祛濕法治療冠心病心絞痛驗案舉隅

吳華芹 商秀洋 胡元會

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053

關(guān)鍵詞：祛濕法；中醫(yī)療法；冠心??；心絞痛；醫(yī)案

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.07.035

中圖分類號：R259.414.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2015）07-0116-02

冠心病心絞痛屬中醫(yī)“胸痹”范疇，其病因病機(jī)復(fù)雜，治法繁多。在其復(fù)雜病機(jī)和治法領(lǐng)域，瘀血論及活血化瘀療法一直占有主導(dǎo)地位。然近年來，隨著對冠心病危險因素的早期識別，大規(guī)模中醫(yī)證候流行病學(xué)調(diào)查和名家經(jīng)驗的總結(jié)，單純瘀血論和活血化瘀法已遠(yuǎn)不能解釋臨床諸多表現(xiàn)，迫切需要理論的更新。因此，痰瘀論的提出極大彌補(bǔ)了瘀血論的不足，痰瘀同治目前在醫(yī)學(xué)界得到了廣泛認(rèn)可[1]?；谂R床經(jīng)驗和流行病學(xué)調(diào)查，我們認(rèn)為痰濕和瘀血作為病理產(chǎn)物，其產(chǎn)生與濕邪關(guān)系最為密切，因濕生痰，因痰致瘀，是冠心病常見的病理過程，冠心病從濕論治，在痰瘀形成之前，對濕邪進(jìn)行干預(yù)，能起到既病防變的良好效果。筆者現(xiàn)就祛濕法治療胸痹病案與同道分享。

1 行氣除濕法

案例1：患者，女，56歲，退休職員，2008年4月15日初診。1年前，患者勞累過度后發(fā)作胸痛，于當(dāng)?shù)夭楣跔顒用}CT血管造影術(shù)示“前降支中段狹窄約50%～60%”，診斷為冠心病，經(jīng)藥物保守治療而好轉(zhuǎn)。此后每于快步行走或情緒激動后出現(xiàn)胸痛，休息或含服速效救心丸可緩解。7 d前因生氣后出現(xiàn)胸痛，發(fā)作時伴有恐懼感，精神焦慮?？淘\：胸痛，胸悶氣短，善太息，心悸，口干，心煩，精神不振，白天思睡，乏力，雙下肢尤甚，舌淡黯，苔白滑，脈濡緩。中醫(yī)診斷：胸痹（證屬氣滯濕阻、心脈不通）。治法：行氣除濕。方用加味逍遙散合二陳湯加減：柴胡12 g，赤芍15 g，當(dāng)歸12 g，牡丹皮12 g，瓜蔞30 g，竹茹15 g，法半夏9 g，陳皮12 g，丹參15 g，桔梗15 g，川芎12 g。每日1劑，水煎，分2次服。服藥7劑后，患者胸痛、胸悶明顯減輕，仍口干、夜間失眠，上方減柴胡，加郁金12 g、炒酸棗仁30 g。繼服7劑后，胸悶、胸痛消失，口干心煩、失眠均減輕。守方繼服14劑，胸痛未再發(fā)作，病情穩(wěn)定。

通訊作者：胡元會，E-mail：huiyuhui55@sohu.com

2 清熱利濕法

案例2：患者，男，46歲，干部，2008年8月14日初診。3個月前，因飲酒后突發(fā)胸悶、憋氣、心悸不寧，伴心前區(qū)疼痛、汗出，服消心痛可緩解，在外院行冠脈造影，診斷為“冠心病”。經(jīng)口服藥物保守治療，胸痛時有發(fā)作。既往有高血壓、高血脂病史，平日嗜好煙酒?？淘\：陣發(fā)心前區(qū)疼痛，胸悶憋氣，口黏口苦，肢體沉重，頭昏沉，夜寐多夢，納呆，大便黏滯不爽，小便混濁，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：胸痹（證屬濕熱閉阻、心脈不通）。治法：清熱利濕。方用甘露消毒丹化裁：豆蔻、滑石（包）各15 g，茵陳、石菖蒲各15 g，藿香、連翹、薄荷各15 g，浙貝母15 g，竹茹15 g，法半夏9 g，黃芩6 g，通草6 g。每日1劑，水煎，分2次服。服7劑后，患者胸悶胸痛明顯減輕。守方繼服7劑后，諸癥消失，偶有胸悶，上方加陳皮12 g、枳殼15 g以增強(qiáng)理氣之力。繼服14劑后，患者心前區(qū)疼痛未發(fā)，病情好轉(zhuǎn)。

