溫振英診治兒童常見過敏性疾病經(jīng)驗

王霞

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗；溫振英；兒童過敏性疾病

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.07.029

中圖分類號：R272.95 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2015）07-0102-03

近30年來，隨著感染性疾病的控制和工業(yè)化社會的發(fā)展，過敏性疾病的患病率在全球范圍內(nèi)迅速攀升，并已成為兒童最常見的疾病[1]。國家級名老中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合兒科專家溫振英教授幾十年來一直致力于兒童過敏性疾病的臨床研究，擁有豐富的診療經(jīng)驗和卓越的臨床療效。現(xiàn)將溫老對兒科常見過敏性疾病的認(rèn)識及治療用藥特點介紹如下，以供參考。

1 兒童常見過敏性疾病臨床特點

溫老認(rèn)為，呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和皮膚黏膜過敏癥狀是兒童過敏性疾病最常見的臨床表現(xiàn)，其中呼吸系統(tǒng)常見的過敏性疾病主要為過敏性鼻炎、過敏性鼻竇炎、支氣管哮喘，消化系統(tǒng)主要表現(xiàn)為胃腸道食物過敏（如食物過敏性胃腸?。?，皮膚黏膜常見為濕疹、蕁麻疹、藥疹和過敏性結(jié)膜炎。對上述臨床常見的兒童過敏性疾病，應(yīng)把握以下鑒別要點。

1.1 過敏性鼻炎

過敏性鼻炎是兒童最常見的過敏性疾病，臨床表現(xiàn)為突遇冷、熱、潮濕、霧霾空氣或聞到異味、粉塵、化學(xué)氣味，出現(xiàn)噴嚏、流清水樣鼻涕、鼻塞，甚則鼻咽作癢、嗆咳。而感冒癥狀盡管也表現(xiàn)為噴嚏、鼻塞、流水樣鼻涕、咳嗽、咽干、咽癢等，但溫老認(rèn)為既受病毒感染而發(fā)病，則多伴有發(fā)熱，若無合并癥，其癥狀

基金項目：北京中醫(yī)藥“薪火傳承3+3工程”（2007-SZ-C-17）

會在幾日內(nèi)自行緩解消退。而過敏性鼻炎一般不伴發(fā)熱，在長期接觸過敏原（如塵螨）的情況下，過敏性鼻炎還具有常年發(fā)病的特點，因花粉引發(fā)的過敏性鼻炎則有季節(jié)性發(fā)作的特點。

1.2 過敏性鼻竇炎

過敏性鼻竇炎是鼻竇的變態(tài)反應(yīng)性炎癥，常與過敏性鼻炎伴同發(fā)生。臨床主要癥狀是鼻漏和鼻塞，鼻漏一般量多，呈漿液性或漿液黏液性；鼻竇腔分泌物還可通過鼻后孔向咽部倒流，刺激咽后部咳嗽反射感受器而引發(fā)咳嗽，其特點是咳嗽以清晨或體位改變時為甚，常伴有鼻塞、流涕、咽部異物感、反復(fù)清咽及咽后壁黏液附著感[2]，胸部X光片檢查無明顯異常，臨床上結(jié)合耳鼻喉科相關(guān)檢查，可與支氣管炎及咽炎相鑒別。

1.3 支氣管哮喘

溫老認(rèn)為，兒童支氣管哮喘常易被誤診的原因在于：①癥狀常常僅表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的咳嗽，無典型哮喘癥狀；②繼發(fā)于呼吸道病毒感染之后，因?qū)Σ《径舅剡^敏而引發(fā)的哮喘，常易被誤診為喘息性支氣管炎。對此，溫老提出，過敏性支氣管哮喘發(fā)作具有晝輕夜重或夜發(fā)日休的特點，即當(dāng)患兒有持續(xù)咳嗽發(fā)作，特別夜間發(fā)作，且反復(fù)多次時，應(yīng)考慮過敏性支氣管哮喘的可能。

