姑息治療對晚期腫瘤患者抑郁焦慮及生活質(zhì)量的影響

鄧磊　李燕　戴輝

摘要：目的：觀察姑息治療對晚期腫瘤患者抑郁焦慮及生活質(zhì)量的影響。方法：81例晚期腫瘤患者隨機分為研究組與對照組，進行不同方式的姑息治療，治療前后對所有患者的抑郁焦慮及生活質(zhì)量進行調(diào)查。所用量表為醫(yī)院焦慮抑郁量表 （hospital anxiety and depression scale，HAD）、世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量簡表。結(jié)果：治療前兩組患者抑郁焦慮及生活質(zhì)量差異不明顯（P>0.05）。干預(yù)治療后研究組抑郁焦慮程度較干預(yù)前明顯減輕，明顯輕于對照組，生活質(zhì)量得分也顯著高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：全面的姑息治療可緩解晚期腫瘤患者抑郁焦慮狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：晚期腫瘤；抑郁焦慮；姑息治療；心理干預(yù)

【中圖分類號】R749.4+1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）06-0005-02

腫瘤不僅是一種軀體疾病，也是一種強烈的心理沖擊和精神重創(chuàng)。負性情緒焦慮、 抑郁在腫瘤患者發(fā)生率高[1] 腫瘤晚期患者癥狀加重， 嚴重影響生活質(zhì)量[2]隨著社會的發(fā)展進步，醫(yī)學(xué)模式由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)?生物-心理-社會"醫(yī)學(xué)模式，人們越來越多的認識到心理因素對惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸有著深刻影響。社會心理因素與癌癥之間的關(guān)系正在引起社會各界的關(guān)注。對腫瘤患者的心理干預(yù)研究發(fā)現(xiàn)，改善患者精神癥狀、減輕患者心理壓力，有助于提高生活質(zhì)量，促進腫瘤治療[3]，本文旨在了解能否通過姑息治療減輕晚期腫瘤患者抑郁焦慮狀態(tài)，進而提高其生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 對象2013年9月至2014年6月在我科住院接受姑息治療的晚期腫瘤患者。入選標準：①有病理學(xué)或細胞學(xué)診斷依據(jù)，不受具體腫瘤類型限制，疾病處于晚期，接受姑息支持治療。②自愿合作并簽署知情同意書。③經(jīng)醫(yī)院焦慮抑郁量表評定為具有不同程度的抑郁焦慮；④無精神認知障礙；無嚴重心臟疾病及嚴重肝腎功能障礙。⑤預(yù)計生存期在2個月以上。隨機分為研究組和對照組，平均年齡分別為（67.81±10.12）、（66.90±11.23）歲，P>0.05。其他一般資料及疾病特征比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。見表1。

1.2 研究工具①一般情況調(diào)查表：a人口學(xué)資料，性別、年齡、民族、教育水平、 婚姻狀況、家庭月收入等。b疾病信息，疾病診斷、分期、生活質(zhì)量評分等。疾病情況由調(diào)查者根據(jù)病例填寫。②醫(yī)院焦慮抑郁量表（（hospital anxiety and depression scale，HAD）[4]：包括焦慮和抑郁2個分量表，每個分量表分別由7個條目組成，每個條目均用0～3級數(shù)字評分法來評定，最低分均為0，最高分均為21，不論A（焦慮，anxiety）及D（抑郁，despression），凡0～7分為無癥狀（noncase），8～10分可疑癥狀（doubtful case），≥11分為確診病例（case），分數(shù)越高，說明焦慮或抑郁的程度越高。焦慮分量表的 Cronbachsα系數(shù)為0.92， 抑郁分量表為0.84③生活質(zhì)量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）[5]。由26個條目組成，包括生理領(lǐng)域（PHYS）、心理領(lǐng)域（PSYCH）、社會關(guān)系領(lǐng)域（SOCIL）、環(huán)境領(lǐng)域（ENVIR）4個領(lǐng)域24個條目、總的生存質(zhì)量和總的健康狀況2個條目。每個條目分為5個等級，分別為1-5分，得分越高，說明生活質(zhì)量越好。該量表已被證實具有較好的信度和效度。

1.3研究方法

1.3.1 調(diào)查方法

前瞻性研究，采用單盲法，兩組患者都在不知情的情況下接受試驗，遵照NCCN臨床實踐：生存指南（2015.V1）對患者抑郁焦慮情況進行篩查、初始評估、干預(yù)、再次評估。兩組患者均在在干預(yù)前及干預(yù)2周后各做一次抑郁焦慮及生活質(zhì)量等量表的評定。均由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員發(fā)放問卷，請患者自行填寫，對于符合條件、不能親自填寫的患者，由調(diào)查員按照統(tǒng)一的方式讀出問題，根據(jù)患者的回答客觀記錄。疾病及治療資料由調(diào)查員查閱病歷進行客觀填寫。治療組成員包括主管醫(yī)生、責任護士、調(diào)查員、心理調(diào)解人員、家屬。