3 溫陽化濕法

案例3：患者，男，75歲，退休工人，2009年11月30日初診。主訴：反復(fù)胸痛20余年，加重3 d。2007年曾于某院行前降支、回旋支各植入支架1枚，術(shù)后胸悶胸痛時有發(fā)作。3 d前因天氣寒冷、胸悶胸痛加重來診。刻下：胸痛及背，遇寒尤甚，得熱則緩，胸部痞悶，納呆，口干不欲飲，面色?白，周身困重，腰背酸楚沉重，大便溏泄、每日2～3次，小便清長，舌淡胖、有齒痕，苔白滑膩，脈沉遲、尺弱。中醫(yī)診斷：胸痹（證屬寒濕阻滯、心陽不振）。治法：散寒化濕、宣痹通陽。方用薏苡附子散加減：制附片（先煎）9 g，薏苡仁30 g，細(xì)辛3 g，淫羊藿20 g，桂枝6 g，厚樸12 g，干姜6 g，草豆蔻12 g，蒼術(shù)12 g，陳皮12 g，麩炒白術(shù)15 g，茯苓20 g，澤瀉15 g，木香6 g，陳皮12 g。每日1劑，水煎，分2次服。服藥7劑后，胸悶胸痛明顯減輕。上方加雞血藤30 g、川芎15 g以增加活血通絡(luò)之功。繼服7劑后，諸癥消失，守方繼服14劑，以鞏固療效。

4 燥濕運(yùn)脾法

案例4：患者，女，45歲，售貨員，2010年3月21初診。胸悶胸痛反復(fù)1年。既往有冠心病史、植物神經(jīng)功能紊亂5年。診見：時有胸痛，胃脘痞悶不適，食后脹滿，口淡無味，呃逆時作，大便滯而不爽，小便調(diào)，平日困倦易疲勞，舌淡，苔白厚膩，脈濡滑。中醫(yī)診斷：胸痹（證屬濕濁困脾）。治以燥濕運(yùn)脾。方用二陳平胃散加減：姜半夏9 g，陳皮12 g，厚樸15 g，蒼術(shù)30 g，佩蘭15 g，藿香15 g，砂仁6 g，茯苓20 g，澤瀉20 g，紫蘇梗15 g，草果15 g，枇杷葉12 g。每日1劑，水煎，分2次服。服7劑后，患者胸悶胸痛、呃逆明顯減輕，仍口黏口苦。守方去紫蘇梗，加黃芩12 g、黃連6 g。繼服14劑后，諸癥消失，上方減草果，繼服14劑鞏固療效。隨訪3個月病情穩(wěn)定。

5 活血利濕法

案例5：患者，女，65歲，退休干部，2010年9月8日初診。主訴：胸骨后疼痛2年，加重1個月。2年前，患者勞累過度出現(xiàn)胸骨后疼痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做心電圖檢查，診斷為“冠心病”，此后每于勞累后發(fā)作胸痛。診見：胸部刺痛，胸悶如堵，心悸氣短，頭昏蒙，肢體沉重，脘悶納呆，大便黏滯不爽，舌紫黯、邊有瘀斑，苔薄白，脈弦滑。中醫(yī)診斷：胸痹（證屬濕瘀互結(jié)）。治法：活血利濕。方用三仁湯合血府逐瘀湯加減：黃連6 g，法半夏9 g，豆蔻15 g，炒苦杏仁9 g，黃芩12 g，厚樸15 g，通草6 g，桃仁12 g，當(dāng)歸15 g，川芎12 g，赤芍15 g，紅花12 g。每日1劑，水煎，分2次服。服藥7劑后，諸癥大減，但覺頭目不清，守方加蔓荊子12 g，繼服7劑后，諸癥明顯減輕，大便黏滯不爽，上方加敗醬草15 g、枳實(shí)15 g、大黃（后下）3 g。繼服7劑后，諸癥消失，守方繼服14劑鞏固療效。隨訪3個月病情穩(wěn)定。