1.4 過敏性結(jié)膜炎

過敏性結(jié)膜炎常同時伴過敏性鼻炎，故有“間歇

最能郁遏陽氣，為頭痛致病常見原因。本案頭痛連及前額和眉棱骨，伴項背拘急，均為太陽、陽明經(jīng)絡(luò)循行部位?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“膀胱足太陽之脈，起于目內(nèi)眥，上額交巔……是動則病沖頭痛，目似脫，項如拔……是主筋所生病者……頭囟項痛?！憋L(fēng)寒侵襲太陽，表氣郁閉，則畏寒、不易出汗；寒客經(jīng)脈，脈絡(luò)拘攣，氣血運行不暢，則頭痛、項背拘急；頭暈、口干、心煩為陽明之熱循經(jīng)上熏所致。故辨證為太陽陽明合病，選葛根湯發(fā)汗解肌、通絡(luò)止痛。方中葛根既可協(xié)助麻、桂發(fā)散外寒，又可清陽明經(jīng)熱，加白芷、細(xì)辛，取其辛散之性，散寒止痛。患者服藥后太陽得開，故汗出痛止。

2 小結(jié)

葛根湯雖為太陽傷寒之方，臨床應(yīng)用卻不可囿于太陽病藩籬而將本方視為解表之方劑。筆者認(rèn)為，臨證時需要抓住兩點，第一是經(jīng)絡(luò)循行所過之處的病變，第二是風(fēng)寒外束太陽、邪熱內(nèi)迫陽明的病機。這樣可以極大地擴展葛根湯的使用范圍。

（收稿日期：2014-06-26；編輯：梅智勝）

性”和“持續(xù)性”之分，表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)眼瞼紅腫、眼結(jié)膜彌漫性充血，眼部流淚、發(fā)癢、羞明，一日內(nèi)時輕時重。臨床上部分患兒可同時合并瞼板腺囊腫或麥粒腫。

1.5 變態(tài)反應(yīng)性皮膚病

臨床常見蕁麻疹、藥疹、接觸性皮炎、濕疹、特應(yīng)性皮炎等。藥疹可有多種表現(xiàn)，如皮膚固定性紅斑、猩紅熱樣紅斑、麻疹樣紅斑、多形紅斑、大皰性表皮結(jié)節(jié)紅斑等，診治時應(yīng)詳問患兒有無藥物過敏史及個人或家族過敏史，全面分析，仔細(xì)鑒別，切不可草率將藥疹所致猩紅熱樣紅斑或麻疹樣紅斑診斷為猩紅熱或麻疹。

1.6 食物過敏性胃腸病

溫老指出，食物致敏引發(fā)的消化道癥狀特點是：患兒可在接觸有關(guān)食物后數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘內(nèi)出現(xiàn)便溏、腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，可有里急后重感，也可便出少量黏液及鮮血，因此，常常被誤診為胃炎、胃潰瘍、腸炎或痢疾。鑒別要點是食物致敏引起的消化道反應(yīng)有發(fā)病突然、消失迅速、呈陣發(fā)性發(fā)作特點，多兼有局部或周身瘙癢的癥狀，不伴有全身中毒癥狀，而且只要不進食同類過敏性食物，癥狀可不治自愈。此外，少數(shù)患兒表現(xiàn)為便秘，其特點是：患兒多有呼吸道或皮膚過敏史，大便不干，或初干后溏。