1.3.2干預(yù)方法

兩組患者均接受常規(guī)個體化姑息治療，此外研究組還接受課題組成員提供的更為全面、詳細的干預(yù)措施。具體如下：①姑息性癥狀管理：兩組患者均接受緩解自身軀體癥狀的治療，如電解質(zhì)紊亂、疼痛、氣短等不適，治療措施包括藥物、姑息性手術(shù)、姑息性放化療等，接受副作用小的中藥抗腫瘤及免疫治療。②活動及鍛煉：研究組接受指導(dǎo)進行活動及能量儲備?；顒臃绞揭蛉硕?，循序漸進，盡量堅持。如安排患者在清晨、食后及睡前散步20-30 min。對有骨轉(zhuǎn)移、截癱等活動障礙患者可由責任護士指導(dǎo)并協(xié)助給予翻身、上肢抗阻力鍛煉等。能量儲備措施包括建議患者活動前預(yù)先計劃、不重要的活動不做、自己調(diào)整速度、增加休息和將高消耗的活動安排在精力最充沛時等，必要時要求家屬協(xié)助。對照組則按患者意愿隨意活動，接受常規(guī)翻身等護理。③心理干預(yù)：研究組患者入院后主管醫(yī)師及時與其溝通病情，內(nèi)容據(jù)患者具體情況個體化制定，以使患者對自身的病情、治療方案及治療目標有清晰的認識，消除恐懼心理，更好地配合治療。責任護師給予優(yōu)質(zhì)護理及宣教，與患者建立良好的溝通，取得患者及家屬的信任。對存在焦慮抑郁等負性情緒的患者及時給予心理疏導(dǎo)，嚴重的使用藥物治療。并且每周有醫(yī)護人員組織患者或其家屬進行回訪，認真聆聽他們的意見，及時為患者尋求社會支持，向家屬講解抑郁焦慮的知識，使其理解心理疏導(dǎo)，家屬的關(guān)愛與支持能使抑郁焦慮得到改善。多介紹一些抗癌成功的病例，增強患者的信心，調(diào)節(jié)情緒。對壓力較大情緒不穩(wěn)定的家屬也給予健康教育及鼓勵。對照組僅給予及時解答患者及家屬疑問，給予常規(guī)抗焦慮、抗抑郁藥物調(diào)理。④睡眠干預(yù)：研究組患者給予科學(xué)的睡眠指導(dǎo)，保證睡眠質(zhì)量，體質(zhì)差的患者建議在不影響夜間休息的情況下可以隨時小睡，夜間睡眠差者給予干預(yù)措施，包括睡覺和起床有固定的時間、避免長時間午睡等和建立誘導(dǎo)睡眠的環(huán)境（如，黑暗、安靜、舒適）。作息時間明顯不同的患者適當調(diào)開，盡量不住一個病房；可根據(jù)患者的愛好聽音樂、廣播、臨睡前熱水泡腳等措施促進睡眠。對照組僅提供改善睡眠藥物治療。⑤營養(yǎng)干預(yù)：研究組每周監(jiān)測患者的體重、水和電解質(zhì)的平衡，給予飲食指導(dǎo)，及時與營養(yǎng)師聯(lián)系，制定改善患者營養(yǎng)狀況計劃。指導(dǎo)家屬制定適合患者的食譜，提高患者食欲。食欲差者給予深靜脈置管后進行腸外營養(yǎng)及醋酸甲地孕酮改善食欲。對照組僅根據(jù)病情給予腸外營養(yǎng)及醋酸甲地孕酮治療。⑥疼痛管理：存在疼痛癥狀的病例研究組除給予三階梯鎮(zhèn)痛及疼痛輔助藥物治療外，還進行心理暗示、鼓勵，使其從精神上擺脫恐懼感，有效配合治療和護理。對照組僅給予藥物鎮(zhèn)痛。⑦實施人性化關(guān)懷：實驗組病人按病人要求可住單人房間，病房布置溫馨、舒適、整潔、安靜；對照組病人則住雙人或三人標 準房間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以（x±s）均數(shù)±標準差不會打表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以百分數(shù)表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后研究組與對照組疲乏情況調(diào)查比較 干預(yù)前兩組患者均有不同程度的抑郁焦慮，兩組比較差異不明顯（P>0.05）。干預(yù)治療后研究組患者郁焦慮較治療前明顯減輕（χ2=16.914，P=0.001），而對照組患者減輕程度不明顯（χ2=4.509，P=0.105）。見表2。

