46例老年脊柱結(jié)核臨床特點及外科治療體會

謝克恭等

【摘要】 目的 探討老年脊柱結(jié)核的臨床特點及外科治療策略。

方法 回顧分析2008年1月～2013年7月46例老年脊柱結(jié)核的病癥特點以及外科治療和術(shù)后相關(guān)的并發(fā)癥。

結(jié)果 43例患者獲得系統(tǒng)隨訪，隨訪時間18～36個月，平均24個月，1例術(shù)后早期術(shù)口發(fā)生混合感染，2例分別在術(shù)后3個月、7個月出現(xiàn)竇道形成，1例在術(shù)后6個月出現(xiàn)內(nèi)固定鋼板螺釘松脫。其余患者經(jīng)規(guī)范化療后，結(jié)核癥狀無復(fù)發(fā)，植骨處均融合，內(nèi)固定無松動及斷裂。19例合并不同程度脊髓神經(jīng)功能損傷的患者術(shù)后均得到不同程度恢復(fù)。按脊柱結(jié)核的治愈標(biāo)準(zhǔn)，治愈率為93.5%（43/46）。

結(jié)論 老年脊柱結(jié)核多合并其他系統(tǒng)疾病，區(qū)域病灶多為廣泛溶骨樣破壞。依據(jù)其不同的臨床特點，合理的圍術(shù)期準(zhǔn)備及恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式是治療成敗的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 老年；脊柱結(jié)核；臨床特點；治療策略

中圖分類號：R529.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.05.017

Experience and clinical features of surgical treatment of spinal tuberculosis in 46 aged patients

[HJ1][HJ]

XIE Kegong，TANG Yujin▲，LU Minan，HUANG Ke，ZENG Wenrong，LIN Jiajie

（Department of Spinal Orthopedic Surgery，Youjiang Medical University for Nationalities，Baise 533000，Guangxi，China）

[HJ2][HJ]

【Abstract】 Objective To investigate clinical features and surgical strategy of spinal tuberculosis in aged patients.

Methods Characteristics，surgical treatment and postoperative complications of spinal tuberculosis in 46 aged patients from January，2008 to July，2013 were retrospectively analyzed.

Results Of all the 46 cases，43 cases were given 18 to 36 months of followup with an average of 24 months.The results showed that one patient had incision mixed infection in early postoperative period，two patients had sinus tracts at 3 and 7 months after operation respectively，one patient had looseness and migration of the internal plate and screw fixation 6 months after operation.However，after giving standard chemotherapy，no tuberculosis symptoms recurred in other patients，bone graft fusion was achieved，no looseness or breakage of internal fixation was found.19 patients who were associated with different levels of spinal neurological damage recovered in different degrees after operation.And cure rate was 93.5 percent （43/46） according to the criterion of cure of spinal tuberculosis.

Conclusion Spinal tuberculosis in aged patients are always associated with other systematic diseases，whose local lesions are wide osteolytic damage.To prepare for perioperation reasonably，and to choose appropriate surgical method base on their different clinical characteristics are the key to a successful operation.

【Key words】 the elderly；spine tuberculosis；clinical feature；surgical strategy

隨著我國逐漸進(jìn)入老齡化社會，高齡脊柱結(jié)核患者的患病率有所上升[1]，尤其在西部衛(wèi)生條件和經(jīng)濟(jì)條件相對落后的地區(qū)。老年脊柱結(jié)核患者因生理機能衰退、免疫功能下降且合并癥多，病情復(fù)雜，另外其溶骨樣病灶破壞特點使臨床診治相對困難。本文回顧分析我院收治的46例老年脊柱結(jié)核患者的診療經(jīng)驗，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月～2013年7月本院經(jīng)手術(shù)病理或抗結(jié)核治療隨訪證實的老年脊柱結(jié)核患者46例，男34例，女12例；年齡56～76歲，平均658歲，其中，頸椎結(jié)核2例，上胸椎結(jié)核2例，中、下胸椎結(jié)核16例，胸腰段結(jié)核8例，腰椎結(jié)核15例，腰骶椎結(jié)核3例。脊髓壓迫不同程度癱瘓19例，術(shù)前Frankel分級：B級2例，C級8例，D級9例。合并脊柱后凸畸形1例，并發(fā)肺結(jié)核15例，其中4例合并廣泛胸膜腔粘連，左肺結(jié)核并毀損1例，合并糖尿病3例，高血壓病7例，伴中度貧血26例，慢性支氣管炎3例，心功能不全7例，肝功能不良低蛋白血癥17例，所有病例均伴有不同程度骨質(zhì)疏松。