2 病因病機

溫老認(rèn)為，過敏性疾病與患者自身的過敏體質(zhì)有密切的關(guān)系，而過敏體質(zhì)的形成既與先天遺傳（腎）有關(guān)，又受后天飲食（脾主運化）和環(huán)境氣候（肺主防御）的影響。結(jié)合臨床長期觀察，溫老認(rèn)為過敏體質(zhì)中醫(yī)辨證屬陰虛型體質(zhì)。盡管過敏性疾病涉及面廣，臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化，但究其病因，總以陰虛為本，風(fēng)動為標(biāo)。陰液虧虛，水不涵木，則致肝風(fēng)內(nèi)動，風(fēng)邪內(nèi)伏；一旦感受外風(fēng)（如外邪及吸入、食入、皮膚接觸的各種過敏原），則內(nèi)外風(fēng)相合而發(fā)病。肺主氣，司呼吸，開竅于鼻，陰虛肺燥，風(fēng)邪內(nèi)伏，復(fù)感外風(fēng)（各種體外致敏原），引動內(nèi)風(fēng)，內(nèi)外風(fēng)相合客于鼻竅，則致過敏性鼻炎、過敏性鼻竇炎；肺氣壅塞，氣機升降不利，則引發(fā)支氣管哮喘；肺外合皮毛，陰虛肺燥，風(fēng)邪內(nèi)伏，觸遇外風(fēng)，發(fā)于肌膚則致蕁麻疹、濕疹、藥疹、特應(yīng)性皮炎等；發(fā)于胃腸黏膜，則致脾胃失和，運化不利而引發(fā)胃腸道過敏癥狀；發(fā)于眼結(jié)膜則致過敏性結(jié)膜炎。

3 治則治法

溫老認(rèn)為，過敏性疾病雖然臨床表現(xiàn)各異，但總以陰虛風(fēng)動為本，正如清代醫(yī)家鄒潤安《本經(jīng)疏證》謂：“如六淫七情一有以傷其陰，則陽孤無以行其化，淫而為風(fēng)。”據(jù)此，溫老自擬養(yǎng)陰益氣抗敏煎作為治療各類過敏性疾病的基礎(chǔ)方：黃芪30 g，黃精20 g，蒺藜l0 g，烏梅10 g，訶子10 g，防風(fēng)10 g，五味子10 g，石菖蒲10 g，百合15 g。全方體現(xiàn)出溫老治療過敏性疾病的以下兩大思路。

3.1 祛風(fēng)養(yǎng)陰抗過敏

溫老指出，從風(fēng)的特性看，風(fēng)為百病之長，寒、熱、濕諸邪多依附于風(fēng)而侵犯人體，風(fēng)性善行而數(shù)變，過敏性疾病從內(nèi)外風(fēng)相合而發(fā)病，到臨床表現(xiàn)出時發(fā)時止、變化迅速的癥候特點無不與風(fēng)有關(guān)。因此，無論何種過敏性疾病，均應(yīng)以祛風(fēng)、養(yǎng)陰、抗過敏為治療總綱。《本經(jīng)疏證》亦提出“陰之竭者濡之”，“必得雨而風(fēng)乃息”。方中防風(fēng)、蒺藜可散體內(nèi)外之風(fēng)；烏梅、五味子、訶子、百合有養(yǎng)陰潤肺之功?，F(xiàn)代藥理研究顯示，防風(fēng)、蒺藜可顯著對抗過敏介質(zhì)組胺引起的過敏反應(yīng)[3]，炙訶子對乙酰膽堿誘發(fā)的氣管平滑肌收縮有明顯抑制作用[4]，烏梅對豚鼠的蛋白質(zhì)過敏性及組織胺休克具有對抗作用[5]。溫老認(rèn)為，五竅分屬五臟，過敏原正是通過人體孔竅，分別從呼吸道、胃腸道、皮膚黏膜進入體內(nèi)而致病?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載石菖蒲能“補五臟，開九竅”，方中應(yīng)用石菖蒲，正好取其芳香開竅、固護五臟之功?，F(xiàn)代藥理研究顯示，石菖蒲揮發(fā)油的主要成分α-細(xì)辛醚能對抗組胺、乙酰膽堿，緩解支氣管痙攣，起到平喘作用，對咳嗽中樞也有較強的抑制作用；還可促使分泌物增加，使?jié)馓底兿?，降低痰液黏滯，易于咳出；此外還有類似氨茶堿松弛支氣管平滑肌的作用[6]。

