因、病史、體征等作出全面、客觀的評(píng)價(jià)，及時(shí)采取心電圖進(jìn)行檢查[2]。為進(jìn)一步分析老年人左心衰竭急性發(fā)作期和穩(wěn)定期的動(dòng)態(tài)心電圖特點(diǎn)，為臨床治療方案的制定提供診斷依據(jù)，避免出現(xiàn)急性肺水腫、心源性休克等嚴(yán)重后果，本文選取2012年9月-2014年11月本院收治的115例已確診為左心衰竭急性發(fā)作期老年患者作為研究對(duì)象，現(xiàn)具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年9月-2014年11月本院收治的115例已確診為左心衰竭急性發(fā)作期老年患者作為研究對(duì)象，入選病例均符合左心衰竭的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且入組前自愿簽署知情同意書。左心衰竭病因：冠心病39例，占33.9%，高血壓性心臟病32例，占27.8%，退行性心臟瓣膜病10例，占8.7%，擴(kuò)張型心肌病5例，占4.3%，糖尿病性心臟病5例，占4.3%，尿毒癥性心臟病4例，占3.5%，貧血性心臟病3例，占2.6%，其他17例，占14.8%。其中男101例，女14例，年齡61～92歲，平均（76.54±5.94）歲，病程1～13年，平均（4.46±2.93）年。

1.2 方法 115例左心衰急性發(fā)作期患者均行24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，左心衰竭穩(wěn)定期指病情得到控制且維持2周以上，待患者進(jìn)入穩(wěn)定期后再行24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，常規(guī)進(jìn)行其他檢查。心電圖監(jiān)測(cè)采用無錫中鍵科學(xué)儀器有限公司生產(chǎn)的記錄儀進(jìn)行，經(jīng)計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析心電圖改變，所有患者均行心臟彩超、肝腎功能及X線片檢查。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 左心衰竭的診斷依據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》中有關(guān)左心衰竭的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。如患者符合為以下癥狀和標(biāo)準(zhǔn)則可判斷為左心衰竭：呼吸困難、面色青灰、口唇發(fā)紺、靜坐大汗淋漓、咳嗽伴隨大量粉紅色泡沫痰，心率≥110次/min，X線檢查顯示左心腔擴(kuò)大，心功能分級(jí)為Ⅳ級(jí)。穩(wěn)定期表現(xiàn)為呼吸困難消失，呼吸頻率減少次數(shù)>10次/min，心率下降>20次/min，大汗終止。24 h動(dòng)態(tài)心電圖分析參照《臨床心電圖學(xué)》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判斷[3-4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0對(duì)本次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 左心衰竭急性發(fā)作期誘因 115例左心衰竭急性期患者的病因及其所占比例分別為感染50.4%（58/115），急性心肌梗死20.9%（24/115），快速型心律失常9.6%（11/115），情緒激動(dòng)所致血壓升高7.0%（8/115），輸液過多或過快6.1%（7/115），貧血3.5%（4/115），中毒2.6%（3/115）。

2.2 左心衰竭急性發(fā)作期與穩(wěn)定期24 h動(dòng)態(tài)心電圖變化比較 左心衰竭急性發(fā)作期與穩(wěn)定期在束支傳導(dǎo)阻滯方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；左心衰竭急性發(fā)作期與穩(wěn)定期在心率、早搏、心動(dòng)過速、房顫和房撲、ST-T缺血性改變、PtfV1方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；左心衰竭急性發(fā)作期的房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率低于穩(wěn)定期，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 左心衰竭急性發(fā)作期與穩(wěn)定期并發(fā)癥比較 左心衰竭急性發(fā)作期的心源性休克、呼吸衰竭、酸堿和電解質(zhì)紊亂、胸腔積液、多器官功能衰竭發(fā)生率均明顯高于穩(wěn)定期，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表2。