1.2 圍術(shù)期化療

術(shù)前常規(guī)進(jìn)行聯(lián)合抗結(jié)核治療（利福平、異煙肼、鏈霉素、吡嗪酰胺及乙胺丁醇，其中異煙肼靜脈滴注、鏈霉素肌內(nèi)注射）3～4周，同期對合并的基礎(chǔ)疾病進(jìn)行治療。對于貧血患者視病情可多次輸血，糾正貧血狀況。術(shù)前要求：血紅蛋白大于100 g/L，血清蛋白大于3.5 g/L，存在的基礎(chǔ)疾病治療后控制在正常或手術(shù)及麻醉允許的范圍，經(jīng)抗結(jié)核治療患者結(jié)核中毒癥狀改善，紅細(xì)胞沉降率下降20%以上。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)均采用氣管插管全身麻醉。依據(jù)術(shù)前病損節(jié)段及影像學(xué)病椎的破壞情況，2例上胸椎結(jié)核及3例腰骶椎結(jié)核患者采用后入路病灶清除椎弓根釘內(nèi)固定植骨融合；4例合并廣泛胸膜腔粘連的患者選擇一側(cè)胸膜胸外切除肋橫突關(guān)節(jié)側(cè)方入路；其余病例選擇前入路一期病灶清除髂骨植骨或鈦籠鈦板固定重建術(shù)。術(shù)中充分顯露病灶，盡可能徹底清除病灶（包括膿液、肉芽組織、干酪樣組織、死骨、壞死椎間盤纖維環(huán)及椎旁膿腫等[2]），直至骨面滲血。對于明確壞死骨及膿性肉芽組織突入椎管并壓迫硬膜囊的，打開椎管清除椎管內(nèi)的病變組織。對于對側(cè)不能直視的可疑腔隙，采用止血紗布拭擦去除膿苔及壞死組織后再置入硅膠導(dǎo)尿管，采用過氧化氫溶液、外用生理鹽水進(jìn)行反復(fù)沖洗。最后視病灶缺損情況必要時給予選擇植骨或鈦籠聯(lián)合鈦板重建脊柱的穩(wěn)定。所有手術(shù)均于術(shù)野周圍放置引流管，開胸入路手術(shù)放置胸腔閉式引流管。

1.4 術(shù)后處理

①繼續(xù)按術(shù)前強化方案抗結(jié)核，術(shù)后24～72小時內(nèi)由于患者進(jìn)食狀態(tài)差，主要采用靜脈滴注異煙肼及利福平，肌注鏈霉素。術(shù)后3個月可停用吡嗪酰胺， 持續(xù)服用異煙肼、利福平、乙胺丁醇至術(shù)后1～2年。②術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。③術(shù)后發(fā)熱問題處理，本組病例術(shù)后均出現(xiàn)不同程度發(fā)熱，靜脈補足液體并給予解熱鎮(zhèn)痛，一般72小時后均能退熱。④術(shù)后需注意水電解質(zhì)酸堿平衡，注意糾正貧血或低蛋白血癥，同時治療骨質(zhì)疏松。⑤術(shù)后定期每月復(fù)查血尿常規(guī)、血沉、肝腎功能、脊柱影像。⑥術(shù)后3～5周在脊柱外輔助固定支具保護(hù)下下床行走訓(xùn)練。⑦定期每1～2個月門診隨診，復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)及血沉，注意抗癆藥的療效及毒副作用，及時調(diào)整治療方案；指導(dǎo)患者堅持抗骨質(zhì)疏松治療。