3.2 扶正益氣調(diào)免疫

過敏性體質(zhì)以陰虛為本，但陰虛日久，反復(fù)發(fā)病，必致氣陰兩虛。有學(xué)者指出，過敏性疾病的發(fā)生是機體受稟賦遺傳和外界因子共同作用的結(jié)果，臨床表現(xiàn)為生理功能低下、內(nèi)環(huán)境紊亂和調(diào)適性調(diào)節(jié)能力失衡的狀態(tài)[7]。溫老認(rèn)為，黃芪能補全身五臟之氣，與防風(fēng)相配，取“玉屏風(fēng)散”之意，既能疏散外邪，又可固護衛(wèi)氣，提高人體免疫功能。此外，黃芪還可提毒排膿、化腐生肌，具有修復(fù)受損組織的功效；黃精補中益氣、健脾潤肺、養(yǎng)陰益精，與黃芪相配，氣陰雙補，共同調(diào)節(jié)人體免疫功能。

在上方的基礎(chǔ)上：①治療過敏性鼻炎、過敏性鼻竇炎，如見流涕多、鼻塞重，可酌加白芷、益智仁通竅消腫，根據(jù)多年經(jīng)驗，溫老認(rèn)為益智仁治療過敏性鼻炎、過敏性鼻竇炎具有減少分泌的作用。②治療支氣管哮喘急性發(fā)作，可酌加細(xì)辛、白果、紫蘇梗、紫菀、沙參以平喘止咳、養(yǎng)陰潤肺。③治療食物過敏性胃腸病癥見便溏、腹瀉，可加黨參、陳皮；若陰虛便秘，則只宜調(diào)理飲食，囑患兒適當(dāng)多食富含粗纖維食物，不宜用消導(dǎo)攻下類之品，以免加重陰虛。④治療過敏性皮膚病和過敏性結(jié)膜炎，可酌加醋柴胡、白鮮皮、地膚子、牡丹皮，以散風(fēng)止癢、清熱涼血。

4 典型病例

4.1 過敏性鼻竇炎合并濕疹

案例1：患兒，男，9歲，2013年10月7日初診。鼻塞、全身起皮疹2月余。今年入秋以來無明顯誘因晨起及夜臥時鼻塞嚴(yán)重，嗅覺減退，晨起噴嚏不斷、流大量清涕，四肢及頸后皮膚起皮疹，瘙癢明顯，平日偶咳，納少，大便干燥。查體：四肢皮膚散發(fā)淡紅色丘疹，大小如粟米，上有血痂抓痕，頸后部丘疹融合成片，基底淡紅，表皮干燥增厚起屑。面色?白，氣池黯，口唇嫩紅，舌淡紅嫰，苔白，脈細(xì)。辨證：陰虛肺燥，邪客鼻竅，血分郁熱，發(fā)于肌膚。治法：養(yǎng)陰祛風(fēng)、涼血通竅。方以養(yǎng)陰益氣抗敏煎加減：防風(fēng)10 g，醋柴胡10 g，蒺藜6 g，石菖蒲6 g，烏梅10 g，五味子10 g，訶子6 g，益智仁10 g，牡丹皮10 g，白鮮皮10 g，黃精15 g，百合15 g。每日1劑，水煎服。服7劑后鼻塞好轉(zhuǎn)，頸后及四肢皮疹明顯消退，未再新發(fā)，但仍晨起噴嚏，流涕較多。守方加減繼服14劑后，晨起噴嚏、流涕已止，鼻塞明顯好轉(zhuǎn)，嗅覺恢復(fù)，食欲好轉(zhuǎn)，大便通暢不干燥，四肢及頸部皮疹全部消退，表皮光滑，面色轉(zhuǎn)榮。

4.2 支氣管哮喘

案例2：患兒，女，5歲，2014年7月8日初診。近2年來反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、喘促。平素易感冒，感冒及活動后咳嗽加重，外院診斷為“支氣管哮喘”，曾予“輔舒酮”“順爾寧”治療，仍間斷咳嗽，白天夜間均咳，近1個月咳喘先后發(fā)作4次，伴納差食少，時有流涕，大便正常。既往有過敏性鼻炎病史。面色?白，氣池黯，舌淡紅嫩，苔白厚，脈細(xì)。辨證：陰虛肺燥，風(fēng)邪內(nèi)伏，邪客肺竅，肺氣不利。治法：養(yǎng)陰益氣、祛風(fēng)止喘。方以養(yǎng)陰益氣抗敏煎加減：防風(fēng)10 g，醋柴胡10 g，蒺藜9 g，石菖蒲6 g，烏梅10 g，五味子10 g，訶子6 g，白果6 g，紫菀10 g，紫蘇梗10 g，黃精15 g，百合15 g，黃芪15 g，陳皮10 g。每日1劑，水煎服。服藥2周后，咳輕喘止，夜間未再咳嗽。守方加減繼續(xù)治療1個月，咳喘未再發(fā)作，食納轉(zhuǎn)佳，面色轉(zhuǎn)榮。

