重度盆腔子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后應(yīng)用米非司酮與內(nèi)美通的臨床觀察

王宗鈞

摘要：目的：探討米非司酮及內(nèi)美通用于重度盆腔子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）術(shù)后輔助治療的療效及安全性。方法：回顧分析了163例重度盆腔內(nèi)異癥患者術(shù)后隨訪資料，比較術(shù)后應(yīng)用米非司酮、內(nèi)美通及未用藥組的復(fù)發(fā)率和副反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：米非司田組、內(nèi)美通組復(fù)發(fā)率分別為13.1%、15.2%，低于未用藥組32.1%P<0.05， P<0.05。米非司目組副反應(yīng)發(fā)生率13.1%，顯著低于內(nèi)美通組45.7%P<0.05.結(jié)論 米非司酮、內(nèi)美通用于盆腔內(nèi)異癥的術(shù)后輔助治療是有效的，米非司酮副反應(yīng)較少。

關(guān)鍵詞： 子宮內(nèi)膜異位癥 米非司酮 內(nèi)美通

【中圖分類號(hào)】R711.71 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2015）06-0262-02

子宮內(nèi)膜異位癥（以下簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥）已成為婦科常見病。手術(shù)是其主要治療手段，但術(shù)后易復(fù)發(fā)。近年來(lái)有報(bào)道認(rèn)為米非司酮及內(nèi)美通對(duì)內(nèi)異癥有較好的療效[1，2]，本文對(duì)在我院行保守（保留生育功能）或半保守（保留卵巢功能）手術(shù)的內(nèi)異癥患者術(shù)后應(yīng)用米非司酮和內(nèi)美通的療效進(jìn)行了觀察，初步探討其臨床應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2010年1月至2012年12月在我院進(jìn)行保守或半保守手術(shù)并經(jīng)病理證實(shí)為盆腔子宮內(nèi)膜異位癥（包括卵巢內(nèi)異囊腫）、r-AFS分期為Ⅲ期以上，并隨訪至2014年10月的患者63例。其中術(shù)后應(yīng)用米非司酮31例（米非司酮組），術(shù)后應(yīng)用內(nèi)美通32例（內(nèi)美通組），術(shù)后未用藥56例（未用藥組）。所有病例均無(wú)腫瘤、高血壓、心臟病、糖尿病病史，術(shù)前半年無(wú)服用激素類藥物史。血常規(guī)、尿常規(guī)及肝、腎功能均正常。各組患者的一般資料見表1。

1.2 方法 米非司酮組術(shù)后1周開始用藥，米非司酮每日1次，每次25mg，連續(xù)3～6個(gè)月。內(nèi)美通組術(shù)后1周開始用藥，內(nèi)美通每周2次，每次2.5mg，連續(xù)3～6個(gè)月。術(shù)后患者每半年復(fù)查1次，了解其癥狀、體征、妊娠情況及B超檢查。用藥組用藥期間每月復(fù)診，主要了解藥物副反應(yīng)，復(fù)查肝功能。并測(cè)定了30例應(yīng)用米非司酮的內(nèi)異癥患者用藥2個(gè)月后的血清E2水平。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：緩解指無(wú)癥狀，未發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊；改善指仍有原癥狀，但程度減輕，體檢無(wú)陽(yáng)性體征，未發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊；復(fù)發(fā)指B超再次發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)異囊腫，或再次出現(xiàn)周期性、漸進(jìn)性下腹痛。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 療效各組療效見表2。

米非司酮組與內(nèi)美通組復(fù)發(fā)率顯著低于未用藥組。米非司酮組復(fù)發(fā)8例，3例在術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)（均在停藥后），3例在術(shù)后1～2年內(nèi)復(fù)發(fā)，2例在2年后復(fù)發(fā)。內(nèi)美通組復(fù)發(fā)7例，其中3例在術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)（均在停藥后），3例在術(shù)后1.5年內(nèi)復(fù)發(fā)，1例在2年后復(fù)發(fā)。未用藥組復(fù)發(fā)18例，其中1年內(nèi)復(fù)發(fā)9例，1～1.5年內(nèi)復(fù)發(fā)5例，2年以后復(fù)發(fā)4例。

2.2 副反應(yīng) 用藥兩組副反應(yīng)見表3。

米菲司酮組6例肝功能損害，均為肝酶輕微升高，未予停藥，配合護(hù)臍片治療后恢復(fù)正常。其余副反應(yīng)有惡心、頭痛、乏力等，多數(shù)癥狀輕微，患者能耐受。內(nèi)美通組19例肝功能損害，多數(shù)肝酶升高顯著，2例總膽紅素升高，停藥及配合護(hù)肝治療后肝功能恢復(fù)。其佘副反應(yīng)有不規(guī)則陰道出血、潮熱、煩躁（乏力、全身不適、體重增加、輕微痤瘡等。