2 結(jié) 果

本組43病例獲得系統(tǒng)隨訪，1例患者失去聯(lián)系不能隨診，2例患者短期隨訪期間其他方面原因死亡。43例患者隨訪18～36個月，平均24個月，1例患者術(shù)后早期術(shù)口混合感染，經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)聯(lián)合抗生素治療及術(shù)口清創(chuàng)后延期愈合，2例術(shù)后未能規(guī)范抗結(jié)核，分別于術(shù)后3個月、7個月出現(xiàn)竇道，經(jīng)規(guī)范治療、反復(fù)竇道清潔及利福平粉局部填塞處理，3個月后竇道愈合。1例術(shù)后6個月內(nèi)固定螺釘松脫，延長佩戴外固定支具達(dá)植骨塊愈合后手術(shù)拆除內(nèi)固定物。19例合并神經(jīng)功能損傷者結(jié)束隨訪時恢復(fù)到Frankel C級2例，D級5例，E級12例。其余患者經(jīng)規(guī)范化療后，隨訪未見結(jié)核復(fù)發(fā)，植骨骨性融合，內(nèi)固定無松脫。按脊柱結(jié)核的治愈標(biāo)準(zhǔn)[3]，治愈率為93.5%（43/46）。圖1～圖3為老年脊柱結(jié)核的典型影像學(xué)圖例。

3 討 論

3.1 老年脊柱結(jié)核疾病特點

回顧分析本組病例發(fā)現(xiàn)：老年脊柱結(jié)核常伴有其他系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，主要合并有貧血及低蛋白血癥，老年人各器官的功能處于衰退狀態(tài)，機體抵抗力降低，存在對抗結(jié)核藥物的毒副作用敏感，對手術(shù)、麻醉的應(yīng)激能力差等特點。結(jié)核需要全身系統(tǒng)治療，正確處理好結(jié)核病本身的治療以及全身基礎(chǔ)疾病的關(guān)系顯得尤為重要。本組病例在聯(lián)合化療過程中常因抗結(jié)核藥物的胃腸道副作用，出現(xiàn)食欲下降，低血鉀或低血鈉，需改變抗結(jié)核方案，因此，抗結(jié)核治療過程中應(yīng)注意水電解質(zhì)平衡。另外調(diào)整患者的飲食結(jié)構(gòu)，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，多角度改善患者的營養(yǎng)狀況[4]。針對貧血，術(shù)前需要糾正貧血，中、重度貧血患者可少量多次輸血。另外，老年脊柱結(jié)核的區(qū)域病灶與青壯年患者相比有不同的特點，從46例老年脊柱結(jié)核的術(shù)前影像及術(shù)后病理所見我們發(fā)現(xiàn)：受累椎體多以溶骨性破壞為主，椎體破壞廣泛、壞死灶多且多椎體受累；常伴有脊柱骨質(zhì)疏松；椎旁膿腫多見相應(yīng)椎管神經(jīng)受壓迫，但后凸畸形少見。文獻(xiàn)[5，6]報道老年脊柱結(jié)核患者有以下特征：因老年人骨組織修復(fù)再生能力差，受累椎體以溶骨性破壞為主， 椎體破壞廣泛且壞死灶多（圖1）。而從本組資料我們發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者發(fā)病早期均未到醫(yī)院診治，這與西部地區(qū)衛(wèi)生條件和經(jīng)濟(jì)條件落后，就醫(yī)難，尋好醫(yī)更難，觀念落后有關(guān)，存在“小病不就醫(yī)，患病在家養(yǎng)，大病上醫(yī)院”的現(xiàn)象。導(dǎo)致多數(shù)患者延誤診治，就診時區(qū)域病灶破壞廣泛，神經(jīng)壓迫損害癥狀多見。因此，社區(qū)醫(yī)院應(yīng)廣泛宣傳科普知識，有病早診，定期普查，早期診斷，早期治療。結(jié)合本組病例椎體病損特點，強調(diào)術(shù)前需行CT及MRI檢查，對區(qū)域病灶破壞特點進(jìn)行仔細(xì)判斷，依照患者個體情況選擇較為適宜的手術(shù)方式。老年脊柱結(jié)核另一特點是合并骨質(zhì)疏松，本組病例均伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，椎體骨密度下降和脆性增加，容易導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，因此圍術(shù)期抗骨質(zhì)疏松治療在老年脊柱結(jié)核中顯得尤為重要。本組還發(fā)現(xiàn)4例合并廣泛胸膜腔粘連，其中1例一側(cè)肺毀損（圖2），且胸膜腔粘連的一側(cè)往往是脊柱破壞較嚴(yán)重的一側(cè)，基于這樣的特點，術(shù)前應(yīng)完善胸部影像檢查，明確是否合并肺、胸膜病變，在手術(shù)方式選擇上需綜合考慮。