4.3 過敏性胃腸炎引起腹瀉

案例3：患兒，男，2歲，2012年1月10日初診。患兒1周前食美國紅提后出現(xiàn)嘔吐、腹瀉，無發(fā)熱，外院查大便常規(guī)無異常，予以“媽咪愛”“思密達”等藥口服，嘔吐止，但近1周大便仍每日5～6次，納差食少。既往有濕疹病史?，F(xiàn)面色萎黃，口唇淡紅嫰，舌淡嫩，苔少薄白，脈細(xì)。辨證：陰虛體質(zhì)，感受風(fēng)邪，脾胃不和，發(fā)為腹瀉。治以養(yǎng)陰祛風(fēng)、健脾和胃。方以養(yǎng)陰益氣抗敏煎加減：防風(fēng)10 g，石菖蒲6 g，烏梅10 g，五味子10 g，訶子6 g，黃精12 g，麩炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，炒白扁豆10 g，麩炒薏苡仁10 g，炒麥芽10 g，陳皮10 g。每日1劑，水煎，少量頻服。服5劑后，患兒腹痛、腹瀉止，大便已成形、日1～2次，食納轉(zhuǎn)佳。

5 小結(jié)

溫老認(rèn)為，盡管過敏性疾病臨床癥狀復(fù)雜，常同時涉及多個臟腑，但小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，如一味地按臟腑歸經(jīng)選藥治療，勢必導(dǎo)致藥味過多，患兒脾胃難以承受。故藥少力專、一專多能、顧護脾胃一直是溫老的用藥原則。在此基礎(chǔ)上選擇既符合中醫(yī)辨證治療規(guī)律，又被現(xiàn)代藥理學(xué)證實具有對抗多種病原微生物、抗過敏、增強免疫的中藥，是溫老治療兒童過敏性疾病的用藥特點。

總之，過敏性疾病臨床表現(xiàn)各異，病情錯綜復(fù)雜，溫老認(rèn)為，萬變不離其宗，只要抓住陰虛為本、風(fēng)動為標(biāo)的病機，以養(yǎng)陰祛風(fēng)、益氣扶正為治療綱領(lǐng)，即可執(zhí)簡馭繁，以不變應(yīng)萬變。

參考文獻：

[1] 雨果·范·貝弗.小兒過敏性疾病[M].阮標(biāo)，張鐵松，譯.上海：上海世界圖書出版公司，2013：1.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組，《中華兒科雜志雜志》編輯委員會.兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（試行）[J].中華兒科雜志，2008，46（2）：104-107.

[3] 陳子珺，李慶生，淤澤溥，等.防風(fēng)與蒺藜抗過敏作用的實驗研究[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2003，24（4）：30-32.

[4] 龐錦江，鄭天珍，張小郁，等.生、炙訶子對支氣管平滑肌收縮活動的影響[J].中藥材，2001，24（2）：121-126.

[5] 沈紅梅.烏梅的化學(xué)藥理及臨床研究進展[J].中成藥，1993，15（7）：35-38.

[6] 王睿，費洪新，李曉明，等.石菖蒲的化學(xué)成分及藥理作用研究進展[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2013，31（7）：1609-1612.

[7] 李玲孺，張惠敏，王濟，等.王琦辨體-辨病-辨證治療過敏性疾病經(jīng)驗[J].中醫(yī)雜志，2012，53（20）：1720-1722.

（收稿日期：2014-09-16）

（修回日期：2015-03-10；編輯：梅智勝）