3 討論

左心衰竭急性發(fā)作期患者在全部左心衰竭患者中占據(jù)絕大比例，是一種易反復(fù)發(fā)作的綜合征，可發(fā)生在不同年齡，尤以老年患者居多，嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成猝死和休克，嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量[5]。左心衰竭急性發(fā)作期的心電圖變化雖有相關(guān)報(bào)道，但是與穩(wěn)定期24 h動(dòng)態(tài)心電圖的比較研究卻相對(duì)較少。左心衰竭急性發(fā)作期患者心肌收縮力明顯下降，心臟負(fù)荷加重，導(dǎo)致肺循環(huán)壓力升高，心排血量驟降，進(jìn)而引發(fā)肺水腫合并心源性休克的臨床綜合征。急性期既可以在原有左心衰竭的基礎(chǔ)上加重，也可以突然起病，大多數(shù)情況下表現(xiàn)為收縮性心力衰竭或舒張性心力衰竭[6-7]。

動(dòng)態(tài)心電圖是一種長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)記錄人體心臟狀態(tài)的心電圖變化的方法，動(dòng)態(tài)心電圖技術(shù)與普通心電圖相比，可以24 h連續(xù)記錄多達(dá)10萬次的心電信號(hào)，從而提高對(duì)心律失常的檢出率。本次研究所選取的24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)，（1）可檢查出隱匿性心律失常：一些心律失常會(huì)在特定情況下出現(xiàn)，導(dǎo)致常規(guī)心電圖檢查無法有效檢出，但是動(dòng)態(tài)心電圖則可以有效捕捉短暫的心電變化，了解患者心律失常的特點(diǎn)[8]。（2）可監(jiān)測(cè)快速性心律失常：在快速性心律失常的監(jiān)測(cè)中，可反映其是否伴隨預(yù)激綜合征，并判斷其臨床分型。（3）有助于全面觀察緩慢性心律失常：了解緩慢性心律失常的表現(xiàn)形式，通過動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)可協(xié)助臨床選擇抗心律失常藥物，并幫助醫(yī)生調(diào)節(jié)劑量，為安裝起搏器及型號(hào)選擇提供客觀依據(jù)[9-10]。

左心衰竭的臨床治療方法包括病因治療、一般治療、藥物治療，其中，病因治療是對(duì)可能導(dǎo)致心臟功能受損的基礎(chǔ)疾病進(jìn)行治療，如高血壓、冠心病、代謝綜合征等，在尚未出現(xiàn)心臟器質(zhì)性病變之前就應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行有效的治療，也就是在出現(xiàn)心衰癥狀之前進(jìn)行基礎(chǔ)疾病治療[11]。此外，病因治療的另一方面即消除誘因，也就是消除一切誘發(fā)左心衰竭的因素，最常見的誘因?yàn)楦腥荆渲?，呼吸道感染是誘發(fā)左心衰竭急性發(fā)作期的主要因素，因此，應(yīng)當(dāng)選擇抗菌藥物進(jìn)行治療，對(duì)于持續(xù)發(fā)熱患者應(yīng)當(dāng)警惕感染性心內(nèi)膜炎的可能[12]。此外，貧血、心動(dòng)過速等也是加重左心衰竭，誘發(fā)急性發(fā)作期的原因，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)檢查并及時(shí)糾正。

左心衰竭急性發(fā)作期的誘發(fā)因素較多，可導(dǎo)致心律失常和多種心電圖改變，可能與下面因素有關(guān)：（1）老年患者本身合并較多基礎(chǔ)疾病，血壓較高，心臟阻力負(fù)荷較大，周圍動(dòng)脈粥樣硬化的幾率較大，心肌缺血缺氧狀態(tài)嚴(yán)重，容易引發(fā)心律失常和心力衰竭。（2）老年患者隨年齡的增長(zhǎng)，心肌細(xì)胞凋亡速度加快，心肌線粒體酶的活性降低，心肌功能受到影響。（3）心肌間質(zhì)的彈性硬蛋白逐漸增加，心臟瓣膜逐漸出現(xiàn)退行性改變，導(dǎo)致心肌順應(yīng)性降低，導(dǎo)致舒張期心力衰竭。（4）老年患者心臟儲(chǔ)備能力逐年降低，左室前后負(fù)荷較大，左室舒張末期壓力增高，促發(fā)左心衰竭。（5）左心衰竭后肺循環(huán)淤血導(dǎo)致呼吸困難加劇，心肌缺血狀態(tài)導(dǎo)致心電極不穩(wěn)定。（6）血容量增加、藥物中毒、酸堿電解質(zhì)紊亂、左心室肥厚等都會(huì)誘發(fā)心律失常和心電圖改變[13]。