2.2 干預(yù)前后研究組與對照組生活質(zhì)量情況比較 干預(yù)前兩組患者生活質(zhì)量得分比較差異不明顯（P>0.05）。干預(yù)后，研究組生活質(zhì)量得分明顯高于對照組（P<0.05）。干預(yù)后研究組生活質(zhì)量得分較治療前明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3討論

醫(yī)學(xué)心理學(xué)研究表明，在持續(xù)的應(yīng)激狀態(tài)下，人體免疫功能減退，促使了腫瘤的發(fā)生、發(fā)展。心理因素對癌癥的影響主要是通過心理-神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫軸來實現(xiàn)的。具體：消極情緒對大腦皮層的直接作用：前蘇聯(lián)學(xué)者在動物實驗中用電擊或其它創(chuàng)傷性刺激引起實驗動物中樞神經(jīng)系統(tǒng)的過度緊張，可促使"自發(fā)性"腫瘤的產(chǎn)生：不良心理因素可引起內(nèi)分泌功能的失常，導(dǎo)致激素間和激素與受體間的相互作用失調(diào)，從而促使腫瘤細胞的快速生長；不良情緒通過下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能紊亂來影響免疫系統(tǒng)，從而影響癌癥的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸[6]。反之亦然，由于惡性腫瘤的難治性及腫瘤本身及其治療帶來的各種不適癥狀，面對死亡的恐懼和軀體的痛苦， 90%的腫瘤患者可能并發(fā)各種各樣的心理問題，甚至 1/3的患者被"嚇死"。這種心理影響貫穿于惡性腫瘤發(fā)生、 發(fā)展的各個階段。同時，這種生理-心理反應(yīng)不但會加重患者的某些癥狀，如疼痛、疲勞等，而且會導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良行為，極大地影響了患者的生活質(zhì)量[6]?？梢?，惡性腫瘤與不良心理兩者相互影響、相互促進、互為因果，形成惡性循環(huán)：腫瘤的診斷消息-情緒反激（焦慮、 悲憤、 憂郁） -機體免疫功能低下-病情加重-情緒更消極[7]。因此，治療腫瘤患者的精神癥狀，改善腫瘤患者的心理狀況，可提高免疫功能，進一步延長患者的生存期[8，9]。這也是新時期對腫瘤綜合治療的新的詮釋。據(jù)報道，癌癥患者抑郁癥的發(fā)病率為正常人群的24倍，高達20%-50% 。 而且，腫瘤的死亡率和抑郁情緒有著密切的聯(lián)系，高抑郁分數(shù)者死于腫瘤的人是其他人的2倍，說明抑郁情緒可導(dǎo)致或加速腫瘤的發(fā)展[7]。對姑息治療的定義為“對那些對治愈性治療無反應(yīng)的病人的積極整體照顧，包括疼痛及其他癥狀的控制，并重視和解決病人心理、社會和精神方面的問題，其目的是使病人及家屬獲得最好的生活質(zhì)量，在疾病的早期姑息治療的很多內(nèi)容可以與抗癌治療同時進行”[10]本研究說明綜合干預(yù)措施對改善抑郁焦慮有明顯的優(yōu)勢及成效。目前研究已證實運動對減輕晚期腫瘤患者的抑郁焦慮有明顯療效，但對于晚期腫瘤患者應(yīng)注意活動的方式及度的把握，避免病理性骨折等危險事件的發(fā)生。對存有嚴重心理障礙的患者及時給予藥物調(diào)理，我們使用心理疏導(dǎo)配合“氟哌噻噸美利曲辛（黛力新）”、“多塞平”[11]糾等藥物治療患者的焦慮、抑郁癥狀，收到良好效果。經(jīng)過長期抗腫瘤治療及腫瘤的高消耗，患者多有營養(yǎng)不良、惡病質(zhì)等癥狀，目前研究已證實科學(xué)的飲食指導(dǎo)能夠促進機體的新陳代謝、增強機體抵抗力，從而有效地緩解疲勞，對減輕抑郁焦慮有一定作用。合理地使用“皮質(zhì)類固醇激素”[12]及“醋酸甲地孕酮”[13]引已被證實能夠降低提高能量代謝水平，增加患者食欲。

總之， 腫瘤晚期患者焦慮、抑郁水平高，影響到生活質(zhì)量各方面。對軀體和功能方面的影響給予積極對癥治療，對心理、社會方面的影響，給予心理干預(yù)[14]，幫助患者尋求廣泛的社會支持，癥狀較重者及時給予藥物治療，可全面改善腫瘤晚期患者的抑郁焦慮，提高生活質(zhì)量。

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