圖1 廣泛、多病灶溶骨樣破壞伴骨質(zhì)疏松。A：矢狀位；B：橫斷位。

圖2 胸椎結(jié)核合并左側(cè)肺毀損。 圖3 穿透對側(cè)雙皮質(zhì)螺釘固定。

3.2 手術(shù)策略

脊柱結(jié)核手術(shù)方式復(fù)雜多樣，無論哪種手術(shù)方式，其目的均是清除壞死病灶，椎管減壓，應(yīng)用內(nèi)固定矯正畸形，穩(wěn)定脊柱，促進(jìn)截癱恢復(fù)[7]。老年患者更應(yīng)遵守該原則。老年脊柱結(jié)核合并的全身基礎(chǔ)疾病及區(qū)域病灶破壞特點，其手術(shù)方式選擇不僅要考慮脊柱結(jié)核病灶如何徹底清除及重建脊柱穩(wěn)定，同時需要考慮患者對所選擇手術(shù)方式的耐受問題。因此在選擇手術(shù)方式時，簡便、安全應(yīng)作為首選。本組2例上胸椎結(jié)核患者選擇后路肋橫突間入路清除病灶，椎弓根頂棒系統(tǒng)內(nèi)固定重建脊柱穩(wěn)定。選擇此術(shù)式正是基于安全考慮，結(jié)合上胸椎的解剖情況，前路需劈開胸骨，另有縱隔及升主動脈、主動脈弓的阻擋，手術(shù)損傷大，故上胸椎結(jié)核摒棄前入路。而腰骶椎結(jié)核患者，同樣根據(jù)前路骶骨弓的解剖特點，內(nèi)植物無法匹配錨固，我們選擇后路髂骨釘固定重建。合并胸膜腔粘連的老年患者肺功能較差，經(jīng)胸膜入路需剝離粘連的胸膜，術(shù)中出血多，大大增加手術(shù)風(fēng)險，建議摒棄開胸入路。其他病例我們采用前入路病灶清除，大塊骨植骨或鈦籠聯(lián)合一期鋼板固定重建脊柱穩(wěn)定。老年人長時間臥床更容易發(fā)生并發(fā)癥，因此，重建脊柱穩(wěn)定性，早期下地活動更顯迫切。然而，老年脊柱結(jié)核常伴有椎體骨質(zhì)疏松，椎骨對植骨塊的鉗壓力及對內(nèi)固定釘?shù)陌殉至ο陆?，易?dǎo)致術(shù)后內(nèi)固定松動脫落。如何避免內(nèi)植物的松動及植骨塊脫落是老年脊柱結(jié)核手術(shù)治療成敗的關(guān)鍵。術(shù)中徹底清除病灶并沖洗干凈，保證植骨床血運良好是植骨成活的前提，相反則植骨塊不易成活，松動甚至壞死形成新的感染源。大塊骨植骨聯(lián)合前路鋼板內(nèi)固定是避免植骨塊松動并獲得脊柱早期穩(wěn)定的主要手術(shù)方式。王法正等[8]回顧分析比較單純病灶清除植骨或內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核療效，認(rèn)為內(nèi)固定物的應(yīng)用可重建脊柱的穩(wěn)定并加速植骨融合，是脊柱結(jié)核遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵。老年脊柱結(jié)核病灶破壞廣泛，有時大塊髂骨也無法滿足椎間支撐作用，此類病例我們采用鈦籠行椎間植入重建脊柱穩(wěn)定。通過本組的治療，我們的經(jīng)驗是：老年椎體骨質(zhì)疏松于椎體中段最為明顯，前路鈦板固定釘置入應(yīng)選擇遠(yuǎn)離病灶于椎體靠近中板處置釘，另外一定要打穿椎體對側(cè)行雙皮質(zhì)固定（圖3），盡可能避免因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致內(nèi)固定松脫現(xiàn)象。老年脊柱結(jié)核患者的椎體破壞廣泛且為溶骨樣破壞，甚至有多椎體跳躍破壞的特點，如條件允許，建議采用前入路直視下充分暴露術(shù)野，這樣方能徹底清除病灶。經(jīng)前入路術(shù)式雖有優(yōu)點，但仍應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證及禁忌證，對于解剖復(fù)雜手術(shù)難度過大，或胸、肺存在合并癥無法耐受開胸手術(shù)的應(yīng)摒棄?？梢赃x擇單純椎板切除減壓引流或肋橫突切除術(shù)式椎管減壓病灶清除。而對于不具備經(jīng)胸腔手術(shù)技術(shù)條件的醫(yī)療單位和個人不宜采用此種術(shù)式，應(yīng)針對病變及患者的具體情況適當(dāng)選用。