本次研究選取的115例左心衰竭急性發(fā)作期患者中，冠心病、高血壓性心臟病、退行性心臟瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、糖尿病性心臟病、尿毒癥性心臟病、貧血性心臟病所占比例分別為33.9%、27.8%、8.7%、4.3%、4.3%、3.5%、2.6%，可見，在左心衰竭的病因中，冠心病高居首位，其次為高血壓性心臟病、退行性心臟瓣膜病，這一現(xiàn)狀與相關(guān)臨床報(bào)道結(jié)果相近。急性衰竭最常見的誘發(fā)因素有感染、急性心肌梗死、心動(dòng)過速、輸液因素、情緒激動(dòng)、嚴(yán)重貧血、中毒、肺栓塞等，少數(shù)心臟功能正?；驘o心臟病變的患者也會(huì)合并某些誘發(fā)因素。從左心衰竭急性發(fā)作期與穩(wěn)定期24 h動(dòng)態(tài)心電圖變化可以看出，急性發(fā)作期的諸多心電圖改變中，心率、早搏、心動(dòng)過速、房顫和房撲、ST-T缺血性改變、PtfV1與穩(wěn)定期相比，均明顯增多，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與相關(guān)文獻(xiàn)[13]報(bào)道結(jié)果相近。此結(jié)果提示左心衰竭急性發(fā)作期患者易發(fā)生多種心律失常，另外，左心衰竭急性發(fā)作期并發(fā)癥發(fā)生率高于穩(wěn)定期，這些是導(dǎo)致患者病情加重、猝死、休克的主要原因。在動(dòng)態(tài)心電圖比較中，急性發(fā)作期的房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率小于穩(wěn)定期，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示左心衰竭急性發(fā)作期會(huì)出現(xiàn)過度神經(jīng)興奮，但是穩(wěn)定期卻以副交感神經(jīng)興奮為主。

老年心力衰竭患者的病因較為復(fù)雜，并且會(huì)互相影響，加重和促發(fā)心律失常及心電圖改變，這一研究結(jié)果也是心衰治療的一項(xiàng)重要研究結(jié)果。本次研究結(jié)果提示在老年人的左心衰竭治療中應(yīng)當(dāng)注意處理多種病因之間的關(guān)系，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化綜合治療，無論是急性心衰引發(fā)的心律失常還是原發(fā)心律失常，都會(huì)加重血流動(dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致心律失常和動(dòng)態(tài)心電圖改變，成為左心衰竭急性期患者死亡的主要原因。雖然動(dòng)態(tài)心電圖能夠反映出左心衰竭患者的病情進(jìn)展，但是在使用過程中仍然存在一些不足需要引起臨床醫(yī)生的重視以免影響觀察結(jié)果，動(dòng)態(tài)心電圖的記錄導(dǎo)聯(lián)一般為2～3個(gè)，不能反映整個(gè)心臟的狀態(tài)，此外，患者在監(jiān)測(cè)過程中處于活動(dòng)狀態(tài)，可能會(huì)影響心電圖記錄質(zhì)量，因此，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)注意總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，使動(dòng)態(tài)心電圖和普通心電圖能夠相互補(bǔ)充，二者缺一不可，切忌單獨(dú)選取哪種檢查方式，從而提高臨床觀察水平。綜上，對(duì)于左心衰竭急性發(fā)作期患者應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床重視，并加強(qiáng)對(duì)心律失常的觀察和治療。

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（收稿日期：2015-06-11） （本文編輯：王利）