30例應(yīng)用米非司酮2個(gè)月后內(nèi)異癥患者血清E2水平為（227.2±68.3） pmol/L，停藥前B超測(cè)定該30例患者的子宮內(nèi)膜厚度在4～6mm。

3 討論

3.1 內(nèi)異癥術(shù)后應(yīng)用藥物輔助治療的必要性 內(nèi)異癥是困擾婦女的常見病，約每15個(gè)生育年齡婦女中就有1例，25%伴有不孕[1]。國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)婦科住院剖腹手術(shù)中內(nèi)異癥占32.7%[3]。內(nèi)異癥是雌激素依賴性疾病，根治須切除雙側(cè)卵巢，但多數(shù)內(nèi)異癥患者尚年輕，要求保留卵巢功能甚至生育功能。而非根治性手術(shù)復(fù)發(fā)率高，據(jù)報(bào)道術(shù)后3年復(fù)發(fā)率為38%～51%[4]。本資料顯示Ⅲ期以上盆腔內(nèi)異癥術(shù)后未用藥組復(fù)發(fā)率達(dá)32.1%，隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率還會(huì)升高。這是

因?yàn)槭中g(shù)是細(xì)胞減滅性的而非治愈性的，如果手術(shù)保留了卵巢甾體激素的分泌，殘留病灶會(huì)因此而復(fù)發(fā)。所以不少學(xué)者主張術(shù)后輔以藥物促使殘留小病灶萎縮。但因內(nèi)異癥發(fā)病原因不明，藥物的遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步觀察。

3.2 藥物療效及副反應(yīng) 米非司酮是孕激素的拮抗劑，其對(duì)與孕激素受體有關(guān)的疾病如對(duì)子宮肌瘤和內(nèi)異癥的治療作用受到廣泛關(guān)注[5]、Kettal等[1]報(bào)道認(rèn)為長(zhǎng)療程低劑量米非司酮治療內(nèi)異癥能顯著緩解癥狀，并使內(nèi)異病灶萎縮，而已無(wú)明顯副反應(yīng)。本資料顯示：米非司酮能使術(shù)后復(fù)發(fā)率降低，尤其是術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率顯著低于未用藥組，用藥期間癥狀均緩解無(wú)一例復(fù)發(fā)，副反應(yīng)少且輕微，血清島處于卵泡早至中期水平，無(wú)應(yīng)用GnRHa導(dǎo)致的低雌激素副反應(yīng)。內(nèi)美通也是近年來(lái)被認(rèn)為治療內(nèi)異癥較好的藥物[2]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后應(yīng)用內(nèi)美通也能使復(fù)發(fā)率降低，但與其它文獻(xiàn)相比復(fù)發(fā)率偏高。這可能與本研究中內(nèi)美通肝功能損害較重、副反應(yīng)多，停藥率高有關(guān)，也可能與本研究觀察數(shù)量偏少有關(guān)：

3.3 米非司酮治療內(nèi)異癥的機(jī)制 米非司酮治療內(nèi)異癥的機(jī)制并不清楚，可能是多方面的綜合作用。米非司酮的抗孕激素作用及其導(dǎo)致的持續(xù)無(wú)排卵狀態(tài)是原因之一[5]。本資料顯示應(yīng)用米非司酮后所有患者均閉經(jīng)，推測(cè)異位內(nèi)膜也無(wú)周期性出血而使臨床癥狀緩解。應(yīng)用米非司酮后，E2處于230pmol/L左右，可能異位內(nèi)膜對(duì)該水平的雌激素缺乏反應(yīng)。另外，米非司酮也可能直接作用于異位內(nèi)膜，抑制其增生及分化，促進(jìn)凋亡，減少其生長(zhǎng)潛能[6，7]。有學(xué)者認(rèn)為長(zhǎng)期應(yīng)用米非司酮有可能導(dǎo)致在位內(nèi)膜無(wú)對(duì)抗的雌激素效應(yīng)，有引起在位內(nèi)膜增生乃至內(nèi)膜癌的顧慮。但本研究觀察到多數(shù)米非司酮服用者的子宮內(nèi)膜在4～6mm。多數(shù)研究報(bào)道也認(rèn)為米非司酮對(duì)子宮內(nèi)膜增生是抑制的[8]： 米非司酮不僅拮抗孕酮對(duì)內(nèi)膜局部生長(zhǎng)因子和相關(guān)酶的作用，還可通過(guò)非競(jìng)爭(zhēng)性抗雌激素作用拮抗雌激素對(duì)內(nèi)膜的促增生作用，并且作用于局部血管及血管相關(guān)因子而影響內(nèi)膜的血管形成及其生理功能，同時(shí)也作用于H-P-O軸使性激素水平異常而影響子宮內(nèi)膜的增生。

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