3.3 相關(guān)并發(fā)癥分析

本組術(shù)后出現(xiàn)竇道形成2例，經(jīng)規(guī)范抗結(jié)核及局部利福平粉竇道填塞處理3個月后竇道愈合。究其原因主要是術(shù)后未能規(guī)范抗結(jié)核治療所致。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的抗結(jié)核治療同樣強調(diào)聯(lián)合、足量、規(guī)律的原則。另有1例患者術(shù)后6個月出現(xiàn)內(nèi)固定松動脫落，主要是合并骨質(zhì)疏松且術(shù)后過早解除外固定支具所致。對于老年脊柱結(jié)核合并骨質(zhì)疏松，椎體對內(nèi)植入的螺釘把持力相對較差，建議術(shù)后適當(dāng)延長佩戴外固定支具時間。本組患者術(shù)后早期均出現(xiàn)不同程度發(fā)熱，其中高熱41例。通過靜脈補足液體、解熱鎮(zhèn)痛、物理降溫等處理，所有病例術(shù)后48小時后均能退燒。本組患者早期出現(xiàn)發(fā)熱的機理應(yīng)該不同于外科生理吸收熱，其發(fā)熱原因仍正處于探討階段。而術(shù)后應(yīng)不因患者早期進(jìn)食問題而停止抗結(jié)核，目前利福平及異煙肼這兩種殺菌劑可以靜脈使用，為結(jié)核病術(shù)后早期不停止抗結(jié)核化療提供方便，同時也減少術(shù)后結(jié)核擴散的機會。

綜上所述，老年脊柱結(jié)核病具有基礎(chǔ)疾病多，區(qū)域結(jié)核病損廣泛的特點，術(shù)前充分準(zhǔn)備、系統(tǒng)地抗結(jié)核藥物化療、依據(jù)患者不同的臨床特點選擇適合的手術(shù)方式，是治療成敗的關(guān)鍵。

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（收稿日期：2015-06-26 修回日期：2015-10-25）

（編輯：潘明志）