6 育陰逐濕法

案例6：患者，男，76歲，退休干部，2010年11月20日初診。患者20年前出現(xiàn)胸悶胸痛，2006年于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行冠脈造影加支架植入術(shù)，于前降支、回旋支、右冠各植入支架1枚，術(shù)后病情平穩(wěn)，平時規(guī)律服藥。半月前因天氣寒冷，胸悶胸痛加重。既往有高血壓、糖尿病病史。診見：時有心前區(qū)隱痛，伴心悸、頭暈，氣短、神疲乏力，口干不欲飲，五心煩熱，肢體困重，口苦而膩，寐差，盜汗，小便淋澀灼痛，舌紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：胸痹（證屬心陰虧虛、濕熱內(nèi)停）。治法：育陰逐濕。方用豬苓湯合竹葉石膏湯加減：豬苓15 g，茯苓20 g，澤瀉15 g，滑石（包）20 g，炙甘草6 g，生地黃20 g，玉竹15 g，白茅根15 g，蘆根15 g，白扁豆15 g，炒苦杏仁9 g，薏苡仁15 g，藿香12 g，佩蘭12 g。每日1劑，水煎，分2次服。服藥7劑后，諸癥減輕，但仍覺心中煩熱，守方加黃連6 g、麥冬12 g，繼服7劑后，諸癥基本消失，上方繼服14劑以鞏固療效。

7 健脾利濕胸法

案例7：患者，男，60歲，退休干部，2012年6月15日初診?；颊?年前出現(xiàn)胸悶胸痛，2011年于外院行冠脈造影示“冠心病，三支病變”，行冠脈搭橋術(shù)后，病情平穩(wěn)，規(guī)律服藥。半月前因過于勞累，胸悶加重。既往有高血壓、糖尿病病史。診見：胸脘發(fā)悶，氣短乏力，頭暈，納呆，食不知味，眠差，精神不振，面色無華，大便排出無力，小便正常，舌體胖大、有齒痕，苔白膩，脈濡滑。中醫(yī)診斷：胸痹（證屬脾胃氣虛、中焦痰濕阻滯）。治法：益氣健脾、化痰祛濕。方用六君子湯合瓜蔞薤白半夏湯：黨參15 g，麩炒白術(shù)15 g，茯苓30 g，陳皮12 g，法半夏9 g，全瓜蔞20 g，薤白15 g，桂枝12 g，炙甘草6 g，柴胡12 g，丹參20 g，當(dāng)歸12 g。每日1劑，水煎，分2次服。服7劑后，胸悶氣短乏力減輕，但覺眠差，守方加煅龍骨（先煎）、煅牡蠣（先煎）各30 g，炒酸棗仁30 g。繼服7劑后，諸癥基本消失，上方繼服14劑以鞏固療效。

8 小結(jié)

上述驗案表明，辨證運(yùn)用祛濕法治療胸痹心痛可獲得滿意臨床效果。但應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①重視給邪出路，因勢利導(dǎo)。濕邪在上焦者宜加宣肺發(fā)汗之品，如炒苦杏仁、藿香、羌活等；濕邪在中焦者加化濕或燥濕之品，如豆蔻、蒼術(shù)、厚樸、法半夏、瓜蔞、薤白等；濕在下焦者加茯苓、澤瀉、滑石、蘆根等利水滲濕之品。②顧護(hù)肺、脾、腎三臟，尤重脾胃。濕邪困脾者加運(yùn)脾、醒脾之品，如佩蘭、藿香、草果、砂仁等，振奮脾胃運(yùn)化功能；脾虛生濕者加健脾之品，如黨參、白術(shù)、茯苓、薏苡仁、白扁豆等，增強(qiáng)脾胃運(yùn)化功能。③重視氣機(jī)調(diào)暢。濕為陰邪，易阻氣機(jī)，祛濕同時應(yīng)適當(dāng)加理氣藥，如陳皮、佛手、砂仁等。④祛濕藥多選用平和之品，不可過于苦寒、溫燥、分利，以免傷及陰陽之氣。

參考文獻(xiàn)：

[1] 沈紹功.胸痹心痛診治新識[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2001，8（5）：11-12.

（收稿日期：2014-05-01）

（修回日期：2014-06-20；編輯：梅智勝）